ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Уже обращалась к вам со своими вопросами,благодарю за полученные ответы.
Сейчас вопрос возник снова:
В сентябре найдена опухоль в молочной железе,возраст 36 лет.
Результаты ИГХ:
Инвазивная G2 карцинома молочной железы
ER 8 балов;
PR 5 балов;
HER2/neu-2 положительный (подтвержден SISH тестом)
Ki 67-30-35%
По УЗИ размер опухоли 20*12, по Кт размер 16*12
Было выполнено УЗи региональных лимфоузлов,один узел был подозрительный, ТАБ бралось дважды,оба раза все чисто.
Кт органов брюшной полости и малого таза с контрастом без патологий.
Таким образом,с учетом всех обследования стадия T1cN0M0
Изначально первым этапом планировалось оперативное лечение.
С учетом подтвержденного Her2 статуса тактика лечения поменялась,консилиумом принято решение о проведении неоадьювантной ХТ по след.схеме:
Доцетаксел+Карбопоатин+Трастузумаб+ Пертузумаб 6 курсов
Также одновременно назначен Гозерелин 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Остальная тактика лечения будет определена после операции.
В связи с этим,прошу ответить:
1)Насколько правильно выбрана тактика сначала ХТ,потом операции при моей стадии? (Консилиум объясняет тем,что своя железа маленькая и неоадьювант будет проводится с целью дальнейшей органосохраняющей операции);
2) насколько адекватна назначенная ХТ в моем случае?или может быть есть варианты обойтись только таргетными препаратами,без цитостатиков?
3)насколько тяжело исходя из опыта назначенная схема переносится пациентами?
4)насколько эффективно использование холодового шлема при ХТ?
4)с учетом стадии заболевания и Her позитивного статуса насколько благоприятен прогноз?
Заранее благодарю за ответы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае, как раз химиотерапия нужна для того, чтобы уменьшить опухоль. В принципе, при такой стадии, химиотерапию и таргетную терапию, можно проводить как до операции, так и после операции. Если есть цель уменьшения опухоли в размерах, то она проводится до операции. Опухоль агрессивная, возраст молодой, поэтому Вам назначено самое эффективное современное лечение, чтобы достичь полного патоморфоза. Я согласен с решением консилиума. Без химиотерапии не обойтись!
Переносится лечение непросто, но все еще зависит от индивидуальных особенностей организма. Есть пациенки, которые даже продолжают работать во время химиотерапии. Таргетная терапия переносится хорошо.
Холодовой шлем действительно может уменьшить риск выраженного выпадения волос при химиотерапии, но не гарантирует их полного сохранения. В крупных исследованиях при раннем РМЖ примерно у 50% пациенток с охлаждением кожи головы удавалось ограничить!!! потерю волос до 50% и менее. Волосы все равно выпадают!
С учетом стадии и фенотипа опухоли у Вас очень хорошие шансы на излечение. Her позитивный рак благодаря таргетной терапии очень хорошо лечится. Главное — полностью пройти назначенное лечение.
Удачи Вам!
ВОПРОС: Поставлен диагноз рак молочной железы. Возраст 39 лет. Перед операцией назначена тестовая гормонотерапия тамоксифеном на 3 недели. В анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей. Можно ли в этом случае принимать Тамоксифен? Стадия T2N1M0 (N1 подтвержден биопсией лимфоуза), G2. ИГХ: ER и PR по 8 баллов, ki67-35%, HER2 отрицательный. Врач сказал, что возможно химиотерапии не будет. Допустимо ли при моем виде РМЖ только гормонотерапии? И может ли после операционной гистологии рак кардинально измениться?
ОТВЕТ: Коротко: варикоз без тромбозов обычно не запрещает тамоксифен, но его приём непосредственно перед операцией требует согласования с хирургом. А в 39 лет при T2 и подтверждённом биопсией N1 отказ от химиотерапии нельзя обосновать только высокой гормоночувствительностью или хорошим ответом на три недели тамоксифена.
А теперь подробно по всем пунктам.
1. Можно ли принимать тамоксифен при варикозе?
Неосложнённый варикоз — не абсолютное противопоказание. Важно, были ли у вас тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии или тромбофлебит поверхностных вен.
Тамоксифен повышает риск венозных тромбозов приблизительно в 2–3 раза относительно исходного риска. Операция и снижение подвижности дополнительно увеличивают этот риск.
Поскольку операция планируется сразу после курса, заранее уточните у онколога и хирурга, до какого дня принимать препарат и какая профилактика тромбозов нужна.
УЗИ вен назначают по симптомам и анамнезу; нормальная коагулограмма не гарантирует отсутствия риска тромбоза. Самостоятельно принимать аспирин или антикоагулянты «для профилактики» не следует.
Новый односторонний отёк и боль в ноге требуют срочного осмотра, внезапная одышка или боль в груди — вызова скорой помощи.
2. Можно ли обойтись эндокринной терапией без химиотерапии?
Высокие ER и PR означают, что эндокринная терапия — обязательная важная часть вашего лечения, но не доказывают, что химиотерапия не нужна.
В вашей ситуации значение имеют:
• возраст 39 лет и, если цикл сохранён, пременопаузальный статус;
• размер опухоли T2;
• доказанный метастаз в регионарном лимфоузле;
• G2 и Ki-67 35%.
При сохранённой функции яичников и подтверждённом N1 химиотерапия обычно рекомендуется или как минимум должна серьёзно обсуждаться на консилиуме. В исследовании RxPONDER у женщин до менопаузы с HR-положительным/HER2-отрицательным РМЖ и 1–3 поражёнными узлами добавление химиотерапии улучшало результаты даже при невысоком геномном риске — Oncotype DX 0–25.
Часть пользы химиотерапии у молодых женщин может быть связана с подавлением функции яичников. Но считать подавление яичников вместе с эндокринной терапией доказанно равноценной заменой химиотерапии для всех таких пациенток нельзя.
3. Что показывает трёхнедельная «тестовая» терапия?
Она может использоваться для оценки биологического ответа — прежде всего изменения Ki-67. Однако:
Снижение Ki-67 показывает чувствительность опухоли к лечению, но само по себе не является достаточным основанием для отказа от химиотерапии у молодой женщины с N1.
Доказательства для такого выбора тактики ограничены, особенно до менопаузы.
4. Может ли послеоперационная гистология кардинально измениться?
После операции могут измениться сведения о:
• размере и количестве опухолевых очагов;
• числе поражённых лимфоузлов;
• степени злокачественности и сосудистой инвазии;
• Ki-67, реже — ER, PR и HER2.
После тамоксифена снижение Ki-67 может отражать лечебный эффект. Значительные расхождения в ER/PR или HER2 требуют сопоставления и иногда пересмотра препаратов в специализированной лаборатории.
Фраза «возможно, химиотерапии не будет» может быть предварительной. Но если решение об отказе будет основано преимущественно на снижении Ki-67 после тамоксифена, разумно получить второе мнение в профильном экспертном центре, специализирующемся на лечении РМЖ.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. 25.08 была проведена мастэктомия ПМЖ в кожсберег варианте, с удалением 3 лимфоузлов(в 2 из 3 МТС) Заключение: инвазивный дольковый рак мж G2. T2(m) N1aR0Pn1L1V0. ИГХ по биопсии ER и PR=PS5+IS3(100%) ,her2- 0 негативный, ki67-38% Была назначена гормонотерапия и лучевая, без химиотерапии .Лечение вызвало вопросы. Брала второе мнение, был пересмотр игх, повторный консилиум. Назначена операция по удалению лимфоузлов на 20 октября. Переживаю не упущены ли сроки химиотерапии, если она всё-таки показана.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Фенотип вашей опухоли люминальный В, 2 лимфоузла с метатстазами, поэтому химиотерапия показана! По срокам химиотерапии: В большинстве случаев врачи стремятся начать адъювантную (то есть профилактическую, после операции) химиотерапию в интервале 4–6 недель. Но на практике сроки иногда сдвигают по объективным причинам: * нужно время, чтобы послеоперационная рана полностью зажила; * требуются дополнительные обследования, чтобы точнее оценить риски (например, уточнить молекулярный подтип опухоли); * есть сопутствующие заболевания, которые сначала нужно стабилизировать; * возникли осложнения после операции и другие причины. В некоторых ситуациях врачи допускают отсрочку до 2–3 месяцев, если на то есть веские основания. Однако есть данные, что слишком большая задержка (например, более 12 недель) в ряде случаев может негативно влиять на показатели выживаемости и контроль над опухолью.
ВОПРОС: Добрый вечер! Виталий Александрович, почему при полной регрессии опухоли в результате неоадъювантной химиотерапии все равно делают мастэктомию? Спасибо, Анна.
ОТВЕТ: Анна, потому что полная регрессия оценивается инструментальным методом, а еще она должна быть исследована в микроскоп и должен быть оценен лечебный патоморфоз, это можно сделать только поле удаление опухоли в виде мастэктомии или другой какой то радикальной операции, тут уже надо смотреть. Резюмируя: по инструментальным методам может быть полная регрессия, а по патоморфологическому исследованию неполная.
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Были ли в Вашей хирургической практике случаи, когда злокачественная опухоль в результате неадьюватной химиотерапии превращалась в фиброз. Это я процитировала своего лечащего врача-химиотерепевта. Я в растерянности, не знаю как это трактовать.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Цель неоадъювантной химиотерапии это сделать женщину операбельно с целью уменьшения опухоли или убрать местно-распространённый процесс. Если Ваша опухоль очень чувствительна к химиотерапии, то очень часто на фоне химиотерапии возникает полный патоморфоз опухоли и она превращается в фиброз, Ваш доктор это наверное имел ввиду, но в любом случае вам показано хирургическое лечение!
ВОПРОС: Доктор, я все чаще встречаю информацию, что даже при раке молочной железы на ранней стадии лучше делать неадьювантную терапию, потому что, во-первых, можно точно увидеть есть ли патоморфоз опухоли, а, во-вторых, повышается выживаемость. Ваше мнение по этому поводу? С уваженим, Лина.
ОТВЕТ: Лина, постараюсь ответить просто. В последнее время действительно появляется все больше данных о эффективности неоадъювантной химиотерапии. Все больше онкологи склоняются в проведении химиотерапии до операции. Действительно потом лечебный патоморфоз можно оценить и эффективность спрогнозировать. Конечно это больше имеет отношение к редким формам рака молочной железы: трижды негативный рак и HER2neu. Правда все индивидуально! Надо рассматривать конкретный случай.