Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Вот вопрос о реконструкции с помощью экспандера. Я так понимаю он устанавливается под мышцу и я читала информацию что он под мышцей смещается и "гуляет" то есть при сокращении мышцы это как-то заметно. Хотя меня может быть это и не смутило бы.

ОТВЕТ: Экспандер устанавливают под мышцу, потом его раскачивают, формируется карман, потом экспандер меняют на имплант. После каждого этапа реконструкции в течение трех месяцев надо носить компрессионный бюстгальтер со съемной лентой, чтобы ничего не смещалось.

ВОПРОС: Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, какой вид операции вы рекомендуете? Три разных хирурга, предложили 3 разных варианта. 1. Полная мастэктомия , включая удаление соска (из-за микрокальцинатов), остаётся только мешок кожный. Потом через полгода-год реконструкция. 2. Полная мастэктомия и одновременно имплант. 3. Частичное удаление груди и одновременно берется кожный лоскут с другого места и пришивается. Плюс можно сразу имплант или закачать жир. Очень хотелось бы ваше мнение. Мы уже совсем запутались. Если можно подробно, какой за каким этапом идут. И если это полная мастэктомия, то лучше удалять все или всё-таки оставлять кожный мешок.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Возможны разные варианты, и я делаю все Вами перечисленное. Но чтобы выбрать оптимальный вариант для Вас, я должен оценить все на очной консультации, в том числе стадию, расположение опухоли и многое другое. И только  взвесив все за и против  — можно выбрать именно Ваш вариант.

ВОПРОС: Год назад  рак Педжета, сделали резекцию и провели лучевую, через год рецидив, 19 июня сделали операцию полностью удалили грудь, установили эспандер, сегодня сентябрь, до сих пор откачиваю лимфу. Подкачку экспандера не делает, так как температура и покраснение груди , при этом больничный лист уже закрыли. В эпикризе не написали дальнейшие лечение, подскажите, пожалуйста, разве не нужна химия или лучевая или приём препаратов? И как они могут закрывать больничные листы, если до сих пор откачка лимфы. Кто виноват?

ОТВЕТ: В данном случае при таком подтипе рака не показана химиотерапия, эндокринотерапия и лучевая терапия (она уже была ранее  и повторно не проводится). Экспандер это имплант, иными словами инородное тело, поэтому он может отторгнуться в связи с воспаление и другим причинам, и это нормально. По мировым данным воспаление и покраснение, серома возникают практически при каждом установленном импланте и это норма. К сожалению, никто в этом не виновен, а многое зависит от защитных свойств  кожи и индивидуальной особенности организма! С июня серома и покраснение это, конечно, долго. Поговорите с лечащим врачом обязательно, возможно его надо убрать. Повторяю, что в этом никто не виноват. Больничный лист не продлевается в стационаре в таких случаях, его можно открыть в поликлинике.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день ! У меня к Вам вопрос по поводу реконструкции молочной железы. Мне 47 лет. Декабрь 22 г мастэктомия по Маддену. pT2mN3M0. 4AC+12P, лучевая терапия, сейчас летрозол 2,5 мг и гозерелин. Июнь 24 г липофилинг. Ноябрь 24г установка Экспандера Ментор 550мл. Можно ли одновременно поставить импланты в удаленную и здоровую железу? Или как лучше по Вашему опыту, заменить экспандер на имплант, дать " усадку" , а потом через некоторое время поставить имплант в другую железу? И размер импланта подбирается одинаковый при постановке в обе железы или с учётом отсутствия собственной ПЖК в удаленную ставится больше, а в другую меньше размер?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае имеют место быть оба варианта! Первый вариант только в рамках хозрасчета, если одновременно поставить импланты в удаленную и здоровую железу. Второй вариант, где замена экспандер  на имплант по ОМС, а вторая грудь платно, то есть это будет две операции, потому что одна в рамках ОМС, а вторая платно. В один наркоз нельзя делать одну операцию по ОМС, а вторую платно. К сожалению. 
 
То есть могут быть оба варианта. Действительно во втором варианте имплант может осесть и только потом установить имплантат в здоровую грудь!Импланты подбираются разные, оно не могут быть одинаковыми, та как если взять одинаковые, то здоровая грудь будет больше той, в которой экспандер! По моему опыту все зависит от состояния тканей, я делаю  по-разному.

ВОПРОС: Здравствуйте! Когда можно делать реконструкцию груди после лучевой терапии рака молочной железы? Боюсь, что реконструкция повлияет на лечение.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Любой хирургический этап проводится после лучевой терапии через 6 месяцев минимум. Сама  реконструкция никак не ухудшает результаты лечения рака молочной железы и не вызывает рецидивы и прогрессирование.

ВОПРОС:  РМЖ, стадия 2б, люминальный, была химиотерапия, в апреле этого года мастэктомия с установкой эспандера Ментор 450 мл, кожу и сосок сохранили. Затем лучевая в июне. Сейчас у меня есть планы учиться и времени нет совсем. Вопрос, могу ли с экспандером ходить 1,5 года, а потом поменять на имплант?

ОТВЕТ:  

ВОПРОС:  Добрый день уважаемый доктор,  прошла 8 курсов ПХТ, планируется операция. Отдаленных метастазов нет, делали КТ с контрастом. Доктор предлагает во время операции установить под мышцу экспандер, после чего будет раскачивать до определенного размера, в течении 2 месяцев, после чего будет лучевая. И одномоментно провести операцию на второй груди, так как есть мутация, также установка эспандера. У меня вопрос по поводу лучевой, она отодвигается на 2 месяца, правильно ли это? И правильно ли делать с эспандер в моем случае или провести. Мастэктомию? А потом заниматься реконструкцией? Конечно хочется сразу сделать если есть возможность, но возможно ли в моем случае? Опухоль возле соска. Мне главное правильно провести лучевую по времени и без возможных последствий (если могут возникнуть при установке эспандера).

ОТВЕТ: Здравствуйте! Лучевая терапия не отодвигается, она в норме проводится в течение 2-3 месяцев после операции, сразу ее проводить нельзя, так как это риск осложнений и, тем более, с реконструкцией! Выбор реконструкции и имплантата строго зависит от умений хирурга и состояния тканей, поэтому это обсуждается с хирургом! Смотрятся местные ткани и их состояние, чем их можно укрыть. Одномоментно делать, конечно, можно и я за, но выбор все же за Вами! И если делать все одновременно, то это разные источники финансирования: мастэктомия и реконструкция на железе с раком молочной железы делают по ОМС, а мастэктомия и реконструкция на здоровой железы не входит в ОМС, то есть эта операция только в рамках платных услуг. К сожалению, нельзя совмещать в одной операции разные источники финансирования. Обсудите все же с доктором этапность, а так же зачем в здоровую железу ставить экспандер? Может быть все же поставить сразу имплантат постоянный, а не экспандер!

ВОПРОС: Добрый день. Хочу уточнить целесообразность проведения ЛТ в моей ситуации вообще (mts получен в двух лимфоузлах) и с точки зрения промежутка между операцией и началом ЛТ, если от момента операции до начала ЛТ терапии пройдет около 9 месяцев). У меня мутация BRCA2. Рекомендована ли мне профилактическая мастэктомия с другой стороны, а также овариоэктомия. Хотелось бы провести в момент второго этапа реконструкции, сейчас экспандер после мастэктомии, с другой стороны с установкой импланта (возможно даже не в рамках ОМС , если это не предусмотрено законодательно). У нас данная операция в рамках онкостационара возможна только в рамках онкопаталогии. То есть оперированная сторона по ОМС, а профилактическая мастэктомия даже при наличии мутации BRCA2 и даже в рамках платных услуг не возможна. Хотелось бы все сделать за один раз: замену экспандера на имплант и профилактическую мастэктомию с другой стороны с установкой импланта.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В лучевой терапии Вам действительно через 9 месяцев из-за сроков нет смысла, поэтому надо делать сейчас. Лучевая терапия Вам нужна. При мутации BRCA2 сейчас все же рекомендуют профилактическую мастэктомию здоровой груди и овариэктомию.
 Все профилактические операции и даже про раке молочной железы с мутацией делаются платно, так как это  профилактическая операция уже на здоровом органе. Тем более, ее невозможно будет выполнить на втором этапе при замене экспандера, потому что это разные источники финансирования: замена экспандера в рамках ОМС, а профилактическая мастэктомия платно! Поэтому придется разнести на две операции, одну по ОМС — замена экспандера, вторую платно — профилактическую с пластикой. Либо все можно сделать в один этап платно.
 

ВОПРОС: У меня рмж, стадия 3С, her+++, чувствительность гормонов 3 балла, проведено 8 курсов неадьюдъювантной ХТ, радикальная мастэктомия, лучевая терапия. После операции назначено 14 курсов кадсилы и ингибиторы ароматазы на 7 лет. И после окончания курсов кадсилы я планирую реконструкцию, у меня стоит экспандер. Но переделывать надо и вторую грудь, там стоит имплант с дефектом (поставлен еще до обнаружения рмж). Как можно попасть к вам, каким образом получаются квоты и сколько будет стоить весь объем операции без нее, хотя бы примерно (замена экспандера на имплант, переделка второй груди с подтяжкой и в перспективе хочу сделать реконструкцию соска тканями, а не просто татуаж).

ОТВЕТ: Видео ответ на вопрос вы можете посмотреть по ссылке ниже, а это пересказ видео от GigaChat:
Видео посвящено вопросам реконструкции молочной железы после лечения рака. Виталий Скворцов, реконструктивный хирург, отвечает на вопросы пациентки о возможности проведения операции по реконструкции груди. Пациентка прошла восемь курсов неоадъювантной химиотерапии, радикальную мастэктомию и лучевую терапию. Ей назначено 14 курсов Кадсилы и ингибиторы ароматазы на семь лет. Она планирует реконструкцию груди, у неё установлен экспандер, но переделки требует и вторая грудь, где установлен имплант с дефектом, поставленный до обнаружения рака.

Скворцов объясняет, что отсроченная реконструкция, включая замену экспандера на имплант, возможна, но манипуляции с противоположной стороной не рекомендуются из-за повышенного риска осложнений. Пациентке предстоит пройти курсы лучевой терапии, и реконструкция может начаться не ранее чем через год после её окончания. В это время будет проведено полное обследование для исключения рецидивов.

Реконструкция больной молочной железы возможна в рамках ОМС в любом учреждении по направлению. Манипуляции с противоположной стороной будут платными. Пациентка может выбрать один из двух вариантов: сделать сначала левую грудь по ОМС, а затем правую платно, либо сделать всё сразу платно, что обойдётся примерно в 500 тысяч рублей. Если одну операцию сделать по ОМС, а другую платно, то стоимость составит около 250 тысяч рублей.

Также обсуждается назначение 14 курсов Кадсилы после неоадъювантной химиотерапии. Это связано с тем, что у пациентки осталась остаточная опухоль, требующая назначения таргетного препарата. Если бы был полный регресс, то назначения Кадоксила не было бы, и пациентка получала бы обычный трастузумаб до года.

 

ВОПРОС:  Виталий Александрович, скажите, пожалуйста, установлен экспандер, какие исследования можно делать?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Установка экспандера является начальным этапом восстановления груди после мастэктомии, когда требуется растянуть кожные покровы перед установкой постоянного имплантата. Продолжительность данного этапа составляет обычно 3-6 месяцев, в зависимости от индивидуальной реакции организма на растяжение тканей. В этот период из-за металлического компонента (порт), который есть в конструкции экспандера, делать магнитно-резонансную томографию нельзя! Наиболее подходящим диагностическим методом считается ультразвуковое исследование (УЗИ). Поскольку экспандер размещается непосредственно под кожей или большой грудной мышцей, при отсутствии самой молочной железы, ультразвук обеспечивает достаточное качество визуализации и контроль за состоянием окружающих тканей.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, планирую делать липофилинг в область оперированной груди после рака молочной железы! Повышает ли липофилинг риск рецидива РМЖ? Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Вы не первая задаете такой вопрос.Вопрос о безопасности липофилинга является актуальным, поскольку данный метод широко применяется в реконструктивной хирургии молочной железы при онкологических заболеваниях. Многочисленные исследования на животных моделях (мышах) и обширная клиническая практика подтверждают его эффективность. Липофилинг успешно используют как после органосберегающих вмешательств, так и после радикальной мастэктомии с последующей установкой имплантатов. Несмотря на некоторые ранние сообщения об увеличении риска рецидивов у молодых женщин с агрессивным течением заболевания, большинство исследований подтвердили безопасность процедуры.

После длительного периода наблюдений стало ясно: липофилинг не увеличивает риск рецидивов рака молочной железы, особенно после мастэктомии с использованием имплантатов. Частота рецидивов после органосберегающих операций немного выше (около 2–3%), однако существенно ниже, чем после мастэктомий (~1%).

Отдельное внимание уделяется возможному влиянию липофилинга на диагностику рецидивов из-за образования мелких жировых кист и гранулём. Однако современные методы визуализации (УЗИ, маммография) позволяют чётко различать такие изменения от злокачественных опухолей. Таким образом, липофилинг сегодня считается безопасным методом пластической реконструкции.

После длительного периода наблюдений стало ясно: липофилинг не увеличивает риск рецидивов рака молочной железы, особенно после мастэктомии с использованием имплантатов. Частота рецидивов после органосберегающих операций немного выше (около 2–3%), однако существенно ниже, чем после мастэктомий (~1%).

Отдельное внимание уделяется возможному влиянию липофилинга на диагностику рецидивов из-за образования мелких жировых кист и гранулём. Однако современные методы визуализации (УЗИ, маммография) позволяют чётко различать такие изменения от злокачественных опухолей. Липофилинг сегодня считается безопасным методом пластической реконструкции.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Могу ли я у Вас повторно сделать реконструкцию груди, потому что первая реконструкция не получилась. Имплант пришлось удалить!

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Я постараюсь максимально полно ответить на Ваш вопрос.
Предположим, после подкожного удаления молочной железы и постановки импланта появились проблемы: скопление жидкости (серома), инфицирование или смещение импланта. Итогом становится удаление импланта, вследствие чего кожа в указанной области плотно прилегает к ребрам. Такое особенно характерно для женщин с тонким кожным покровом и незначительным количеством подкожных жировых клеток. Если пациентка обращается за консультацией с намерением повторить операцию, мы совместно подбираем максимально безопасную стратегию во избежание повторения ситуации. Один из возможных подходов заключается в использовании метода липофилинга, при котором собственная жировая ткань пациента трансплантируется для улучшения состояния кожи. Этот метод способен улучшить состояние тканей, сделать их мягче и толще, тем самым облегчая последующую установку импланта. Однако важно учитывать, что данная процедура выходит за рамки стандартных методов лечения и обычно не покрывается программой обязательного медицинского страхования (ОМС). Кроме того, даже успешная операция по пересадке жира не гарантирует абсолютного успеха, так как риск осложнений сохраняется, хотя и значительно снижается.
В наиболее сложных ситуациях я выбираю двухэтапный подход. На первом этапе выполняется перемещение фрагмента широчайшей мышцы спины, которая образует надежный тканевый лоскут, улучшающий структуру подлежащих тканей. Это торакодорзальный лоскут (ТДЛ) — кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины, в который входят мышца, подкожно-жировая клетчатка и кожа. Затем под этот участок помещаю экспандер, позволяющий аккуратно растянуть кожу. Только спустя примерно 3 месяца проводится установка постоянного импланта. Безусловно, такой путь требует больше времени и включает две хирургические манипуляции.
Однако стоит помнить о предыдущем негативном опыте. Здесь важно обеспечить стабильный конечный результат, который не придется повторно корректировать.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Предстоит реконструкция груди имплантом! Начиталась про капсулярную контрактуру. Как-то можно ее избежать или понять, что она может быть?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Рано или поздно капсулярная контрактура обязательно возникает — это нормальная реакция тела на чужеродный объект внутри него. Главное здесь – момент проявления и степень выраженности данного процесса. На сегодняшний день нет исследования, который мог бы заранее выявить склонность к развитию контрактуры. Здесь играют роль многие факторы: индивидуальные особенности регенерации тканей, функционирование иммунитета и выполнение врачебных предписаний во время восстановления после операции. Тем не менее полностью избежать риска формирования контрактуры  нельзя.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Я сейчас в ожидании мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Мой хирург меня напугал сроками установки дренажей. Это 3-4 недели! Это правильные сроки?

ОТВЕТ: Здравствуйте! хочу подробно ответить на Ваш вопрос, потому что мне часто его задают на консультации. Установка дренажей зависит от конкретной клинической ситуации. 
С одной стороны, наличие дренажей предотвращает образование скоплений жидкости (сером) или крови (гематом), обеспечивая безопасность пациента. Однако, с другой стороны, дренаж может стать источником проникновения инфекции внутрь организма. Некоторые врачи подчеркивают преимущество проведения хирургических вмешательств без использования дренажей, утверждая, что тем самым снижается вероятность развития инфекционно-воспалительных процессов. Тем не менее, исследования показывают, что отказ от дренажей не уменьшает количество оперативных осложнений, а наоборот — увеличивает необходимость повторных процедур: ревизий, пунктирования и т.д., вызванных накоплением жидкости или крови сразу после операции.

Особенно важно учитывать установку дренажей при больших объемах хирургического вмешательства, таких как удаление ткани молочной железы с последующей установкой имплантата под большую грудную мышцу. Это связано с большим размером операционной поверхности, который значительно отличается от малого объема оперативного доступа при создании небольшого пространства под саму молочную железу. Решение об их удалении принимается исходя из количества выделений: если за первый день выделяется около 50 мл жидкости с каждой стороны, дренажи извлекают достаточно быстро, буквально на 3-4 день; при большем объеме выделения могут оставить еще на один-два дня, крайне редко требуется более длительное пребывание пациента в стационаре.
Важно отметить, что дренажи оснащаются специальными устройствами активного разряжения (создающими отрицательное давление) для предотвращения обратной миграции жидкости.

ВОПРОС: Хирург моей знакомой сказал, чтобы она не вздумала делать реконструкцию, чтобы не вызвать рецидив или прогрессирование. Есть ли исследования, которые могут это подтвердить?

ОТВЕТ: Ссылка на видеоответ ниже. Это пересказ видео от GigaChat:
Врач отвечает на вопрос о реконструкции груди после мастэктомии. Он удивляется, что некоторые хирурги не рекомендуют реконструкцию, хотя есть клинические исследования, подтверждающие, что операция по восстановлению груди не влияет на отдаленные результаты лечения рака молочной железы и не ухудшает их. Импланты не вызывают рецидивов и прогрессирования заболевания. Врач подчеркивает, что каждый случай индивидуален, и если реконструкция показана, ее следует выполнять. Однако, если пациенту необходимо пройти все лечение, реконструкцию лучше выполнить отсроченно.
 

ВОПРОС: У меня к Вам вопрос по реконструкции. Операция по удалению груди была 7 лет назад. Стадия 3А, данных за прогрессирование нет. Не поздно ли спустя 7 лет восстановить грудь?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Совсем не поздно. Прошло 7 лет; и это очень хороший срок для стадии IIIA. По моему мнению вы ушли из группы риска по прогрессии и сейчас самое время делать реконструкцию после мастэктомии.
По ссылке Вы можете прочитать  о реконструкции груди по квоте

 

ВОПРОС: Виталий Александрович, хочу сделать реконструкцию груди, но пластический хирург сказал, что восстановление экспандером не получится потому что удалена мышца груди и предложил восстановление липофилингом. Что Вы думаете по этому поводу? С ув., Светлана.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Много способов восстановления груди. Каждый случай индивидуален. Мне кажется, что не совсем просто восстановить грудь липофилингом, тем более у липофилинга свои отрицательные стороны тоже имеет! По моему мнению лучше использовать экспандерную технику с пересадкой мышечного лоскута.
По ссылке Вы можете прочитать  о реконструкции груди по квоте
 

ВОПРОС: Добрый день! Как Вы считаете, необходимо ли производить замену имплантов по прошествии времени или их ставят пожизненно? Спасибо.

ОТВЕТ: Нет в этом необходимости! Замена обычно происходит по другим причинам или потому что через 10 лет обычно это требует коррекции, так как эстетические результаты через 10 лет в силу старения организма ухудшаются!

ВОПРОС: Здравствуйте, после подкожной мастэктомии мне поставили эспандер, который заполнили до 250 мл. Сейчас мне предстоит лучевая терапия. Радиолог говорит, что эспандер надо слить. Виталий Александравич, как Вы считаете, есть ли в этом смысл? И какие могуь быть последствия если этот не делать. Заранее спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если радиолог говорит, что надо спустить, то значит надо спустить, иначе они вас не будет облучать и Вы не получите до конца полноценное лечение! После облучения его так же можно будет легко раскачать! Если у радиолога будут вопросы, и он не обладает какой-то информацией о лучевой терапии на экспандере, то можно связаться со мной!
По ссылке Вы можете прочитать  о реконструкции груди по квоте
 

ВОПРОС: Добрый вечер! Виталий Александрович, у меня предварительно 1А стадия. Хочу сделать одномоментную реконструкцию груди. Ваше мнение по этому поводу? С уважением, Анна.

ОТВЕТ: Здравствуйте! По моему мнению надо еще знать и фенотип опухоли и уже от этого отталкиваться. А вообще я положительно отношусь к одномоментной реконструкции в вашем случае.
По ссылке Вы можете прочитать о реконструкции груди по квоте о реконструкции груди по квоте