На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Современная онкология пересмотрела строгий запрет на вагинальные эстрогены у женщин с РМЖ. Согласно данным крупных когортных исследований (в т.ч. Университета Джонса Хопкинса), применение ультранизкодозированных вагинальных форм эстриола или эстрадиола не связано с повышением риска рецидива РМЖ, даже у пациенток с ER+ статусом. На недавнем конгрессе RUSSCO по онкореабилитации тоже сделан вывод, что можно! Но нет ни одного рандомизированного исследования!
Учитывая ваши симптомы (боль при половом акте, подтекание мочи, циститы), большинство онкологов сегодня разрешают вагинальные эстрогены при гормонозависимом РМЖ для улучшения качества жизни. Я советую Вам использовать только формы с доказанно минимальной системной абсорбцией.
Если рассуждать о PRP-терапии, то онкологические заболевания являются противопоказанием. Главная причина настороженности в том, что в PRP-терапии используют плазму, обогащённую тромбоцитами. А тромбоциты выделяют факторы роста — вещества, которые стимулируют деление клеток и образование новых сосудов. Теоретически это создаёт риск: такие факторы могут случайно подтолкнуть к более активному росту атипичных клеток или способствовать распространению микроскопических метастазов. И все же большинство онкологов разрешают проведение интимного плазмолифтинга у женщин на фоне гормонотерапии в ремиссии. Я бы рекомендовал все же воздержаться от интимного плазмолифтинга.
Если рассуждать об инъекциях гиалуроновой кислоты парауретрально, то это допустимо. Гиалуроновая кислота работает как филлер: восстанавливает объём тканей, механически поддерживает уретру (решая проблему подтекания) и увлажняет. С точки зрения онкологии препарат химически инертен и безопасен.
Теперь о цимицифуге: однозначного запрета нет, но и автоматического «можно» тоже нет. Картина неоднозначная: безопасность в целом изучается и в ряде работ подтверждается, но доказательная база для уверенного назначения при РМЖ пока не считается исчерпывающей.
ОТВЕТ: Добрый день. Киста действительно может исчезнуть самостоятельно, если она функциональная. У женщин с сохранённым циклом тамоксифен иногда стимулирует работу яичников и способствует появлению функциональных кист. Такие образования нередко уменьшаются за 1–3 месяца, но заранее считать кисту безопасной нельзя — особенно если она быстро выросла и с учётом возраста 45 лет.
Что желательно сделать сейчас
1. Не отменяйте тамоксифен самостоятельно.
2. В ближайшее время обратитесь к гинекологу-онкологу и сообщите лечащему онкологу.
3. Выполните экспертное трансвагинальное УЗИ с оценкой: • точного размера;
• однокамерная киста или многокамерная;
• жидкостное или солидное содержимое;
• перегородки, сосочки и кровоток;
• состояния второго яичника и эндометрия.
4. Если образование выглядит как простая функциональная киста, врач обычно назначает контрольное УЗИ примерно через 6–8 недель. При сложном строении, росте или сохранении кисты тактика будет другой.
При внезапной сильной односторонней боли, тошноте, рвоте, слабости или обмороке необходимо срочно обращаться за помощью — так могут проявляться перекрут или разрыв кисты.
Что касается фертильности
• В 45 лет главным ограничением становится возрастное снижение количества и качества яйцеклеток. Даже при регулярном цикле вероятность естественной беременности уже невысока, а риск хромосомных нарушений и потери беременности повышен.
• Оценить резерв помогут АМГ и подсчёт антральных фолликулов на УЗИ, иногда также ФСГ и эстрадиол. Но эти показатели оценивают прежде всего запас яйцеклеток, а не их качество и не гарантируют беременность.
Вам надо обсудить сохранение фертильности с репродуктологом, работающим с онкологическими пациентами. Возможные варианты — замораживание яйцеклеток или эмбрионов; при гормонозависимом РМЖ для стимуляции могут использовать специальные схемы с летрозолом. Возможность такой процедуры зависит от состояния яичников, характеристик опухоли и допустимости временной паузы в лечении.
У некоторых пациенток после определённого периода эндокринной терапии возможен согласованный перерыв для попытки беременности. Обычно рассматривают не менее 18–24 месяцев лечения, затем период выведения тамоксифена около 3 месяцев, но это не универсальная схема. Решение принимается совместно онкологом и репродуктологом с учётом стадии, риска рецидива, лимфоузлов и общего запланированного срока терапии. Самостоятельно прерывать лечение опасно.
Практически вам сейчас нужна совместная консультация онколога, гинеколога-онколога и онкорепродуктолога. Возьмите заключение УЗИ, выписку с данными стадии и рецепторов опухоли, сведения о лечении и дату начала тамоксифена. Своевременное обращение особенно важно, потому что в вопросах фертильности после 45 лет время имеет большое значение.
Данная информация носит справочный характер и не заменяет очную консультацию врача.
ОТВЕТ: Фарестон (торемифен) действительно относится к той же группе, что и тамоксифен, — селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов. Однако «более современный» не означает автоматически «более эффективный и безопасный».
✔Почему чаще назначают тамоксифен
• Он значительно лучше изучен при раннем гормон-рецептор-положительном раке молочной железы.
• Доказано, что адъювантный тамоксифен снижает вероятность рецидива и смертность.
• Он входит в международные стандарты лечения женщин до менопаузы.
• Есть большой опыт применения в течение 5–10 лет.
• По торемифену меньше долгосрочных данных именно для предотвращения рецидива после радикального лечения.
❗Фарестон зарегистрирован и наиболее хорошо изучен прежде всего при распространённом гормонозависимом раке молочной железы у женщин после менопаузы.
✔Правда ли, что у Фарестона меньше побочных эффектов?
Не во всём. Профили нежелательных явлений несколько различаются, но нельзя сказать, что торемифен однозначно безопаснее.
Оба препарата могут вызывать:
• приливы и потливость;
• выделения или сухость влагалища;
• изменения эндометрия;
• тромбозы и тромбоэмболические осложнения;
• тошноту;
• изменения функции печени;
• нарушения зрения;
• лекарственные взаимодействия.
❗У торемифена есть отдельный важный риск — удлинение интервала QT и опасные нарушения сердечного ритма. Поэтому он может быть нежелателен при врождённом или приобретённом удлинении QT, низком калии или магнии, некоторых заболеваниях сердца и одновременном приёме препаратов, удлиняющих QT. Иногда необходимы ЭКГ и контроль электролитов.
Торемифен может иметь более благоприятное влияние на некоторые показатели липидного обмена, но это не доказывает меньший общий риск осложнений или превосходство в профилактике рецидива.
✔Вывод: тамоксифен назначают не потому, что врачи игнорируют более новый препарат, а потому, что для многих ситуаций он имеет более сильную доказательную базу. Фарестон — возможная альтернатива для отдельных пациенток, но не универсально более безопасная замена.
ОТВЕТ: Полностью исключить риск гиперплазии или рака эндометрия при тамоксифене нельзя, но абсолютный риск остаётся сравнительно небольшим, а большинство изменений можно своевременно выявить по симптомам. Польза тамоксифена в снижении риска возврата гормонозависимого РМЖ обычно существенно превышает этот риск.
Тамоксифен действует как антиэстроген в молочной железе, но может оказывать эстрогеноподобное действие на эндометрий. Риск заметнее после менопаузы и возрастает с длительностью лечения.
✔Что действительно рекомендуется
1. До начала или вскоре после начала терапии посетить гинеколога — особенно если ранее были полипы, гиперплазия, кровотечения или миома. Далее обычно достаточно планового гинекологического осмотра примерно раз в год, если врач не назначил иначе.
2. Немедленно обследовать любое кровотечение после менопаузы:
• даже одну каплю крови или розовые/коричневые выделения;
• водянистые или кровянистые выделения;
• повторяющуюся тазовую боль или давление.
Не следует ждать очередного планового визита. Обычно врач рассматривает трансвагинальное УЗИ, а при необходимости — биопсию эндометрия или гистероскопию.
3. Не проходить частые УЗИ и биопсии “на всякий случай” без симптомов, если нет индивидуальных факторов риска. На фоне тамоксифена эндометрий на УЗИ часто выглядит утолщённым из-за кистозных изменений, хотя опасной патологии нет. Поэтому одна только толщина эндометрия у бессимптомной пациентки не всегда информативна.
4. Поддерживать нормальную массу тела, контролировать сахарный диабет и артериальное давление. Ожирение и диабет сами по себе повышают риск рака эндометрия.
5. Не применять самостоятельно:
• эстрогены;
• прогестерон или другие гормональные препараты;
• БАДы с выраженным гормоноподобным действием;
• гормональную внутриматочную систему.
✔Прогестины и левоноргестрел-содержащая ВМС могут уменьшать некоторые изменения эндометрия, но при гормонозависимом РМЖ вопрос их безопасности и целесообразности неоднозначен. Их нельзя устанавливать профилактически без совместного решения онколога и гинеколога. Профилактическое удаление матки при отсутствии патологии также обычно не показано.
‼Не отменяйте и не заменяйте тамоксифен самостоятельно. Если кровянистых выделений нет, срочное УЗИ обычно не требуется; если они появились после менопаузы — обследование необходимо независимо от давности последнего УЗИ. Тамоксифен также повышает риск тромбозов, поэтому внезапная одышка, боль в груди или односторонний отёк ноги требуют неотложной помощи.
❗ВАЖНО: ВОЗ выделила эти состояния эндометрия, связанные с приемом тамоксифена, в отдельную гистологическую категорию, которая не классифицируется как истинная гиперплазия эндометрия. Толщина эндометрия менее 11 мм считается безопасной при отсутствии симптомов, тогда как при толщине ≥ 11 мм, усиленной васкуляризации, неоднородности структуры или наличии жидкости в полости матки необходима консультация гинеколога и дальнейшее обследование.