ВОПРОС: Здравствуйте, доктор Виталий! Хотела бы попросить Вас оценить ситуацию и высказать мнение по поводу дальнейшего лечения.
56 лет. 25.08.2026 была выполнена радикальная мастэктомия правой молочной железы по поводу рака. На левой молочной железе была выполнена маммопластика по поводу фиброзно-кистозной мастопатии.
По предоперационной биопсии опухоли правой молочной железы:
— инвазивный рак NST (инвазивная протоковая карцинома);
— Grade 2;
— ER 100% положительный;
— PR 80% положительный;
— HER2 1+ (отрицательный);
— Ki-67 7–8%.
По ПЭТ/КТ отдалённых метастазов не выявлено. На МРТ были мультифокальные изменения в правой молочной железе и небольшой лимфоузел в правой подмышечной области с утолщением коркового слоя, однако по УЗИ патологических лимфоузлов не было.
После операции получили окончательную гистологию:
— размер опухоли 2,5 см;
— Grade 2;
— исследован 21 лимфоузел (8 сигнальных + 13 регионарных/подмышечных), метастазов ни в одном не обнаружено, только реактивная гиперплазия;
— края резекции чистые;
— поражения кожи и соска нет;
— лимфоваскулярной инвазии нет;
— периневральной инвазии нет;
— pT2N0Mx.
Сейчас основной вопрос — нужна ли маме адъювантная химиотерапия. С одной стороны, опухоль 2,5 см и T2, но с другой — все 21 лимфоузел отрицательные, Grade 2, ER/PR сильно положительные, HER2 отрицательный и Ki-67 всего 7–8%.
Хотела бы узнать Ваше мнение: стали бы Вы рекомендовать химиотерапию в такой ситуации или, скорее, эндокринную терапию без химиотерапии? Насколько существенную дополнительную пользу от химиотерапии Вы ожидаете при таких характеристиках опухоли?
Также хотела бы спросить про Oncotype DX. Я понимаю, что этот тест может помочь при принятии решения о необходимости химиотерапии, но он платный и достаточно дорогой. Поэтому хотела бы понять, обязательно ли его делать именно в нашем случае, или по имеющимся клинико-патологическим данным уже можно достаточно уверенно принять решение без него.
Нам сказали, что если делать Oncotype DX, результат желательно получить примерно в течение месяца, поскольку он нужен для своевременного принятия решения о химиотерапии. После операции прошло уже около 17 дней. Поэтому боюсь также , что уже будет поздно его делать .
Ещё хотела уточнить по поводу Ki-67. Я видела много вопросов, которые вам задавали ,где говорится про показатель Ki-67, что он иногда существенно отличается в биопсии и в послеоперационном материале. В нашем случае Ki-67 по биопсии был 7–8%, но после операции его повторно не исследовали. Нужно ли было в нашей ситуации повторно определять Ki-67 по послеоперационному материалу? Может ли это существенно повлиять также на решение о необходимости химиотерапии?
И ещё вопрос по поводу антигормональной терапии. Я консультировалась с немецким врачом, и он написал, что для постменопаузальных пациенток возможны, например, два варианта: 2–3 года тамоксифена с последующим переходом на ингибитор ароматазы ещё на 2–3 года либо ингибитор ароматазы в течение 5 лет. У мамы удалены матка и оба яичника, поэтому она постменопаузальная.
Хочу отметить, что есть выраженные нарушения липидного профиля: повышены холестерин и особенно триглицериды. У нее была 3 года назад операция по удалению желчного пузыря. До операции на МЖ принимались статины и препараты для снижения триглицеридов. Я слышала, что ингибиторы ароматазы могут неблагоприятно влиять на липидный профиль.
Буду очень благодарна, если Вы сможете оценить ситуацию в целом и высказать своё мнение по поводу необходимости химиотерапии, целесообразности Oncotype DX , выбора эндокринной терапии. Спасибо большое за Ваше время!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это биологический подтип рака люминальный А, стадия 2А, поэтому показана только эндокринотерапия. При люминальном А раке молочной железы химиотерапию назначают только при поражении метастазами ≥ 4 регионарных лимфатических узлов. Многочисленные клинические исследования и международные рекомендации показывают, что у пациенток с люминальным А РМЖ ранней стадии добавление химиотерапии к эндокринной терапии даёт минимальную или практически нулевую дополнительную пользу. В ситуации вашей мамы абсолютное снижение риска рецидива от добавления химиотерапии составляет всего около 1–3% за 10 лет наблюдения. При этом значительная токсичность химиотерапии и долгосрочные риски (кардиотоксичность, полинейропатия).
Oncotype DX применяется преимущественно у пациенток с промежуточным клиническим риском, тут такого риска нет. В этой ситуации Oncotype DX не является обязательным тестом.
После операции повторно определяют ki67 если была тестовая эндокринотерапия. У мамы, как я понял, ее не было. Для справки: клинически значимым является уровень Ki-67 в послеоперационном материале < 10%, что позволяет отнести данный клинический случай к прогностически благоприятному и отказаться от химиотерапии. В вашей ситуации повторно определять Ki-67 по послеоперационному материалу нет смысла, потому что самый достоверный анализ ИГХ дооперационный! Повторю, что у мамы люминальный А рак молочной железы начальной стадии и химиотерапия ей не показана.
У женщин в менопаузе ингибиторы ароматазы являются препаратами первой линии и предпочтительнее тамоксифена для адъювантной гормонотерапии люминального рака молочной железы. На сегодняшний день нет единого мнения о влиянии эндокринных препаратов на липидный обмен. По некоторым клиническим исследованиям и мета-анализам последних лет, ингибиторы ароматазы не оказывают значимого неблагоприятного влияния на липидный профиль.