На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Этот метод измеряет плотность костной ткани и используется для диагностики остеопороза, оценки риска переломов и контроля лечения.
Рекомендации по частоте проведения денситометрии:
Категория пациентов: Люди с нормальной плотностью костей
Периодичность: Раз в 2–3 года
Категория пациентов: Пациенты с остеопенией (умеренное снижение плотности костной ткани)
Периодичность: Раз в 1–2 года
Категория пациентов: Пациенты с остеопорозом, особенно на фоне лечения
Периодичность: Раз в 1–2 года для оценки эффективности терапии и динамики состояния
Категория пациентов: Женщины старше 65 лет, мужчины старше 70 лет (при отсутствии факторов риска)
Периодичность: Раз в 2 года
Категория пациентов: Люди моложе 65 лет с факторами риска (менопауза, приём стероидов, низкий вес, курение и др.)
Периодичность: Чаще, в среднем раз в 1–2 года
Факторы, которые могут увеличить частоту обследований:
* недавние переломы;
* курение;
* чрезмерное потребление алкоголя;
* низкий вес;
* длительное использование стероидов.
Общие рекомендации
Независимо от типа сканирования, решение о частоте проведения исследований принимает врач (онколог, ревматолог, эндокринолог, травматолог-ортопед и т. д.) с учётом:
* клинической картины и диагноза;
* динамики заболевания;
* результатов предыдущих исследований;
* возраста и общего состояния здоровья;
* наличия сопутствующих заболеваний и принимаемых препаратов;
* рисков, связанных с самим исследованием (лучевая нагрузка, противопоказания).
ОТВЕТ: Да, при приёме анастрозола можно и даже рекомендуется проводить денситометрию костей. Это связано с тем, что анастрозол снижает уровень эстрадиола, что может ускорять потерю минеральной плотности костной ткани и повышать риск развития остеопороза.
Согласно инструкциям к препарату, пациентам с уже имеющимся остеопорозом или высоким риском его развития необходимо проводить денситометрию в начале терапии и затем регулярно в динамике. Это позволяет контролировать состояние костной ткани и своевременно назначать профилактику или лечение остеопороза при необходимости.
При выявлении снижения минеральной плотности костей врач может рекомендовать приём препаратов кальция, витамина D или бисфосфонатов.
Важно, чтобы все медицинские процедуры, включая денситометрию, проводились по назначению лечащего врача. Только специалист может оценить индивидуальные риски и определить частоту исследований с учётом состояния здоровья пациента.
ОТВЕТ: Назначение витамина D и кальция на фоне приёма анастрозола при остеопении — стандартная практика, так как анастрозол может снижать минеральную плотность костной ткани из-за подавления уровня эстрадиола, что повышает риск остеопороза и переломов. Однако вопрос о правильности и достаточности конкретных дозировок (800 мг колекальциферола и 1000 мг кальция в сутки) требует индивидуальной оценки врачом, так как это зависит от множества факторов.
Факторы, влияющие на дозировку
1. Текущие показатели витамина D, кальция и фосфора. Даже если до начала приёма анастрозола уровни были в норме, на фоне терапии ситуация могла измениться. Необходимо регулярно контролировать эти показатели, а также уровень паратгормона и маркеры костного обмена.
2. Степень остеопении. Умеренная остеопения может требовать более активной коррекции, чем начальная. Оценка минеральной плотности костной ткани с помощью денситометрии (например, DEXA-сканирования) помогает определить степень нарушения и скорректировать лечение.
3. Возраст и сопутствующие заболевания. Например, при нарушении функции почек или желчевыводящих путей всасывание витамина D может быть снижено, что требует коррекции дозировки. Также важно учитывать сердечно-сосудистые заболевания, так как дополнительный приём кальция и витамина D может усилить эффекты сердечных гликозидов.
4. Питание. Если рацион содержит достаточное количество кальция (молочные продукты, рыба, зелёные овощи), дополнительная потребность в добавках может быть меньше.
5. Взаимодействие с другими препаратами и продуктами. Кальций лучше усваивается, если принимать его не более 500 мг за раз. Употребление продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, ревень) или фитиновой кислоты (отруби, цельные злаки) может снижать усвоение кальция. Витамин D — жирорастворимый, его всасывание зависит от состояния желчевыводящих путей.
6. Риск гиперкальциемии. Избыток витамина D или кальция может привести к токсическим эффектам: нарушению сердечного ритма, судорогам, образованию камней в почках и кальцификации мягких тканей.
Предложенные вам дозировки (800 мг колекальциферола и 1000 мг кальция) могут быть адекватными в некоторых случаях, но это требует подтверждения врачом.
ОТВЕТ: Мультицентричный рост — это фактор, который может повлиять на выбор объёма хирургического вмешательства (например, мастэктомия вместо органосохраняющей операции), но не определяет необходимость назначения ингибиторов ароматазы.
ОТВЕТ: Сравнения тамоксифена и ингибиторов ароматазы
Влияние на суставы:
- Тамоксифен: боли в суставах обычно возникают вначале терапии, менее выражены.
- ИА: более частые и стойкие суставные боли, высокий риск прекращения лечения из-за артралгии.
Риск тромбозов:
- Тамоксифен: существенно повышает вероятность венозных тромбоэмболий.
- ИА: меньший риск тромбозов; предпочтительнее при склонности к гиперкоагуляции.
Влияние на костную ткань:
- Тамоксифен: защищает кости, снижает риск остеопороза у женщин постменопаузы.
- ИА: ускоряют потерю костной массы (~2–3% ежегодно), повышают риски переломов, требуют профилактики (кальций, витамин D, бисфосфонаты).
Специфические побочные эффекты:
- Тамоксифен: гиперплазия эндометрия, рак эндометрия, нарушения зрения, печёночные осложнения.
- ИА: ухудшение липидного профиля, повышение сердечно-сосудистых рисков.
ОТВЕТ: * Зубы: Миф про «невозможность лечить зубы» связан с редким осложнением — остеонекрозом челюсти. Риск минимален при профилактическом приеме бисфосфонатов, но врачи действительно рекомендуют вылечить все кариесы до первой капельницы.
* Температура: Озноб и лихорадка («гриппоподобный синдром») в первые 1–3 дня после первой!!! инфузии — частый побочный эффект, который обычно купируется парацетамолом.
* График: При остеопении/остеопорозе терапия направлена на защиту костей здесь и сейчас, поэтому длительное откладывание нежелательно, но точную дату старта определяет онколог исходя из вашего общего плана лечения.
ОТВЕТ: Согласно инструкции к препарату Аримидекс, таблетку следует проглотить целиком, запивая водой. При этом приём пищи незначительно уменьшает скорость всасывания препарата, но не его степень и не приводит к клинически значимому влиянию на равновесную концентрацию в плазме при однократном приёме суточной дозы. Таким образом, Аримидекс можно принимать как натощак, так и во время еды — это не повлияет на эффективность лечения.
Время приёма (утром, днём или вечером) не имеет принципиального значения, однако рекомендуется принимать препарат в одно и то же время суток для поддержания стабильного уровня лекарства в организме.
Дозировка для взрослых (включая пожилых пациентов) составляет 1 мг внутрь 1 раз в сутки длительно.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому в Вашем случае тамоксифен назначается на 5 лет.
Факторы, влияющие на решение о продлении терапии
При обсуждении увеличения продолжительности гормонотерапии важно оценить риск дальнейшего прогрессирования после 5 лет лечения. К факторам, которые могут указывать на более высокий риск рецидива, относятся:
* наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах и их количество;
* размер опухоли;
* степень злокачественности (G);
* индекс пролиферации Ki-67 (хотя в вашем случае он составляет 15%, что указывает на относительно низкую пролиферативную активность);
* другие прогностические факторы.
ОТВЕТ: Анастрозол — высокоселективный нестероидный ингибитор ароматазы, который снижает уровень эстрадиола у женщин в постменопаузе. Как и любое лекарственное средство, он может вызывать побочные эффекты. Их частота варьируется от очень частых (наблюдаются у не менее 10% пациентов) до очень редких (менее 0,01%).
Основные побочные эффекты
Со стороны сосудов:
* очень часто — приливы крови к лицу.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани:
* очень часто — артралгия (боль в суставах), скованность суставов, артрит;
* часто — боль в костях, миалгия (боль в мышцах);
* нечасто — триггерный палец.
Со стороны мочеполовой системы:
* часто — сухость слизистой оболочки влагалища, влагалищные кровотечения (чаще в первые недели после отмены предшествующей гормональной терапии или смены на анастрозол).
Со стороны кожи и подкожных тканей:
* очень часто — кожная сыпь;
* часто — истончение волос, алопеция, аллергические реакции;
* нечасто — крапивница;
* редко — мультиформная эритема, анафилактоидная реакция, кожный васкулит (включая отдельные случаи пурпуры — синдрома Шенлейна-Геноха);
* очень редко — синдром Стивенса-Джонсона, ангионевротический отёк.
Со стороны желудочно-кишечного тракта:
* очень часто — тошнота;
* часто — диарея, рвота.
Со стороны гепатобилиарной системы:
* часто — повышение активности щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы;
* нечасто — повышение активности гамма-глутамилтрансферазы и концентрации билирубина, гепатит.
Со стороны нервной системы:
* очень часто — головная боль;
* часто — сонливость, синдром запястного канала (чаще у пациенток с факторами риска этого заболевания), нарушения чувствительности (парестезии, потеря или извращение вкусовых ощущений).
Со стороны обмена веществ и питания:
* часто — анорексия, гиперхолестеринемия;
* нечасто — гиперкальциемия (с повышением или без повышения концентрации паратгормона).
Влияние на костную ткань:
* приём препарата может вызывать снижение минеральной плотности костной ткани из-за снижения концентрации эстрадиола, что повышает риск остеопороза и переломов костей.
ОТВЕТ: Анастрозол не относится к препаратам, которые вызывают периферическую нейропатию. Да, боль в костях — один из частых побочных эффектов анастрозола. Она связана со снижением уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению минеральной плотности костной ткани (остеопорозу) и болям в костях. К ингибиторам ароматазы относятся такие препараты как летрозол и эксеместан, но переносимость индивидуальна
ОТВЕТ: Ваша схема полностью соответствует современным международным и российским клиническим рекомендациям:
Высокий риск → комбинированная гормональная терапия («тамоксифен → ИА») более эффективна, чем один препарат всё время. В постменопаузе есть такой режим гормонотерапии при наличии, по крайне мере, одного фактора неблагоприятного прогноза - тамоксифен 5 лет и ингибиторы ароматазы 2 года.
T2N1M0, люминальный B, Ki-67 30%, мультицентричный — это признаки относительно высокого риска рецидива.
- Вы в пременопаузе (Золадекс подавляет функцию яичников), что позволяет использовать ИА только при овариальной супрессии.
Современные рекомендации по длительности и смене терапии
- Стандартная длительность гормонотерапии: минимум 5 лет, у женщин с высоким риском — до 10 лет.
- В последние годы активно применяется стратегия «switch»: первые 2–5 лет — тамоксифен (с/без Золадекса), затем переход на ИА (анастрозол, летрозол или экзестан) ещё на 2–5 лет. Это доказано снижает риск рецидива у пациенток с факторами неблагоприятного прогноза (молодой возраст, высокий Ki-67, N+, мультицентричность).
- Исследования показали, что последовательное применение сначала тамоксифена, а затем ИА эффективнее, чем монотерапия одним препаратом все 5–10 лет
Ингибиторы ароматазы + Золадекс
- ИА работают только при полном подавлении функции яичников (иначе их эффективность резко падает). Поэтому вам обязательно назначают Золадекс для медикаментозной менопаузы.
- Побочные эффекты ИА — боли в суставах, остеопороз, но они обычно хорошо контролируются современными методами поддержки костей (бисфосфонаты, витамин D, кальций)..
ОТВЕТ: Ингибиторы ароматазы (например, анастразол) эффективны только при очень низком уровне эстрадиола, чем ниже, тем лучше! Если на фоне его приёма уровень эстрадиола снизился до менопаузальных значений, это может быть достаточным для обеспечения эффекта, сопоставимого с овариэктомией. Важно учитывать, что нормы могут различаться в зависимости от метода анализа и реактивов, которые использует лаборатория. В бланке с результатом должны быть указаны референсные значения, на которые нужно ориентироваться. Повторю, что эстрадиол чем меньше, тем лучше!
Когда овариэктомия может быть рекомендована
- При неэффективности медикаментозной супрессии яичников, если уровень эстрадиола остаётся высоким.
- При высоком риске рецидива или прогрессирования заболевания, особенно если опухоль высокоагрессивная.
- При наличии генетических предрасположенностей (мутации BRCA1/BRCA2), которые увеличивают риск рака яичников или рецидива РМЖ.
- В случаях, когда необходимо максимально снизить уровень эстрогенов, например, при метастатическом поражении или медленном ответе на лечение.
ОТВЕТ: Периодический пропуск приёма Аримидекса (анастрозола) может быть критичен, так как препарат направлен на поддержание стабильно низкого уровня эстрадиола, что важно для эффективности лечения гормонозависимого рака молочной железы. Нерегулярный приём может снизить терапевтический эффект и повысить риск прогрессирования заболевания.
Согласно инструкции, Аримидекс следует принимать внутрь 1 раз в сутки в одно и то же время, проглотив таблетку целиком и запив водой. Рекомендуемая доза для взрослых, включая пожилых пациентов, — 1 мг в сутки.
Если вы пропустили приём таблетки, не следует принимать двойную дозу в один день. Оптимальный вариант — пропустить пропущенную дозу и продолжить приём в обычное время на следующий день. Это связано с тем, что:
* период полувыведения анастрозола составляет 40–50 часов, что означает медленное выведение препарата из организма;
* приём двух таблеток за один день не компенсирует пропуск и может повысить риск побочных эффектов без дополнительного терапевтического эффекта.