ВОПРОС: Виталий Александрович, может ли быть такая схема? А если сначала анастрозол на 7 лет, а потом ещё 3 года тамоксифен? И правда ли, что ИА после семи лет приёма приносят больше вреда, чем пользы?
ОТВЕТ: Схема 7 лет ингибитора ароматазы (ИА) → 3 года тамоксифена не является стандартом и для неё мало прямых доказательств. Утверждение, что ИА после 7 лет приёма «уже приносят больше вреда, чем пользы», — упрощение: польза или вред зависят от индивидуального риска рецидива и от побочных эффектов.
Клинические рекомендации допускают разные варианты эндокринной терапии (тамоксифен, ингибиторы ароматазы, их последовательности и продление до 10 лет) в зависимости от риска рецидива и толерантности.
Наиболее изучены схемы: 5 лет тамоксифена; 5 лет ИА; переход тамоксифен → ИА (как «последовательная» стратегия); продление терапии до 7–10 лет у пациентов с повышенным риском. Последовательность «долго ИА, затем тамоксифен» встречается реже и прямых крупных доказательств, что именно 7+3 годы дают дополнительную пользу, немного.
Что показывают исследования в общем?
Продление эндокринной терапии до 7–10 лет в целом уменьшает риск поздних рецидивов у некоторых групп пациенток, но эффект на общую выживаемость неоднозначен.
Продление ИА снижает риск рецидива у отобранных пациенток, но одновременно повышает риск потери костной массы и переломов и поддерживает/усиливает мышечно‑скелетные симптомы.
Тамоксифен длительностью 10 лет показал снижение рецидивов и смертности в исследованиях (для пациентов, принимающих тамоксифен), и переход тамоксифен→ИА (или наоборот) имеет разные клинические обоснования, но последовательность ИА→тамоксифен специально не изучена так широко.
Нет универсальной границы «7 лет», после которой вред перевешивает пользу. Решение о продолжении ИА зависит от: исходного риска рецидива (патоморфология, лимфоузлы, другие факторы), текущей переносимости (артралгии, остеопения/переломы), сопутствующих заболеваний и предпочтений пациентки.
Для женщин с высоким риском позднего рецидива продолжение или переход на другую форму эндокринной терапии может дать вклад в уменьшение рецидива, несмотря на побочные эффекты. Для женщин с низким риском и/или тяжёлой токсичностью продолжение может быть неоправданным.
Если побочки ИА (суставы, суставная боль, потеря костной массы) значимы, обсуждаются варианты: смена на другой ИА (иногда симптомы меняются), временная пауза, переход на тамоксифен (если клинически допустимо), назначение бисфосфонатов/деносумаб и симптоматическая терапия (дулоксетин, ФТ, ЛФК).
Тамоксифен имеет другие риски (тромбозы, влияние на эндометрий), которые тоже нужно учитывать.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Можно ли принимать ингибиторы протонной помпы во время гормональной терапии анастрозолом? Принимаю омез.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, в большинстве случаев омепразол (ИПП) можно принимать вместе с анастрозолом. Между ними нет хорошо описанного клинически значимого фармакокинетического взаимодействия, которое снижало бы эффективность анастрозола или требовало строгой разницы во времени приёма.
Что важно знать: анастрозол в основном метаболизируется печёночными ферментами (включая CYP3A4 и другие пути). Омепразол преимущественно ингибирует CYP2C19 — это не является основным путём метаболизма анастрозола, поэтому влияние на концентрацию анастрозола, как правило, минимально.
Кость и риск переломов: и ингибиторы ароматазы, и длительный приём ингибиторов протонной помпы в некоторых исследованиях ассоциировались с повышенным риском потери костной массы/переломов. При совместном длительном приёме имеет смысл более внимательно следить за здоровьем костей.
Другие побочные эффекты ИПП: при длительном приёме возможны гипомагниемия, дефицит B12 и другие эффекты — при появлении мышечных судорог/онемения/общей слабости надо проверить Mg и B12.
Контроль костей:
Если не было денсотометрии (DEXA: сканирование плотности костной ткани) — обсудите его с онкологом/эндокринологом (особенно при длительном приёме ИА).
При необходимости — оптимизировать приём кальция и витамина D и обсудить профилактику остеопороза (бисфосфонаты/деносумаб) в зависимости от результатов DEXA и индивидуального риска.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. С 2025 года приниамаю тамоксифен. Летом этого года была овариэктомия, удалили яичники. Взяла второе мнение и мне предложили перейти на летрозол. Мой онколог я этим не согласен. Какая схема все же предпочительная для меня?
ОТВЕТ: Здравствуйте! После удаления яичников (овариэктомии) вы стали постменопаузальной, и с медицинской точки зрения переход на ингибитор ароматазы (летрозол) — обоснованный и часто рекомендуемый вариант. Однако окончательный выбор зависит от характеристик опухоли и вашей переносимости терапии, а также от состояния костей и сопутствующих заболеваний. Если у вас 1-ая или 2-ая стадия, то переход на ингибиторы ароматазы не принесен вам значительной пользы.
Почему переход на ИА (летрозол) после овариэктомии логичен
-- Крупные исследования (напр., ATAC, BIG 1‑98) показали преимущество ИА (анастрозол/летрозол) по некоторым исходам (в частности — по безрецидивной выживаемости) по сравнению с тамоксифеном у постменопаузальных женщин. Исследование MA.17 показало пользу летрозола после курса тамоксифена как продления терапии у некоторых пациенток.
Почему онколог мог не рекомендовать смену
- Возможно, онколог учитывает ваши персональные факторы: низкий риск рецидива при исходных характеристиках опухоли (тогда польза от смены минимальна) и другие клинические соображения (коморбидности, лекарственные взаимодействия и т.п.).
- Также врачи иногда предпочитают последовательность (например, сначала тамоксифен, затем ИА) или наоборот, исходя из индивидуальной картины и данных о пользе/рисках для конкретной пациентки.
Главные плюсы и минусы смены на летрозол
- Плюсы: более эффективное снижение эстрогенного стимулирования опухолевых клеток у постменопаузальных женщин; меньший риск тромбоэмболий и эндометриальных проблем по сравнению с тамоксифеном.
- Минусы: ИА увеличивают риск потери костной массы и переломов, часто дают артралгии/миалгии; возможны сухость влагалища, симптомы гипоэстрогении. Требуется мониторинг и, при необходимости, профилактика остеопороза.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Принимаю тамоксифен второй год. По результату УЗИ гиперплазия эндометрия. Эндометрий 5 мм. Рекомендуют сделать гистероскопию. Подскажите, пожалуйста, это необходимая манпуляция?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Необходимость гистероскопии зависит от того, есть ли у вас симптомы (кровянистые выделения), от вида УЗ‑картины (диффузное утолщение vs очаг/полип) и от вашего менопаузального статуса и рисков. При тамоксифене оценка сложнее, поэтому решение должно быть индивидуальным.
Тамоксифен может вызывать утолщение эндометрия, полипы и кистозные изменения. Это частое явление и чаще доброкачественное, но у него немного повышен риск патологий эндометрия, включая гиперплазию и редко — рак. Поэтому при подозрениях врачи обычно склонны к более тщательной проверке.
ВОЗ выделила эти состояния эндометрия, связанные с приемом тамоксифена, в отдельную гистологическую категорию, которая не классифицируется как истинная гиперплазия эндометрия. Положительное воздействие тамоксифена на лечение рака молочной железы существенно превосходит возможные риски, связанные с развитием рака эндометрия. Толщина эндометрия менее 11 мм считается безопасной при отсутствии симптомов, тогда как при толщине ≥ 11 мм, усиленной васкуляризации, неоднородности структуры или наличии жидкости в полости матки необходима консультация гинеколога и дальнейшее обследование.
ВОПРОС: Виталий Александрович, у меня такой вопрос, 15 лет назад была онкология, сделали операцию, прошла лучевую и химию. Через 15 опять рак молочной железы, сделали 2 операции, лучевую назначили и гормонотерапию ингибиторами ароматазы. Для чего, яичников у меня нет. И ещё, 15 лет нельзя было гормоны ни в каком виде, а теперь назначили гормоны, просто я не понимаю, объясните.
ОТВЕТ: Слова «гормоны» звучат одинаково, но речь может идти о принципиально разных вещах. Коротко — то, что вам сейчас предлагают (ингибиторы ароматазы), это не «гормоны» в значении заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Ингибиторы ароматазы наоборот уменьшают уровень эстрогенов и назначаются именно для того, чтобы препятствовать гормон‑зависимому росту опухоли.
1) Два разных понятия, которые часто путают
- Заместительная гормональная терапия (ЗГТ, «гормоны» для менопаузы) — это прием эстрогенов (иногда с прогестинами) для уменьшения симптомов климакса. Раньше (и часто сейчас) при пациентках с анамнезом гормон‑зависимого рака молочной железы ЗГТ противопоказана, потому что она увеличивает уровень эстрогенов и может стимулировать рецидив.
- Эндокринная терапия рака (например, ингибиторы ароматазы, тамоксифен) — это противоопухолевая терапия, цель которой — снизить действие эстрогенов на опухолевые клетки или блокировать рецепторы эстрогена. Это не ЗГТ, а — наоборот — анти‑эстрогенное лечение.
2) Что такое ингибиторы ароматазы (например, анастрозол / Аримидекс)
- Механизм: блокируют фермент ароматазу, который превращает андрогены в эстрогены в жировой и иной периферической ткани. В постменопаузе (или у женщин без яичников) основная часть эстрогенов как раз образуется периферически, поэтому блокировка ароматазы сильно снижает уровень эстрогенов в организме.
- Это средство направлено на снижение гормональной стимуляции ER+ опухоли и уменьшение риска рецидива. То есть это «гормональная» терапия по механизму, но она антагонистична к эстрогенам — вовсе не то же самое, что давать гормоны.
ВОПРОС: Виталий Александрович, если я пью Аримидекс 1 раз и Орлистат 2 р в день, то как мне лучше разнести приём этих таблеток по времени ? Я опасаюсь, что Орлистат может нарушить всасывание Аримидекса.
ОТВЕТ: Клинически значимого взаимодействия между анастразолом (Аримидекс) и орлистатом не описано. Анастразол можно принимать независимо от пищи, а орлистат действует локально в кишечнике и принимается с едой (или сразу после неё). Но советую разнести приёмы, чтобы исключить даже теоретическую вероятность взаимодействия.
Рекомендация по времени приёма
Анастразол — один раз в сутки, в одно и то же время. Удобно утром натощак или с лёгким завтраком (важно — стабильно каждый день).
Орлистат — во время приёма жирной еды или не позднее чем через 1 час после еды (как предписано в инструкции). Если вы принимаете 2 раза в день — привязывайте их к двум основным приёмам пищи (например, обед и ужин).
Между приёмом анастразола и ближайшего приёма орлистата можно оставить интервал ~2 часа (например: анастразол утром, орлистат — обед/ужин). Это лишняя перестраховка, но она не помешает.
ВОПРОС: Виталий Александрович, это правда, что при люминальном В her положительном назначают анастрозол, а при люминальном В her отрицательном летрозол?
ОТВЕТ: Нет, выбор между анастрозолом и летрозолом не определяется статусом HER2. Оба препарата назначаются с одинаковой целью (снижать уровень эстрогенов) и в клинической практике считаются взаимозаменяемыми; решение чаще зависит от наличия препарата, переносимости и сопутствующих факторов, а не от HER2‑статуса опухоли.
ВОПРОС: Я не понимаю одного, после рак молочной железы 15 лет гормоны нельзя было не в каком виде, а теперь можно. Сейчас вторая грудь рак молочной железы, назначили гормональную терапию ингибиторами ароматазы. Почему теперь гормоны можно?
ОТВЕТ: Ингибиторы ароматазы — это не гормоны. При положительных рецепторах эстрогена и/или прогестерона, то есть при гормонозависимом РМЖ, назначают эндокринотерапию. Еще ее называют гормональной, но по сути она антигормональная, потому что ее цель блокировать выработку эстрогенов.
Когда говорят, что при РМЖ под запретом гормоны, речь идет только о запрете заместительной гормональной терапии (восполнение собственных гормонов эстрогена и прогестерона эстрогенами и прогестеронами). То есть при РМЖ нельзя принимать женские половые гормоны – эстроген и прогестерон!
ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! 53 года, менопауза после химии. РМЖ T1c N0, HER2-, Ki-67 с 50% упал до 6%. ER/PR 90/80%. Назначены ИА. Какой ИА лучше выбрать?
ОТВЕТ: Добрый день! Из доступных препаратов (нестероидные: анастрозол, летрозол; стероидный: эксеместан) клинически все три эффективны: они снижали риск рецидива по сравнению с тамоксифеном у пост‑менопаузальных женщин. Выбор конкретного ИА чаще делают исходя из сопутствующих заболеваний, побочных эффектов и удобства для пациента, а не из большой разницы в эффективности.
Различия между ИА:
- Большинство крупных сравнительных исследований не показали клинически значимой разницы в предотвращении рецидивов между анастрозолом и эксеместаном; летрозол в ряде исследований показал небольшое преимущество по ранним рецидивам по сравнению с тамоксифеном. В реальной практике анастрозол и летрозол взаимозаменяемы по эффективности.
- Побочные эффекты общие: ухудшение костной плотности (повышенный риск переломов), артралгии/миалгии, приливы, сухость/снижение либидо, у части — влияние на липиды/сердечно‑сосудистый профиль. Эксеместан теоретически может иметь меньшее негативное влияние на липиды, но данные не однозначны.
Что учитывают при выборе конкретного ИА
- Если у вас остеопороз или выраженное снижение минеральной плотности (DXA): ИА увеличивают потерю кости — важно заранее планировать заместительную терапию (кальций/витамин D) и обсудить назначение адъювантных бисфосфонатов (золедроновая кислота) или деносумаба — они защищают кость и в постменопаузе показали пользу в снижении риска системных рецидивов у женщин в менопаузе. При выраженном остеопорозе можно всё ещё назначать ИА, но параллельно назначают средство для защиты костей.
- При выраженных суставных болях на одном ИА иногда можно пробовать переключиться на другой (переключение иногда уменьшает симптоматику).
Заключение
- Наиболее распространённый и обоснованный старт для пост‑менопаузальной женщины — анастрозол или летрозол. Эксеместан — альтернатива при непереносимости. Решение следует согласовать с вашим онкологом с учётом состояния костей и сопутствующей патологии.
- Обязательно сделать DEXA (денсотометрия0 и обсудить меры по защите костей до/при назначении ИА.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Поставлен диагноз рак молочной железы. Возраст 39 лет. Перед операцией назначена тестовая гормонотерапия тамоксифеном на 3 недели. В анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей. Можно ли в этом случае принимать Тамоксифен? Стадия T2N1M0 (N1 подтвержден биопсией лимфоуза), G2. ИГХ: ER и PR по 8 баллов, ki67-35%, HER2 отрицательный. Врач сказал, что возможно химиотерапии не будет. Допустимо ли при моем виде РМЖ только гормонотерапия? И может ли после операционной гистологии рак кардинально измениться?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если ответить коротко, то варикоз без тромбозов обычно не запрещает тамоксифен, но его приём непосредственно перед операцией требует согласования с хирургом. А в 39 лет при T2 и подтверждённом биопсией N1 отказ от химиотерапии нельзя обосновать только высокой гормоночувствительностью или хорошим ответом на три недели тамоксифена.
А теперь подробно по всем пунктам.
✔ 1. Можно ли принимать тамоксифен при варикозе? Неосложнённый варикоз — не абсолютное противопоказание. Важно, были ли у вас тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии или тромбофлебит поверхностных вен. Тамоксифен повышает риск венозных тромбозов приблизительно в 2–3 раза относительно исходного риска. Операция и снижение подвижности дополнительно увеличивают этот риск. Поскольку операция планируется сразу после курса, заранее уточните у онколога и хирурга, до какого дня принимать препарат и какая профилактика тромбозов нужна. УЗИ вен назначают по симптомам и анамнезу; нормальная коагулограмма не гарантирует отсутствия риска тромбоза. Самостоятельно принимать аспирин или антикоагулянты «для профилактики» не следует. Новый односторонний отёк и боль в ноге требуют срочного осмотра, внезапная одышка или боль в груди — вызова скорой помощи.
✔ 2. Можно ли обойтись эндокринной терапией без химиотерапии? Высокие ER и PR означают, что эндокринная терапия — обязательная важная часть вашего лечения, но не доказывают, что химиотерапия не нужна. В вашей ситуации значение имеют: • возраст 39 лет и, если цикл сохранён, пременопаузальный статус; • размер опухоли T2; • доказанный метастаз в регионарном лимфоузле; • G2 и Ki-67 35%. При сохранённой функции яичников и подтверждённом N1 химиотерапия обычно рекомендуется или как минимум должна серьёзно обсуждаться на консилиуме. В исследовании RxPONDER у женщин до менопаузы с HR-положительным/HER2-отрицательным РМЖ и 1–3 поражёнными узлами добавление химиотерапии улучшало результаты даже при невысоком геномном риске — Oncotype DX 0–25. Часть пользы химиотерапии у молодых женщин может быть связана с подавлением функции яичников. Но считать подавление яичников вместе с эндокринной терапией доказанно равноценной заменой химиотерапии для всех таких пациенток нельзя.
✔ 3. Что показывает трёхнедельная «тестовая» терапия? Она может использоваться для оценки биологического ответа — прежде всего изменения Ki-67. Однако: Снижение Ki-67 показывает чувствительность опухоли к лечению, но само по себе не является достаточным основанием для отказа от химиотерапии у молодой женщины с N1. ❗Доказательства для такого выбора тактики ограничены, особенно до менопаузы. Не рекомендуется рутинная предоперационную эндокринная терапия у пременопаузальных пациенток вне клинических исследований!!! Я думаю, что у Вас она назначена именно в рамках клинического исследования!
✔ 4. Может ли послеоперационная гистология кардинально измениться? После операции могут измениться сведения о: • размере и количестве опухолевых очагов; • числе поражённых лимфоузлов; • степени злокачественности и сосудистой инвазии; • Ki-67, реже — ER, PR и HER2. После тамоксифена снижение Ki-67 может отражать лечебный эффект. Значительные расхождения в ER/PR или HER2 требуют сопоставления и иногда пересмотра препаратов в специализированной лаборатории. Фраза «возможно, химиотерапии не будет» может быть предварительной. Но если решение об отказе будет основано преимущественно на снижении Ki-67 после тамоксифена, надо получить второе мнение в профильном экспертном центре, специализирующемся на лечении РМЖ.
ВОПРОС: Здравствуйте, до приема палбоциклиб+анастразол АЛТ и АСТ были по 14, спустя 2 курса приема палбоциклиб+анастразол АЛТ 400, АСТ 140, ГГТ 62, билирубин и ЩФ в норме, оак тоже в норме, по узи жировой гепатоз и незначительные признаками гепатомегалии (узист говорит, такое возможно на фоне приема препаратов),гепатиты в,с-отриц., возможно ли такое повышение ферментов на фоне приема палбоциклиб, и как тогда продолжать лечение, потому что оно тоже необходимо, и как не убить печень?
ОТВЕТ: Да,, такое повышение ферментов возможно и может быть связано с приемом палбоциклиба. ALT 400 и AST 140 — это выраженное повышение и требует немедленного контакта с лечащим онкологом.
Что важно понять сейчас
- Палбоциклиб (ингибитор CDK4/6) известен в т.ч. редкими случаями гепатотоксичности: приёмы препарата могут сопровождаться повышением АЛТ/АСТ. Анастрозол обычно не вызывает столь выражённых трансаминаз, но теоретически и он может влиять на печень в редких случаях.
- Ваши результаты: АЛТ 400, АСТ 140 — значительное повышение (если верхняя граница нормы ~40 Ед/л, то АЛТ ≈10×ULN — это уже серьёзно). Билирубин и ЩФ в норме — это хорошая новость, она снижает вероятность тяжёлого холестатического поражения или печёночной недостаточности на данном этапе. ОАК в норме — тоже полезно. УЗИ показал жировой гепатоз — это фактор, который увеличивает чувствительность печени к дополнительному повреждению (лекарственному и др.). Гепатиты B/C исключены — это важный шаг.
- При таких цифрах надо рассматривать лекарственную причину в первую очередь, но исключить и другие — ишемию, инфекцию (HAV, CMV, EBV), аутоиммунный гепатит, обструкцию желчных путей, алкоголь, травы/добавки, взаимодействия с другими препаратами.
Свяжитесь с вашим онкологом прямо сейчас и сообщите результаты.
Как обычно действуют онкологи при таком подъёме ферментов
- При выраженном повышении трансаминаз (Grade ≥3) палбоциклиб обычно временно прекращают. После нормализации ферментов врач обсуждает возможность возобновления препарата в меньшей дозе или смены стратегии (продолжение только эндокринной терапии, перевод на другой режим, участие в исследовании и т.д.).
- Если повреждение повторяется или ферменты поднимаются ещё сильнее/появляется рост билирубина — палбоциклиб отменяют навсегда.
- Решение индивидуально и зависит от необходимости немедленного контроля опухоли, наличия альтернатив и общей картины рисков/выгод.
Как «не убить» печень?
- Никакого алкоголя.
- Не принимать без согласия врача другие лекарства и травы; особенно избегать больших доз парацетамола (>2–3 г/сут) и других известных гепатотоксичных средств.
- Уточните прием регулярных препаратов (статины, антибиотики и т.д.) — возможно, их временно скорректируют, но не прекращайте важные лекарства без обсуждения.
- Пейте достаточно воды, придерживайтесь сбалансированной диеты; при выявленном неалкогольном жировом гепатозе — обсудите с врачом план по снижению веса/контролю метаболических факторов (глюкоза, липиды).
- Попросите онколога направить вас к гепатологу при отсутствии стремительной нормализации ферментов.
ВОПРОС: 17 ноября 26г заканчивается 5 летний срок лечения анастразолом. Скажите, пожалуйста: после окончания приема этого препарата боли исчезут? Или теперь постоянно будут болеть кости и мышцы?
ОТВЕТ: После отмены ингибитора ароматазы (анастрозола) у большинства женщин суставные и мышечные боли облегчаются и часто значительно уменьшаются в течение нескольких недель — обычно 4–12 недель; у многих боль исчезает полностью в течение 3–6 месяцев. У небольшой доли пациенток (несколько процентов — у всех данных разные) боли могут сохраняться дольше (месяцы — год и более). Это не означает автоматически метастазы — чаще причина функциональная/постмедикаментозная (фиброз, хроническая боль, ревматологическое состояние и т. п.). Низкий Ki67 (≈8%) в вашу пользу — риск быстрого агрессивного распространения ниже.
ВОПРОС: Анастразол принимаю утром, а в 10 часов легкая тошнота. Это побочка препарата?
ОТВЕТ: Анастрозол (ингибитор ароматазы) обычно вызывает меньше тошноты, чем химиотерапия, но у части пациенток лёгкая тошнота/диспепсия после приёма препарата встречается и считается возможным побочным эффектом.
Подтверждающие признаки, что это связано с таблеткой
- Тошнота появляется регулярно вскоре после приёма (например, в течение часа) — это повышает вероятность лекарственной причины.
- Если тошнота началась именно после начала анастрозола и повторяется каждый день примерно в одно и то же время — связь вероятна.
Что можно попробовать самостоятельно прямо сейчас (без назначения врача)
- Принимайте таблетку с небольшим лёгким перекусом (печенье, крекеры, йогурт) — у многих это уменьшает тошноту.
- Попробуйте имбирный чай, имбирные конфеты или сухари — имбирь часто хорошо помогает при лёгкой тошноте.
- Избегайте тяжёлой жирной еды и сильных запахов вокруг времени приёма.
- Пейте небольшими глотками воду/имбирный напиток; лежать сразу после приёма не рекомендуется — двигайтесь спокойно.
- Ведите дневник симптомов: когда принимаете, с пищей/натощак, время появления, сила 0–10 — это поможет врачу оценить связь.
ВОПРОС: Может ли сочетание тамоксифена и бусерелина вызвать стремительный рост кист в груди в первые месяцы приема или стоит причину искать в чем-то другом?
ОТВЕТ: Прямой и частой причинно‑следственной связи «тамоксифен + бусерелин → стремительный рост кист» нет; возможный механизм — начальный гормональный всплеск при аГнРГ. Резкий рост кист требует обследования, чтобы исключить другие причины и при необходимости быстро вмешаться.
ВОПРОС:
Здравствуйте, Виталий Александрович! Мой диагноз в прикреплённом файле. Изначально получала бусерелин и летрозол, в дальнейшем бусерелин перестал подавлять у меня яичники, произошла смена препарата на гозерелин (золадекс). Я поставила первый укол золадекс 22.10.26, через 12 дней сдала эстрадиол он был 77 по/мл, а перед уколом 191 пмоль/л, т.е. укол начал работать? Но вот, когда до смены укола у меня был высокий эстрадиол мне отменили летрозол, а сейчас доктор говорит продолжать уколы и принимать тамоксифен(т.к. нельзя долго оставаться без гормонотерапии). Скажите пожалуйста в моем случае возможно ли ещё подождать, пока например со следующего укола золадекс уровень эстрадиола станет меньше и продолжить принимать летрозол (я его хорошо переношу) или нужно всё -таки переходить сейчас на тамоксифен? Через сколько повторно сдавать эстрадиол и какой уровень подходит для возобновления приема летрозола. Как мне поступить в данной ситуации. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Хочу обратить Ваше внимание, что Вы указываете свои результаты в разных единицах измерения – пг/мл и пмоль/л. Для перевода из пг/мл в пмоль/л нужно умножить значение на 3,67. Для перевода из пмоль/л в пг/мл нужно разделить значение на 3,67. Если Ваши показатели перевести в одни единицы измерения, мы получим
- до укола 52 пг/мл, после укола 77 пг/мл (это не менопауза!)
- до укола 191 пмоль/л, после укола 282 пмоль/л (это не менопауза!)
В разных лабораториях референсные менопаузы могут незначительно различаться в зависимости от используемого оборудования и реагентов. Поэтому ориентируйтесь на постменопаузальный референс вашей лаборатории. Часто используют диапазон ≲20–30 пг/мл (≈73–110 пмоль/л); у некоторых лабораторий более жёсткий порог менопаузы! Например, в инвитро уровень эстрадиола в пмоль/л для менопаузы <103! Желательно, чтобы уровень эстрадиола был в середине этого референсного значения!
Анализ на эстрадиол рекомендую делать перед следующим уколом.
По Вашим данным Вы не в менопаузе! Продолжать принимать летрозол при неотключенных яичниках опасно, потому что возникает эффект рикошета. Когда уровень эстрогенов в крови падает, гипофиз получает сигнал тревоги и в ответ выбрасывает гонадотропины (ФСГ и ЛГ). Эти гормоны заставляют яичники работать с удвоенной силой, чтобы компенсировать дефицит. В итоге яичники начинают синтезировать эстрогена даже больше, чем до начала лечения.
Поэтому Вам предложили до менопаузы перейти на тамоксифен. Когда наступит менопауза (по лабораторным критериям), стандартный шаг — вернуться на гозерелин для дальнейшей адъювантной гормонотерапии. И как вариант это овариэктомия сейчас!
ВОПРОС: Здравствуйте, мне не назначили прием ингибиторов СДК 4/6. Не дает покоя. Нужно ли они мне?
мутации Врса, пик 3 отрицательно. Эпикриз во вложении.
ОТВЕТ: Здравствуйте! По вашим данным есть конкретное основание вынести вопрос о назначении CDK4/6 на консилиум. Больным люминальным HER2-негативным РМЖ III стадии (pN2–3) после адъювантной химиотерапии к гормонотерапии тамоксифеном или ингибиторами ароматазы может быть добавлен абемациклиб 150 мг внутрь 2 раза ежедневно в течение 2 лет».
Фраза «может быть добавлен» означает возможность назначения после индивидуальной оценки, а не обязательное назначение каждой пациентке. Помимо стадии учитывают сроки после операции и предшествующего лечения, противопоказания и переносимость. То, что сейчас консилиум назначил DC, ещё не доказывает отказ от абемациклиба: его обсуждают как добавление к последующей гормонотерапии. Поэтому сейчас уместно уточнить у консилиума, планируется ли абемациклиб на последующем этапе лечения.