Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Доктор! Мне 64 года. В 2013г. выполнена экстирпация матки с придатками в связи рака тела матки ст.lb. Дополнительное специальное лечение не проводилось. В мае 2021г. при трепанбиопсии: инвазивный протоковый рак молочной железы, Gll. ИГХ: Her 2 1+., Эр-99%, Пр-0%. Ki67-3%. Что это означает?

ОТВЕТ: Это означает, что в данном случае возник рак молочной железы люминальный тип А. гормонозависимый и требует лечения у онколога и поэтому Вам надо обратиться к специалисту. В зависимости от стадии заболевания лечения будет назначено специальное лечение.

ВОПРОС: Здравствуйте. Мне 53 года, менопауза 5 лет. 13 августа выполнена органосохраняющая операция резекция правой молочной железы с БСЛУ. Диагноз при выписке: St. IA, КГ II pT1cpN0(Sn)0M0, Послеоперационная гистология: инвазивная карцинома неспецифического типа с компонентом протокового рака in situ по периферии опухоли, 2 степень злокачественности, фасциальный край резекции негативный. pT1c. ИГХ: her2-0, PR-TS8, ER -TS8,Ki 67 до 40%. HER2 негативный. 2 сторожевых лимфоузла:  лимфатические узлы с неспецифическими реактивными изменениями и липаматозом. Назначено лечение тамоксифен 20 мг в сутки длительно, постоперационная ДЛТ, начнется 13 сентября. ВОПРОС: почему мне не назначили химиотерапию при таком высоком KI 67 и что означает гистология двух сторожевых лимфоузлов: неспецифические реактивные изменения, т.е. они не были "чистыми"?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это люминальный тип В рака молочной железы, в данном случае обычно всегда назначается химиотерапия после операции! Почему Вам не назначали - я не знаю!  Возможно потому что в рекомендациях сказано при высоких показателях рецепторов эстрогенов и прогестерона  при 1 стадии и чистых сигнальных лимфоузлах назначение эндокринотерапии может заменять химиотерапию в Вашем случае! В лимфоузлах  описаны возрастные изменения и они чистые!

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! РМЖ Т1N0M0, G2, HER2- отр., КI-67 - 25%, ЭР+78, ПР+8. Прошла облучение протонами, ХТ не было. Поставлен 7-й укол Золадекса, цикла нет уже 6 месяцев. Пока принимаю Тамоксифен. Последние анализы на гормоны: ФГС 10,11мМЕ/мл, Эстрадиол 5 пг/мл. Можно ли уже перейти на Фемару?

ОТВЕТ: Нет нельзя! Нет смысла, надо принимать 2 года и только потом после подтверждения менопаузы переходить на ингибиторы ароматазы. Нельзя так прыгать с одного препарата на другой, есть международная схема перехода после 2 лет приема тамоксифена и лучше сделать так или остаться на тамоксифене, так как стадия начальная, и Вы не в группе риска. Можно просто продолжить прием тамоксифена.

ВОПРОС: Добрый день! Меня зовут Маргарита, мне 40 лет. Диагностирован рак правой молочной железы pТ1cN0M0, I А ст. Результаты ИГХ РЕ 5, РП 8, Ki-67-10%, HER2-0, люминальный А, инвазивный дольковый рак молочной железы. 1 этапом было рекомендовано оперативное лечение. В результате 03.11.2021 года была проведена мастоэктомия по Маддену под ЭТН. Результат: инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, G2. В сосудах опухолевых эмболов не обнаружено. В краях резекции опухолевого роста нет. В 10 -ти лимфоузлах метастаз нет. После операции рекомендовано наблюдение и тамоксифен 20 мг в сутки до 5 лет. Но нет рекомендации по выключению яичников. Помогите советом, необходимо ли мне подключать золадекс? В анамнезе есть признаки аденомиоза по УЗИ.

ОТВЕТ: Вам отключение яичников согласно международным рекомендациям не требуется. Только тамоксифен.

ВОПРОС: Добрый день! У меня в июле 2021 года был выявлен рак груди. Результат ИГХ в сентябре 2021 года: ER 87%, PR 85%, Ki-67 10%, Her2(0). Опухоль левой груди до 1,5 см. В левой аксиллярной области л/у до 1,0 см. Была назначена гормонотерапия на 3 месяца ( с 20 октября по 20 января) - анастразол 1 мг. Я пропила таблетки, но опухоль не уменьшилась. В декабре я отвезла стекла и блоки на пересмотр в онкоцентр и там было сделано такое заключение: инвазивная карцинома неспецифического типа, grade 2 с позитивным гормональным статусом (ER+, PR+), с негативным HER2 статусом (0) и индексом пролиферативной активности Ki-67 30%. Какое должно быть лечение? С уважением, Ольга Витальевна. г. Ростов-на-Дону.

ОТВЕТ: Здравствуйте! А какая у вас все же стадия? Если начальная, то лечение можно начать с операции, если запущенный случай, то лечение с химиотерапии и только потом операция. Представьте информацию по вашей ситуации: возраст, стадия, сопутствующая патология.

ВОПРОС: Здравствуйте, 2019 году обнаружен рак левой молочной железы, грудь оперативно удалена, проведена лучевая терапия, возраст 35 лет, мой диагноз инвазивная карцинома. Левой молочной железы неспецифического типа умеренной степени злокачественности рт1сN1Mx, G2, размеры 1,5*1,5*0,9, эр 95, пр 75, Her2 neu 0 баллов, КI 67-18%, лечение 2 года аримидекс и выключение яичников, сейчас врачи разошлись во мнениях, хотят перевести на тамоксифен и включить функцию яичников, другие врачи хотят оставить на аримидекс с выключенной функцией яичников. Вопрос стоит ли включать яичники? Заранее спасибо за ответ!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мое мнение, что надо все оставить как есть, продолжить аримидекс и отключение яичников. Прием аримидекса без отключения яичников невозможен. Существует схема перехода с тамоксифена на аримидекс, а наоборот это нежелательно.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Диагноз: Т1с N0M0 St 1 G3, инвазивный неспецифический рак. Лимфоваскулярной инвазии не выявлено. Er 0б, Pr 0б, Her 2(-), Ki67-60%. Проведено 2 операции: 1) с резекцией пр. мол. железы и удалением опухоли1,5х1,5 см, 2 операция) с определением сторожевого л/у радиоизотопным методом. Результаты второй операции: края резекции без опухолевого роста, в лимфоузлах опух. роста не отмечено. Назначен 1 курс ХТ 4 шт: Доксорубицин-Lans 10 мг, в/в по 102мг через 21 день. Врач предлагает заменить 2 курс ХТ: вместо 12 паклитаксела каждые 7 дней на 4 курса доцетакселом через 21 день. 1) Насколько эффективен будет при этом виде рака 2 курс ХТ в случае замены его доцетакселом? 2)Показан ли карбоплатин к паклитокселу? 3) Показана ли мне лучевая терапия? 4) И какие прогнозы с этим типом рака?

ОТВЕТ: Лучевая терапия при сохранении груди обычно показана всегда. Доксорубицин в монорежиме не вводиться, а используется вместе с циклофосфамидом и потом переход на паклитаксел или доцетаксел! Оба препарата по эффективности одинаковы и способ введения и очерёдность определяется доктором. Можно и еженедельно, и 1 раз в 21 день. Препараты платины тут не нужны,  нет необходимости вообще! При такой схеме лечения и форме рака результаты по прогнозам могут быть хорошими.

ВОПРОС: Здравствуйте. Сильно болит спин . Определили образование в правовой молочной железе. Подскажите, пожалуйста, какие прогнозы и какое лечение.

ОТВЕТ:  Надо разобраться в чем причина болей. Это может даже быть и не связано с образованием в груди! Надо исключить все проблемы: обратиться к онкологу и выполнить биопсию образования, чтобы поставить диагноз. Исключить проблему у невролога! Начните с онколога и невролога. Сейчас речи о прогнозе и лечении вопрос вообще пока не стоит!

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! 42 года. 28.09.2022 проведена органосохранная операция левой молочной железы. Инфильтративная карцинома молочной железы неспецифического типа. Суррогатный молекулярный тип. pT1bN0M0, IA стадия, G2, РЭ - 8, РП -8, Her2 статус 1+, Кi 67 - 23%, Опухоль 0,9 мм. Прошла курс лучевой терапии. Далее назначен тамоксифен и бусерелин. Подскажите, пожалуйста, Ваше мнение, верно ли мне назначено лечение. Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! С лечением согласен, но Бусерелин в данном случае можно и не назначать, так как у Вас нет отрицательных факторов прогноза. Обсудите это с лечащим врачом, также все лечение назначает онкологический консилиум, а не один врач .

Подписывайтесь на наши проекты https://www.skvorsov.ru/forum_mzh

ВОПРОС: Добрый День, Виталий Александрович, мне 47 лет. Клинический диагноз: рак правой молочной железы, T2N0M0/(p)T2N0M0, секторальная резекция с биопсией сигнального лимфоузла. Гистологическое исследование: инвазивный неспецифицированный рак правой молочной железы 2,2 см. In situ компонент солидного и крибриформного типов, G2. имеются фокусы периневральной инвазии. Досеченный край резекции вне опухоли,1 сигнальный лимфатический узел без метастазов pT2pN0(0/1sn). ER95%5+3=8b PR80% 5+3=8b HER2 неполное окрашивание более 10%опухолевых клеток, Ki67-23%. В июле 2022 г. секторальная резекция с биопсией сигнального лимфоузла. С августа 2022 г. делаю ежемесячно уколы трипторелина. В сентябре 2022 ЛТ 15 сеансов, также были прописаны таблетки летрозола 2,5 после уколов трипторелина. После ЛТ и уколов трипторелина очень плохо себя чувствовала и таблетки летразола не смогла начать принимать. Сейчас чувствуя себя лучше, могу ли я начать прием летразола? Переживая, что со времени операции и ЛТ прошло приличное количество времени.

ОТВЕТ: В данном случае, если у Вас менопаузальный уровень гормонов, то Вы можете начать принимать ингибиторы ароматазы, если Вам назначили этот препарат. Обсудите это также со своим лечащим врачом. Если у Вас нет противопоказаний к тамоксифену, то в Вашем случае можно было рассмотреть на консилиуме назначение этого препарата.

Подписывайтесь на наши проекты https://www.skvorsov.ru/forum_mzh

ВОПРОС: Здравствуйте! Маме 68 лет. Сахарный диабет второго типа. В 2015 была мастэктомия по Маддену слева. В лимфоузлах ничего не нашли. К PR умеренная ядерная экспрессия, к ER сильная ядерная экспрессия, KI67 менее 14%, HER - отсутствует. Лечение: 5 лет тамоксифен. В 2023г мастэктомия по Маддену справа. После операции доктор сказал, что несколько лимфоузлов были плотные, но анализ показал, что только один лимфоузел поражен. К PR ядерная экспрессия отсутствует, к ER слабая ядерная экспрессия. KI67 менее 20%. HER -отсутствует. Сейчас назначают лечение гормонотерапией. И возможно лучевая терапия (доктор говорит, что в данном случае это не обязательно, но будет хорошо, если назначат). Виталий Александрович, какое Ваше мнение по поводу назначенного лечения? Эффективно ли будет данное лечение гормонотерапией, если к PR -, а к HER слабая ядерная экспрессия? Спасибо большое!

ОТВЕТ: Слабая экспрессия говорит о том, что все же есть смысл назначения эндокринотерапии, если более 2% и это значит, что есть чувствительность. Лучевую терапию назначает радиолог и при поражении одного лимфоузла она назначается обычно.

ВОПРОС: Добрый день, женщина 50 лет, рак правой молочной железы, cT1cN0M0, G2, I A ст., Люминальный B HER 2 негативный подтип. ER – позитивный в ядрах клеток опухоли (95% клеток, 8 баллов TS Allred Score), PgR - позитивный в ядрах клеток опухоли (95% клеток, 8 баллов TS Allred Score), Ki67 - в 20% клеток опухоли Her2/neu - 0 (негативный статус) E-Cadherin - мембранная экспрессия в 100% опухолевых клетках CK 5/6 - негативная экспрессия в опухолевых клетках. Правильная ли тактика лечения? 1-й этап: короткий курс НАГТ антиэстрогенами — тамоксифен 20 мг в сутки, 2-й этап: госпитализация 03.03.2024 в 1 ОХО ММКЦ Коммунарка для хирургического лечения. Предположительный объем хирургического лечения РР по ОМС с определением Ki67. 3-й этап: проведение ДЛТ на резецированную молочную железу, распределение по ВМП через ДЗМ. Лечение после полного заживления и прекращения лимфореи, не ранее чем через 4 недели и не позднее чем через 12 недель после операции. 4-й этап: решение вопроса об адъювантном лекарственном лечении по результатам ПГИ.

ОТВЕТ: В данном случае я бы не начинал прием тамоксифена, таа как не вижу в этом смысла, это не тестовая эндокринотерапия, надо выполнить операцию и потом на основании гистологического заключения назначать лечение. Если стадия не изменится, то начать прием тамоксифена.

ВОПРОС: Добрый день. В июне 2021 секторальная операция по удалению опухоли из груди, затем лечение: лучи и тамоксифен. В мае 2023 - на КТ МТС в легкие, лечение 6 курсов доцетаксел, трастузумаб и перьетта. Сейчас каждые 21 день укол Фесго. С января 2024 начала принимать анастрозол (сначала аназалес, потом аримидекс). Анализы на гормоны в январе 2024: фсг 46,8, эстрадиол 0,05, лг 39,4. 5 апреля кровотечение (сделали выскабливание, гистология хорошая). Сдала кровь на гормоны:тестостерон 1,29, он 11,5, фсг 50,9, эстрадиол 0,1, прогестерон 1,9. С января 2022 месячных не было, 51 год. Почему мог возникнуть такой скачок и пошло кровотечение? Что делать - удалять яичники или отключать лекарствами? И какие гормоны лучше принимать? Заранее благодарна за ответ!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы Вам рекомендовал удалить яичники и продолжить анастрозол далее, так как у Вас на этом препарате стабилизация. Уровень эстрадиола может прыгать, но у Вас этот уровень не поменялся глобально. Эндометрий может расти на фоне приема эндокринотерапии и поэтому бывает кровоотечения. Удаление матки и яичников решает эту проблему и повторения кровотечений, также не надо будет подавлять уколами выключение яичников.

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 46 лет. 02.10.2024 проведена секторальная резекция левой молочной железы. По результатам ИГХ от 19.11.2024 - микроинвазивная неспецифическая карцинома молочной железы. 17.12.2024 проведена радикальная резекция левой молочной железы с биопсией сторожевых узлов. При ИГХ: ER 8, PR 8, KI 67 – 7%. Протоковая карцинома in situ левой молочной железы, nuclear grade 2. По линии резекции и в краях резекции без опухолевого поражения. Диагноз: С50.2. Злокачественное новообразование верхневнутреннего квадрата молочной железы. с Т1mi N0 M0 стадия: IA. Мутаций генов BRCA1 и BRCA2 не выявлено. На сегодняшний день прием тамоксифена еще не начат (была проблема с приобретением тамоксифена не российского производства), также отправлен запрос в СПб на проведение лучевой терапии (рекомендована после операции от 17.12.2024). Подскажите, пожалуйста, имеется ли необходимость в моей ситуации в проведении лучевой терапии, не нарушены ли сроки (от операции прошло 3,5 месяца)? Также вопрос по тамоксифену – в связи с большим количеством побочных эффектов, возможно ли его заменить другим препаратом (возможно торемифеном?). 

ОТВЕТ:  Так как у Вас была органосохранная операция, лучевая терапия обязательна, сроки не нарушены. Вы должны были начать принимать тамоксифен сразу как Вам его назначили. Побочные действия тамоксифена сильно преувеличены, в том числе и российского производства. Показания для назначения Торимифена это эстрогенозависимый метастатический рак молочной железы у женщин в постменопаузальном периоде (терапия первой линии).

ВОПРОС: Добрый день, мне 41 год. В 40 лет был выявлен РМЖ, по месту жительства сделали биопсию и игх: инвазивный неспецифированный рмж, суррогатный молекулярный подтип - люминальный B, HER2-статус: ER-8, PR-6, HER2-1+, Ki-67 - 26%, cT1cN0M0, G3, стадия 1А. Я обратилась в им. Герцена, там пересмотрели стекла и сделали свою игх: инвазивный рак неспецифического типа солидно-альвеолярного строения G2, ER-8, PR-2, HER2-1+, Ki-67 - 21%. Лечилась полностью в Герцена. Перед операцией 10 дней принимала тамоксифен 20 мг. После операции (резекция молочной железы с удалением 2-х сторожевых ЛУ (без опухолевого роста) диагноз такой: pT1bN0M0, G2, стадия 1А. заключение по игх: ER-7, PR-3, HER2-1+ (негативный, менее 10% клеток), Ki-67 - 14%. Края удаленного материала чистые. Онкоконсилиум в Герцена назначил лучевую терапию и тамоксифен 20 мг на 5 лет. Лучевую прошла - 18 сеансов. Прошло 3 месяца после лечения - УЗИ молочных желез с регионарными зонами, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ малого таза - все в норме. Врачи по месту жительства настаивают на овариальной супрессии, в Герцена говорят, что тамоксифена достаточно. 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я согласен, что тамоксифена достаточно!

ВОПРОС: Добрый день, подскажите, пожалуйста, поставили диагноз 8500/3: ПМЖ, 35 мм, G2, Her отриц +1 , ИГХ эс 8 б, пр 7б, KI 67 30%. Какое лечение и прогнозы? МТС нет, поражен ближайший л/у , МТС в узлах нет.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Вы пишите, что поражен ближайшей узел и тут же дополняете, что mts в узлах нет! Значит, Ваша стадия 2В (T2N1M0). Ваше лечение начнется с хирургического лечения! О прогнозах лучше говорить после операционной гистологии! Конечно, лечение назначает медицинский консилиум с учетом всех нюансов! 

ВОПРОС: что такое остаточная опухолевая нагрузка?

ОТВЕТ:  Остаточная опухолевая нагрузка (RCB): Для её расчёта после неоадъювантного лечения нужны, в частности, два самых больших размера остаточного ложа опухоли в молочной железе (самое большое ложе опухоли, если их несколько). 
Результатом вычислений является класс остаточной опухоли, ранжированный от 0 до III:

• RCB — 0 (pCR, полный патоморфологический ответ) — значение индекса 0.
• RCB — I (минимальная остаточная опухоль) — менее 1,36, низкий риск прогрессирования заболевания.
• RCB — II (умеренная остаточная опухоль) — 1,36–3,28, промежуточный риск прогрессирования заболевания.
• RCB — III (выраженная остаточная опухоль) — более 3,28, высокий риск прогрессирования заболевания.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Диагноз: РМЖ правой мж верхненаружный квадрант по узи 2.1 см.T2N0M0. Инвазивная карцинома, люминальныйB, HER2 негативный.  Было проведено РДВ матки (полип) по результатам обнаружены клетки карциномы, предварительный диагноз T1N0M0. Наши врачи предварительно склоняются сначала делать одновременную операцию на грудь (не озвучили какой вид операции) и ампутацию матки. Также маммолог предварительно сказал, что будет адъювантная лекарственная терапия. Прошу Вас подсказать, какое в моем случае оптимальное лечение? Можно ли провести такую операцию у вас в клинике по ОМС (до диагноза по матке я хотела сделать мастэктомию с одновременной установкой импланта). Мне 49 лет, пременопауза, других отягчающих диагнозов нет. Заранее огромное спасибо за ответ!

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Если вам предлагают одновременно операцию на молочной железе и матке, то можно согласиться, но я лично за раздельные операции, так как обе операции важные. А еще нет такого тарифа омс покрывающего две одновременно операции, тем более, если речь идет о пластике молочной железы. Так как клинически у Вас лимфоузлы чистые, то лучше выполнить сохранение лимфоузлов, то есть выполнить биопсию сигнального лифоузла. Я не могу Вам сказать какую операцию Вам выполнят, я вас не осматривал и не видел обследования. Скорее удалят все, так как собираются оперировать вместе с маткой одновременно! По омс у нас можно лечиться , но вам не дадут к нам направление. Лечение после операции определяется на основании  гистологии и при вашем люминальном типе В возможен вариант химиотерапии с последующей эндокринотерапией. 

ВОПРОС: Диагноз Т1N2M0, стадия 3А. Метастаз карциномы МЖ в лимфоузел. Заключение из ИГХ: Инвазивный неспецифицированный/протоковый рак молочной железы G3 с муцинозной дифференцировкой и микропапиллярным компонентом. Рецепторный статус: ЕR- положительный, PR- положительный(более 20%). HER2: положительный (3 балла). Индекс пролиферации Кi67-60%. Хочу получить Ваше компетентное второе мнение насчет лечения (ХТ), возможна ли таргетная терапия и/или фотодинамическая терапия (ФДТ)?  Нужны ли ингибиторы ароматазы?

ОТВЕТ:  В данном случае у Вас местно-распространненый рак молочных желез. И при таком подтипе лечение начинают только с химиотерапии с таргетной терапией: доцетаксел, циклофосамид, трастузумаб, пертузумаб и только потом будет операция. ФТД вообще в данном случае не проводится, откуда Вы это взяли? После операции на основании гистологического послеоперационного материала будет решаться какая терапия. Вы будете точно будете получать лучевую терапию, ингибиторы ароматазы и таргетную терапию до года.

ВОПРОС: Здравствуйте! Виталий Александрович, опять необходима Ваша помощь. У мамы диагностировали РМЖ. Маме 72 года , из хронических заболеваний- ревматоидный артрит( уже лет 20), желчекаменная болезнь( желчный пузырь удален) . Операция по Маденну. Сейчас ждём консилиум, один врач говорит, что схема лечения будет примерно такая - 4 курса доксорубицин, потом 12 паклитаксел ( раз в неделю) , затем таблетки. Другой врач, говорит, что в принципе можно обойтись без химиотерапии. Очень переживаем , как мама перенесет химиотерапию. Сильные ли побочные эффекты при такой схеме? Хотелось бы услышать Ваше мнение. 

ОТВЕТ: Здравствуйте! В вашем случае, если у мамы есть сопутствующая патология и вы переживаете, то есть один вариант это прием ингибиторов ароматазы (таблетки) с введением  трастузумаба. Трастузумаб это не химиотерапия, а таргетная терапия до года! Химиотерапия ей не нужна. Это оптимальный вариант, но это должен решать врач! Стадия в принципе начальная  и химиотерапия не нужна, но по рекомендациям, если пациент может перенести химиотерапию, то она назначается тоже. Это должен определять  онкологический консилиум.