На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае надо пройти до конца 4 курса таксанов, и это правильно. Потом будет назначена эндокринотерапия с отключением яичников, и лучевая терапия! Отключение яичников показано потому что при гормонозависимой опухоли у Вас N1 (мтс в лимфоузлах), G3. При данной мутации PALB2 действительно не нужна платина, только таксаны! Значение этой мутации в лечении рака молочной железы пока только изучается.
ОТВЕТ: Видео ответ на вопрос вы можете посмотреть по ссылке ниже, а это пересказ видео от GigaChat:
В данном видео обсуждается случай пациентки с диагнозом рак молочной железы после удаления фиброаденомы. Пациентке 50 лет, менопауза отсутствует. Ей назначена лучевая терапия, прием тамоксифена (20 мг на 5 лет) и лекарственное отключение яичников.
Врач комментирует назначенное лечение и отвечает на вопросы пациентки. Он подтверждает необходимость лучевой терапии, так как была проведена органосохраняющая операция. Однако, по его мнению, отключение яичников в данном случае нецелесообразно, так как отсутствуют факторы риска, и можно ограничиться только приемом тамоксифена.
Пациентка интересуется возможностью замены назначенных препаратов на более "чистые" и спрашивает о других методах лечения. Врач объясняет, что все препараты проходят проверку качества и клинические исследования, и главное — принимать назначенный препарат. Он также подчеркивает, что нет необходимости искать альтернативные методы лечения, так как стандартные методы, такие как лучевая терапия и тамоксифен, являются эффективными и проверенными.
Врач развеивает мифы о тамоксифене, подчеркивая, что это хороший препарат, который помогает лечить гормонозависимый рак молочной железы. Он предупреждает о последствиях самостоятельного отказа от приема препарата, приводя примеры пациентов, которые вернулись с рецидивом заболевания.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Пока это лечение только в рамках исследования в том же НМИЦ онкологии им. Петрова. А теперь кратко о дендритно-клеточной вакцине.
Роль дендритно-клеточной вакцины в лечении рака
• Иммунная система регулирует внутренние процессы, но может не распознавать опухоли из-за их маскировки и иммуносупрессии.
• Дендритно-клеточная вакцина учит иммунную систему распознавать опухоли.
Процесс приготовления вакцины
• Используются высокоиммуногенные образцы опухоли и собственные клетки пациента.
• Клетки дифференцируются в дендритные клетки и обучаются распознавать антигены опухоли.
• Обученные клетки вводятся обратно в организм пациента.
Частота и особенности вакцинации
• Вакцина назначается вместе с цитостатиками или антиангиогенными препаратами.
• Первые четыре вакцинации идут плотно, затем поддерживающее введение раз в месяц или реже.
• Вакцина экспериментальна и решает только одну из трёх проблем иммунного ответа.
Показания и эффективность
• Используется при отсутствии альтернативных методов лечения или вместе с химиотерапией.
• Профилактическая вакцина эффективна при меланоме и саркоме мягких тканей.
• Усиливает эффект стандартной терапии при глиальных опухолях.
• Применяется при исчерпанных возможностях лечения, например, при запущенном колоректальном раке.
Противопоказания
• Ослабленное общее состояние и терминальные стадии болезни.
• Быстро прогрессирующее заболевание.
• Иммуносупрессивная терапия и применение глюкокортикоидных препаратов.
• Острый инфекционный процесс.
Перспективы применения
• Вакцина может стать средством профилактики онкологических заболеваний у пациентов из групп высокого риска.
• Исследования ведутся от поздних стадий к более ранним.
Третичная профилактика рака
• Пациентам с выявленным злокачественным заболеванием может быть применена вакцина.
• Вакцина используется после хирургического радикального лечения, иногда после рецидива.
Перспективы развития
• При успешной разработке показаний для вакцин процесс может смещаться в более ранние стадии.
• Это потенциально может значительно улучшить результаты лечения.
Текущее состояние исследований
• Процесс находится в плане, но пока не изучен досконально.
• Из-за недостатка данных вакцины не могут быть рекомендованы на данный момент.
ОТВЕТ: Здравствуйте! При выборе эндокринотерапии рака молочной железы по клиническим рекомендациям Минздрава от 2021(они до сих пор не пересматривались) — нет информации, что предпочтительней именно такмоксифен! А по клиническим рекомендациям Российского общества клинической онкологии, все-таки дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы! Вторую железу удаляют только при BRCA 1/2 мутации!!!
Если говорить об алкоголе, то считается, что безопасной дозы нет даже для здорового человека! Риск возникновения рака груди возрастает по мере увеличения количества потребляемого алкоголя: есть исследование 2021 года, где выявили, что вероятность заболеть раком молочной железы за всю жизнь составляет 11,3%, если женщина пьёт меньше одного бокала спиртного напитка в неделю; однако этот показатель увеличивается до 15,3%, когда ежедневная норма достигает двух доз. Кроме того, исследование 2015 года установило, что женщины, регулярно принимающие около одного алкогольного напитка ежедневно, имеют риск заболевания раком молочной железы на 10% выше, нежели те, кто полностью воздерживается от употребления алкоголя.
Так что, выбор за вами!
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае лечение определяет онкологический консилиум, дистанционно сложно судить о лечении! Но я бы назначил отключение яичников, продолжил прием тамоксифена и лучевую терапию! Но повторюсь, что консилиум определяет лечение!
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае две опухоли: люминальный тип В и трижды негативный, на до лечить обе опухоли. Люминальный тип будете продолжать лечить анастрозолом, триждыынегативный капецитабином. Так как эта опухоль плохо отреагировала на химиотерапию и осталась резидуальная опухоль, то капецитабин это нужная опция для трижды негативного рака и это правильно. Принимать надо сейчас и во время лучевой терапии, хотя лучше это обсудить с радиологом. Назначили лечение Вам все правильно.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Когда мы начинаем лечить пациента, мы основываемся на гистологии и ИГХ перед операцией, и чаще всего ИГХ до оепарции является более точной. В данном случае по ИГХ был her-позитивный рак, и Вам назначили лечение согласно данной иммуногистохимии! То есть лечение проходило правильно! Во время химиотерапии рак может мутировать, видоизменяться, что, возможно, скорее всего, и получилось, и Ваша опухоль стала триждынегативной!
Что бы я сделал, чтобы окончательно определиться с лечением после операции: надо взять блоки дооперационного материала и после операционного, отдать их на исследование в ведущее онкологическое учреждение (НМИЦ Блохина или НМИЦ Петрова)! И потом уже определяться с дальнейшей тактикой лечения!
№2 Измененный л/у: 1 лимфатический узел с метастазом карциномы наибольшим размером 6 мм без перинодального распространения.
№3 «Сигнальные л/у слева»: 1 из 2 лимфатических узлов с метастазом карциномы, наибольшим размером 1,3 см, выявляемым при световой микроскопии. Заключение: Инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа G2 pT1сN1a pn1 lv1 R0.
Назначена операция по удалению л/у. Скажите, пожалуйста, не рано ли проводить операцию, ведь после мастэктомии прошло около 3 недель? Нужна ли эта операция? Каковы ее последствия? Какое вообще лечение ждёт маму? Какая будет жизнь в плане обслуживания себя?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лимфодиссекция нужна обязательно! Три недели после мастэктомии это достаточный срок, чтобы восстановиться. Последствия удаления лимфоузлов это лимфедема. Но если мама будет соблюдать все рекомендации доктора, риск минимальный! Эта операция никак не повлияет на обычную жизнь Вашей мамы! Конечно, будет послеоперационный период, когда будет некоторая ограниченность этой руки.
Фактором риска возникновения лимфедемы после удаления лимфоузлов, может быть рожистое воспаление, облучение этой области. Дополнительные факторы риска это травмы этой руки, большая нагрузка, лишний вес, низкая двигательная активность, плохой гигиенический уход за кожей (повреждённая кожа становится уязвимой к инфекциям, провоцирующим развитие лимфедемы), сахарный диабет или сердечно-сосудистая патология, ухудшают работу лимфатического аппарата и увеличивают шансы развития лимфедемы.
Это моя статья «Реабилитация после мастэктомии» https://www.skvorsov.ru/blog-breast-cancer/reabilitatsiya-posle-udaleniya-grudi
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лимфодиссекция (удаление лимфоузлов) нужна обязательно! У Вас начальная стадия заболевания, фенотип рака люминальный В, то есть опухоль гормонозависимая! Если Вы полностью пройдете все лечение, у Вас хорошие шансы на долгую ремиссию. У Вас будет химиотерапия, лучевая терапия и эндокринотерапия длительно! Также Вам показано отключение яичников!
ОТВЕТ: Здравствуйте! По размеру опухоли 10*11 мм все же t1n1m0 — это стадия 2А. По результату биопсии и выполненного иммуногистохимического анализа фенотип опухоли люминальный А, то есть опухоль гормонозависимая! Если стадия не изменится после операционной гистологии, то будет назначена только эндокринотерапия и лучевая терапия. Количество пораженных лимфоузлов можно точно определить только после биопсии. И только биопсия может точно ответить на вопрос поражен ли лимфоузел.
С учетом начальной стадии рака и фенотипа опухоли (люминальный А) прогноз должен быть хорошим.
Обращаюсь к Вам с новым вопросом, т.к. онколог участковый не может мне помочь в этом. Итак, по рекомендации консилиума при выписке после проведенной операции, было рекомендовано проведение анализа на мутацию генов. По результатам анализа выявлена мутация CHEK2 c.592+3А>Т [rs587782849] класс патогенности: патогенный. Скажите пожалуйста что это значит, что с этим делать и необходимо ли менять тактику лечения и колоть все таки бусерелин? В файлах прикрепляю выписной эпикриз со всеми назначениями консилиума после проведенной операции. Заранее благодарна за ответ!
ОТВЕТ: Здравствуйте! 3% опухолей молочной железы ассоциированы с наследственными мутациями гена CHEK2. Наибольший вклад в развитие рака молочной железы вносит мутация del5395.
У Вас вообще другая мутация. С этим делать ничего на надо, в том числе менять тактику лечения. Яичники отключать тоже не надо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! С лечением согласен! При триждынегативном раке и стадии 1А лечение начинается с хирургического лечения. У Вас чистые лимфузлы, стадия 1А, выполнена мастэктомия, поэтому лучевая терапия не показана!!!
Наличие мутации BRCA2 не означает, что обязательно будет рак. Некоторые риски, связанные с мутацией гена BRCA2: риск развития рака молочной железы у женщин к 70 годам возрастает до 31–56%; риск развития рака яичников у женщин с мутацией BRCA2 — до 11–19%. Я раньше отрицательно относился к профилактической мастэктомии, сейчас считаю, что лучше это сделать. Но решать Вам — сделать профилактическое удаление здоровой груди и яичников или тщательно наблюдаться! И надо учитывать, что некоторые гистологические типы рака яичников могут перейти от ранних стадий к более поздним в течение года!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Учитывая наличие сопутствующей выраженной патологии, возраст и фенотип рака, маме показано только эндокринотерапия ингибиторами ароматазы! По клиническим рекомендациям маме показана химиотерапия, но в последнее время при люминальном В, начальной стадии, и в таком возрасте мы уходим от назначения химиотерапии.
В эпикризе написано, что сделан запрос о возможности проведения лучевой терапии в ФГБУ НМИЦ онкологии! У Вашей мамы стадия 2А, выполнена радикальная мастэктомия, чистые края, поэтому лучевая терапия ей не показана!
ОТВЕТ: Здравствуйте! В иммунотерапии рака молочной железы широко применяются:
- при наследуемой форме рака с мутацией BRCA 1 и 2— ингибиторы PARP
- при метастатическом раке с мутацией BRCA 1 и 2 — талазопариб и олапариб
- при метастатическом раке — ингибиторы PDL — анти-PDL и анти-PDL1
И как противопоказание к иммунотерапии декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы рекомендовал Вам просто иссечь от края резекции 1 мм с удалением соска. От опухоли до края резекции должно быть 2 мм. Это стандарт, согласно которому отступ в 2 мм минимизирует риск рецидива. Липофилинг в реконстуктивной пластике используется только для косметического эффекта, то есть если после резекции будет косметический дефект молочной железы!
У Вас рак in situ, этот рак не метастазирует, и я не вижу смысла, если нет мутации генов BRCA1/2, удалять молочную железу с реконструкцией имплантом!
Прогноз благоприятный! Дополнительные обследования не нужны! Рекомендуется обычное наблюдение согласно клиническим рекомендациям, а именно:
-УЗИ молочных желез не реже 1 раза в 6 месяцев в течение первых 2 лет наблюдения, далее — не реже 1 раза в год;
-УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона — подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон) не реже 1 раза в 6 месяцев в течение первых 2 лет наблюдения, далее не реже 1 раза в год;
-маммография (с учетом технической возможности в случае органосохраняющей операции) не реже 1 раз в год;
-УЗИ органов брюшной полости (комплексное) не реже 1 раз в год;
-рентгенография легких 1 раз в год.
ОТВЕТ: Здравствуйте! По клиническим рекомендациям неоадъювантная лекарственная показана при доказанном инвазивном первично операбельном РМЖ стадий T0–1N1M0, T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0 с тройным негативным или HER2-позитивным фенотипом.
С Вашей стадией и люминальном В HER2-отрицательным фенотипом лечение рекомендуется начинать с операции. Неоадъювантную химиотерапию рекомендуют только при высоком риске — это G3 и высокий Ki-67). У Вас G2 и ki67-32%.