На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваше лечение начнется с операции! При органосохранной операции обязательно назначается лучевая терапия, но у Вас тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе бляшечная склеродермия, а патология соединительной ткани является противопоказанием для назначения лучевой терапии. Консилиум назначит Вам мастэктомию! В любом случае, вопрос о назначении лучевой терапии решается врачом радиологом!
Так как у Вас начальная стадия и фенотип рака люминальный А, то если после операционной гистологии стадия не изменится, то будет назначена только эндокринотерапия ингибиторами ароматазы с отключением яичников! Ингибиторы ароматазы назначаются только при отключенных яичниках! Так как у Вас склонность к тромбообразованию, тамоксифен не является препаратом выбора при назначении эндокринотерапии!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если яичники отключились на гозерелине, то удалять их не надо. Переходить на ингибиторы необязательно. Назначение абемациклиба (СДК 4/6) при такой стадии пока не входит в клинические рекомендации. Ингибиторы CDK 4/6 считают препаратами первого выбора для лечения гормонозависимого her негативного метастатического рака молочной железы.
Абемациклиб включён в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2025 год. Чтобы получить этот препарат по ОМС, его должен назначить медицинский консилиум!
На конгрессе ESMO (Европейское общество медицинской онкологии) в этом году были обновлены отдаленные результаты лечения больных гормоночувствительным раком молочной железы комбинацией ингибиторов ароматазы и ингибиторов CDK4/6 в рамках исследований. Добавление ингибиторов CDK4/6 абемациклиба или рибоциклиба к адъювантной гормонотерапии больных гормонозависимого her негативного РМЖ хотя и достоверно, но умеренно снижают относительный риск прогрессирования без существенного влияния на общую продолжительность жизни при 5-7-летнем наблюдении!
ОТВЕТ: Здравствуйте! По клиническим рекомендациям 2025 года Российского общества клинической онкологии RUSSCO дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы! Вам надо обсудить назначение тамоксифена с вашим онкологом!
И очень важно: ингибиторы ароматазы назначают только при постменопаузе! Отсутствие менструаций еще не говорит о том, что вы в менопаузе. Менопауза подтверждается анализами крови на эстрадиол и ФСГ. На эту тему у меня есть мое видео.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Палбоциклиб блокирует белки циклин-зависимые киназы 4 и 6, которые регулируют рост и деление клеток, а тамоксифен блокирует действие эстрогенов на клетки опухоли, останавливая рост раковых клеток. Палбоциклиб не заменит тамоксифеном!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Раз у Вас подозревают рак молочной железы, то, конечно, надо делать операцию. Да, риск осложнений высок в этом случае. Обсудите со своим доктором все нюансы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Учитывая стадию Ваше лечение начнется с операции, потому будет адъювантное лекарственное лечение: химиотерапия и таргетная терапия трастузумабом до года. Так как опухоль гормонозависимая будет эндокринотерапия. В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Исходя из предоставленной Вами информации, а именно фенотип опухоли люминальный В HER отрицательный (высокие баллы эстрогена и прогестерона, Ki67 32%), стадия 1А, я бы назначил только эндокринотерапию тамоксифеном длительностью не менее пяти лет. Вы не написали какой у Вас G. Если G3, то добавил бы отключение яичников при условии, если Вы не в менопаузе.
Для минимизации местного рецидивирования при органосохранной операции показана лучевая терапия на зону удаленной опухоли (буст-облучение).
По результатам различных исследований при люминальном типе B со стадией T1N0M0 пятилетняя выживаемость составляет 90-95%. У Вас очень высокие шансы полного выздоровления. Но надо обязательно пройти все лечение до конца!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Что касается особенностей долького рака — из-за ложно-негативной маммографии и отсутствуя ультразвуковых и рентгено-маммографических признаков метастазирования в пораженных регионарных лимфатических узлах, часто диагностируются на III-IV стадиях. Вам повезло, рак диагностирован на первой стадии.
При инвазивном дольковом раке чаще, чем при протоковом наблюдается мультифокальный и мультицентрический рост и билатеральное поражение молочных желез. При выполнении органосохраняющих операций у больных с дольковым РМЖ наблюдается относительно более частое возникновение местных рецидивов по сравнению с пациентами с протоковым РМЖ (10% против 4.6%). Поэтому диагностическая тактика должна быть направлена на поиск дополнительных очагов как в пораженной, так и в противоположной молочной железе!!!
Дольковый рак чаще, чем протоковый характеризуется наличием благоприятных морфологических и молекулярно-биологических характеристик. Это тоже плюс для Вас. И самое главное — показатели 10-летней общей выживаемости при проведении адъювантной эндокринотерапии (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) достоверно выше у больных с дольковым раком по сравнению с пациентами с протоковым раком (93.2% и 74.4% соответственно).
Дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы.
Своим пациентам я рекомендую для диагностики отдаленного метастазирования выполнение компьютерной томографии с контрастом грудной клетки, брюшной полости и малого таза, и ультразвуковое исследование, которое позволит выявить рентген-негативные злокачественные опухоли молочной железы. Есть смысл добавить МРТ молочных желез! И этого достаточно один раз в год!
Я не рекомендуется при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования заболевания, рутинное сканирование костей.
ФГДС рекомендуется проводить пациентам группы высокого риска развития заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Никаких дополнительный исследований Вам проводить не надо.
У Вас сейчас климактерический синдром, со временем станет легче. Для улучшения качества сна и снижения частоты приливов рекомендую соблюдать гигиену сна, поддерживать комфортную температуру помещения во время отдыха и вести активный образ жизни. Попробуйте попить Бета-аланин https://skvorsov.ru/beta-alanin-rmzh
ОТВЕТ: Здравствуйте!
Исследование эффективности РЧА при раннем РМЖ
✔️В журнале Breast Oncology опубликованы 5-летние результаты исследования RAFAELO.
✔️Исследование оценивало эффективность радиочастотной аблации (РЧА) как альтернативы резекции молочной железы при раннем РМЖ.
Методы исследования
✅Пациенткам с единичным узлом Tis-T1, N0M0, стадия 0-I проводилась РЧА.
✅После РЧА всем пациенткам проводилась лучевая терапия дозой 45-60 Гр.
✅Первичной конечной точкой была 5-летняя выживаемость без рецидива опухоли в ипсилатеральной молочной железе (IBTRFS).
Результаты исследования
🔹
В исследовании участвовали 370 пациенток, 353 завершили 5-летнее наблюдение.
🔹Частота выживаемости без рецидива через 5 лет составила 98,6%.
🔹Нижняя граница 90% ДИ была выше порогового значения 90%.
🔹Отмечено два рецидива в ипсилатеральной молочной железе.
🔹Изъязвление кожи 3-й степени и выше наблюдалось у одного пациента.
Выводы исследования
▪️РЧА является безопасным малоинвазивным методом лечения РМЖ на ранних стадиях.
▪️Эффективность РЧА сопоставима с частичной мастэктомией.
▪️РЧА вряд ли будет широко использоваться в рутинной практике, скорее всего только в клинических исследованиях и у тщательно отобранных пациентов.
ОТВЕТ: Да, правда! Результаты исследования были опубликованы в журнале Cancer Medicine. Исследование включало информацию примерно от 23 000 участников клинических испытаний с ранней стадией или запущенным раком молочной железы. Большинство участников принимали анти-HER2 терапию. Другие методы лечения включали ингибиторы CDK4/6, гормональную терапию и химиотерапию. Препараты для снижения артериального давления, в том числе бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов были связаны с серьёзными побочными эффектами, а в некоторых случаях приводили к снижению общей выживаемости. Если вы принимаете эти препараты во время лечения рака, обсудите со своим химиотерапевтом и врачом, который вам назначил эти препараты, риски и пользу.
ОТВЕТ: Снижение веса у пациентов с онкологическими заболеваниями обусловлено тем, что опухоли вырабатывают особые биологические соединения — интерлейкины, вызывающие состояние «кахексии». Это приводит организм человека к патологическому процессу под названием «гиперметаболизм-гиперкатаболизм», который характеризуется ускоренным расходом энергии и повышенным распадом тканей. Основным источником восполнения энергетических затрат становятся собственные мышечные ткани, поэтому пациент теряет прежде всего именно их, а не жировые запасы.
Вот почему важно уделять внимание питанию таких больных, ведь даже те из них, кто страдает от лишнего веса, могут столкнуться с тяжелым дефицитом питательных веществ вследствие утраты мышц («белково-энергетическая недостаточность» или «саркопения»).
Подводя итог: если пациент начинает недоедать, он рискует дойти до критического состояния истощения, когда помочь ему уже невозможно станет, однако само новообразование при этом продолжит развиваться.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам не показана неоадъювантное лечение, поэтому Ваше лечение начнется с операции, а потом продолжите принимать тамоксифен.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Эффективность отключения яичников синтетическими аналогами гонадотропин-рилизинг гормона (в Вашем случае Золадекс) и овариэктомия, сопоставимы по эффективности, но овариэктомия (хирургическое удаление) обеспечивает более радикальное и постоянное подавление выработки гормонов.
Если говорить о препарате выбора — тамоксифен или ингибиторы ароматазы, то тут надо учитывать сопутствующие заболевания. Например, при варикозной болезни или патологии эндометрия предпочтительнее ингибиторы ароматазы, а при остеопорозе — тамоксифен.
В Вашем случае, если нет сопутствующих заболеваний, возможны обе схемы — остаться на тамоксифене или при подтвержденной менопаузе анализом крови на эстрадиол переходить на анастрозол.
При переходе на анастрозол необходимо с целью профилактики остеопороза принимать колекальциферол 400–800 МЕ / сут. внутрь ежедневно + кальция карбонат 500–1000 мг/сут. внутрь ежедневно длительно, и контролировать минеральную плотность костей (денситометрия) 1 раз в год.
При переходе на анастрозол рибоциклиб подключают только при местнораспространённом или метастатическом раке молочной железы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваш диагноз — инвазивная дольковая карцинома правой молочной железы, G3, без признаков сосудистой и периневральной инвазии, TILs 1–2%. Это распространённый тип рака молочной железы, который имеет свои особенности в течении и лечении.
Что означает ваш диагноз
- Инвазивная дольковая карцинома — это второй по частоте тип инвазивного рака молочной железы. Это форма рака, при которой опухолевые клетки растут не сплошным узлом, а отдельными цепочками. Такой рак иногда сложнее обнаружить на ранних стадиях, но при отсутствии сосудистой и периневральной инвазии прогноз обычно лучше.
- G3 - низкодифференцированный рак молочной железы - это злокачественная опухоль низкой дифференцировки, которая отличается своей агрессивностью и чаще всего требует агрессивного лечения.
- Отсутствие сосудистой и периневральной инвазии — благоприятный прогностический признак. Это значит, что опухоль не проникла в сосуды и нервные оболочки, что снижает риск метастазирования.
- TILs (tumor-infiltrating lymphocytes) 1–2% — очень низкий уровень лимфоцитов в опухоли. Для долькового рака это типично. Низкие TILs обычно не считаются неблагоприятным фактором.
Что ждать от ИГХ (иммуногистохимии)
ИГХ-анализ определит:
- наличие рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR);
- статус HER2 (0, 1+, 2+, 3+);
- индекс Ki-67 (пролиферативная активность).От этих показателей зависит тактика лечения:
- если опухоль окажется гормонозависимой (ER+, PR+), будет длительная гормонотерапия;
- если HER2-позитивная — добавят таргетную терапию (например, трастузумаб).