Задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Хотела бы узнать Ваше мнение по тактике лечения рака ЛМЖ. Мне 46 лет. Матка удалена в 2014 году, яичники и придатки оставлены. Сопутствующие заболевания: преддиабет, гиперурикемия, гипертония II риск 3., атеросклероз аорты, множественные гемангиомы печени, варикозная болезнь нижних конечностей, бляшечная склеродермия, остеоартрит с поражением суставов кистей и стоп, энхондрома бедренной кости, болезнь гоффа. В апреле и октябре 2025г. были проведены операции по удалению варикозных вен. В левой ноге удален тромб. Заключение по кт грудной полости с контрастом: Т2N0M0(g2), размер 38*22*28.Метастаз по УЗИ, КТ, МРТ нет. Результаты гистологии, ИГХ , анализ на гормоны прикрепляю. Гормональной терапии нет. Завтра еду на консилиум по тактике дальнейшего лечения.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Ваше лечение начнется с операции! При органосохранной операции обязательно назначается лучевая терапия, но у Вас тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе бляшечная склеродермия, а патология соединительной ткани является противопоказанием для назначения лучевой терапии. Консилиум назначит Вам мастэктомию! В любом случае, вопрос о назначении лучевой терапии решается врачом радиологом!
Так как у Вас начальная стадия и фенотип рака люминальный А, то если после операционной гистологии стадия не изменится, то будет назначена только эндокринотерапия ингибиторами ароматазы с отключением яичников! Ингибиторы ароматазы назначаются только при отключенных яичниках! Так как у Вас склонность к тромбообразованию, тамоксифен не является препаратом выбора при назначении эндокринотерапии!
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Возраст 36 лет, РМЖ T3N1M0 правая (удалены все лимфоузлы - поражены 2 из них), Ki 67 - 30%, Er 8 б ,PR 8 б, her2neu отрицательный. Grade 3. Ситуация получилась такая: была проведена тонкоигольная биопсия, по ней была фиброаденома. Удалили и после гистологии узнала ,что рак. При операции удалили не всю опухоль - этот остаток увидели на КТ и УЗИ. Далее химия: 2 доксорубицин и циклофосфамид, проведено УЗИ, которое показало рост опухоли. Оставшиеся 2 красные химии не стали докапывать. Заменили на 4 доцетаксела, по УЗИ уменьшение опухоли. Проведена мастэктомия с установкой эспандера. Патоморфоз cb 2 , ypT1c ypN1 LV0 Pn0 R0. Лучевая терапия 50 грей (через 11 недель после операции). Из терапии гозерелин 3.6 - 1 раз в 28 дней и тамоксифен (гексал) каждый день. Нужно ли удалять яичники если гозерелин работает и переходить на ингибиторы ароматазы? (эстрадиол 7 на 4-ый месяц менопаузы химической); Абемоциклиб при моих исходных данных в профилактических целях нужен или только если будет прогрессирование? Если нужен, то как его получить по ОМС, если в моём регионе откажут?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если яичники отключились на гозерелине, то удалять их не надо. Переходить на ингибиторы необязательно. Назначение абемациклиба (СДК 4/6) при такой стадии пока не входит в клинические рекомендации. Ингибиторы CDK 4/6 считают препаратами первого выбора для лечения гормонозависимого her негативного метастатического рака молочной железы.
 
Абемациклиб включён в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2025 год. Чтобы получить этот препарат по ОМС, его должен назначить медицинский консилиум!
 
На конгрессе ESMO (Европейское общество медицинской онкологии) в этом году были обновлены отдаленные результаты лечения больных гормоночувствительным раком молочной железы комбинацией ингибиторов ароматазы и ингибиторов CDK4/6 в рамках исследований. Добавление ингибиторов CDK4/6 абемациклиба или рибоциклиба к адъювантной гормонотерапии больных гормонозависимого her негативного РМЖ хотя и достоверно, но умеренно снижают относительный риск прогрессирования без существенного влияния на общую продолжительность жизни при 5-7-летнем наблюдении!

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович, мне 53 года, менструаций нет, в ноябре радикальная мастэктомия левой молочной железы. Гистологичекий типа рака дольковый, люминадьный В! Стадия 1А. Назначили тамоксифен. Вы согласны с таким назначением?

ОТВЕТ: Здравствуйте! По клиническим рекомендациям 2025 года Российского общества клинической онкологии RUSSCO дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы! Вам надо обсудить назначение тамоксифена с вашим онкологом! 
И очень важно: ингибиторы ароматазы назначают только при постменопаузе! Отсутствие менструаций еще не говорит о том, что вы в менопаузе. Менопауза подтверждается анализами крови на эстрадиол и ФСГ. На эту тему у меня есть мое видео.

 

ВОПРОС:  Здравствуйте, Виталий Александрович! Сейчас проблемы с палбоциклибом, Можно ли его заменить на тамоксифен?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Палбоциклиб блокирует белки циклин-зависимые киназы 4 и 6, которые регулируют рост и деление клеток, а тамоксифен блокирует действие эстрогенов на клетки опухоли, останавливая рост раковых клеток. Палбоциклиб не заменит тамоксифеном!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александровчи. Рак молочной железы, стадия 2А, люминальный В. Операция сохранная, была лучевая терапия, После операции на маммографии выявлены оставшиеся микрокальцинаты.  Сейчас принимаю анастрозол. Медицинский консилиум назначил повторную операцию. Лучевая терапия была месяц назад. Можно через такой короткий срок проводить операцию?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Раз у Вас подозревают рак молочной железы, то, конечно, надо делать операцию. Да, риск осложнений высок в этом случае. Обсудите со своим доктором все нюансы.

 

ВОПРОС: Добрый день. Возраст 44 года, рак молочной железы, Стадия Т1N0M0. Эстроген и эстрадиол по 7 баллов, her2+++,  ki60 %. Подскажите, пожалуйста, какое лечение меня ждет. Спасибо большое.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Учитывая стадию Ваше лечение начнется с операции, потому будет адъювантное лекарственное лечение: химиотерапия и таргетная терапия трастузумабом до года. Так как опухоль гормонозависимая будет эндокринотерапия. В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Мне 50 лет, выявлен РМЖ CT1N0M0, размер образования до 1 см, лимфоузлы без опухолевого роста, проведена радикальная резекция. По ИГХ люминальный B HER2 негативный мооекулярный подтип ЕР 8ts, PR 8ts, Her2 0, Ki67 32%. Какое лечение Вы бы назначили и каков прогноз. Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Исходя из предоставленной Вами информации, а именно фенотип опухоли люминальный В HER отрицательный (высокие баллы эстрогена и прогестерона, Ki67 32%), стадия 1А, я бы назначил только эндокринотерапию тамоксифеном длительностью не менее пяти лет. Вы не написали какой у Вас G. Если G3, то добавил бы отключение яичников при условии, если Вы не в менопаузе.
Для минимизации местного рецидивирования при органосохранной операции показана лучевая терапия на зону удаленной опухоли (буст-облучение).
По результатам различных исследований при люминальном типе B со стадией T1N0M0 пятилетняя выживаемость составляет 90-95%. У Вас очень высокие шансы полного выздоровления. Но надо обязательно пройти все лечение до конца!

ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! Стою на учете у онколога с 2024 г. Мой возраст 48 лет. Диагноз С 50.3 Рак левой молочной железы, T1cN0M0 G2, 1А стадия. 23.01.2024г. Секторальная резекция левой молочной железы (до операции по биопсии доброкачественный процесс). 08.02.2024 г. Резекция левой молочной железы (грудь сохранена)+БСЛУ. Курс лучевой терапии с 28.03.2024 г. по 19.04.2024 г.. В процессе гормонотерапии 1 линии (тамоксифен) с 24.02.2024 г.. Гистология:Инвазивная дольковая карцинома. Классический вариант. G2. TIL 0. Д 15мм. Без васкулярной и периневральной инвазии. Ткань молочной железы с участками липогранулемы, без опухолевого роста. Присланные сигнальные л/у (5) без метастазов. Присланные края резекции без опухолевого роста. ИГХ: Estrogen 6, Progesterone 7, Her-2/neu 0, Ki 67 10%. Фиброаденомы обеих молочных желез. Каждый три месяца прохожу следующие обследования: УЗИ молочных желез и лимфоузлов, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов малого таза. Сдаю общий анализ крови, мочи, биохимию и онкомаркер СА 125. Раз в год рентген грудной клетки. По данным обследованиям данных за mts не выявлено. На тамоксифене цикл нарушился через 3 месяца, с сентября 2025 г. менструации совсем нет. Из жалоб, только приливы и плохой ночной сон. Нужно ли с моим диагнозом проходить сцинтиграфию костей (никогда не делала), ФГДС, МРТ молочных желез (по 2-3 фиброаденомы сохраняются в каждой молочной железе BI-RADS-3). Возможно еще какие-то обследования? Читала, что именно дольковый вид рака ведет себя как-то по особенному. Заранее, большое спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Что касается особенностей долького рака — из-за ложно-негативной маммографии и отсутствуя ультразвуковых и рентгено-маммографических признаков метастазирования в пораженных регионарных лимфатических узлах, часто диагностируются на III-IV стадиях. Вам повезло, рак диагностирован на первой стадии.
При инвазивном дольковом раке чаще, чем при протоковом наблюдается мультифокальный и мультицентрический рост и билатеральное поражение молочных желез. При выполнении органосохраняющих операций у больных с дольковым РМЖ наблюдается относительно более частое возникновение местных рецидивов по сравнению с пациентами с протоковым РМЖ (10% против 4.6%). Поэтому диагностическая тактика должна быть направлена на поиск дополнительных очагов как в пораженной, так и в противоположной молочной железе!!!
Дольковый рак чаще, чем протоковый характеризуется наличием благоприятных морфологических и молекулярно-биологических характеристик. Это тоже плюс для Вас. И самое главное — показатели 10-летней общей выживаемости при проведении адъювантной эндокринотерапии (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) достоверно выше у больных с дольковым раком по сравнению с пациентами с протоковым раком (93.2% и 74.4% соответственно). Дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы.
Своим пациентам я рекомендую для диагностики отдаленного метастазирования выполнение компьютерной томографии с контрастом грудной клетки, брюшной полости и малого таза, и ультразвуковое исследование, которое позволит выявить рентген-негативные злокачественные опухоли молочной железы. Есть смысл добавить МРТ молочных желез! И этого достаточно один раз в год!
Я не рекомендуется при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования заболевания, рутинное сканирование костей.
ФГДС рекомендуется проводить пациентам группы высокого риска развития заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Никаких дополнительный исследований Вам проводить не надо.
У Вас сейчас климактерический синдром, со временем станет легче. Для улучшения качества сна и снижения частоты приливов рекомендую соблюдать гигиену сна, поддерживать комфортную температуру помещения во время отдыха и вести активный образ жизни. Попробуйте попить Бета-аланин https://skvorsov.ru/beta-alanin-rmzh

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! Может ли радиочастотная абляция заменить резекцию молочной железы при раннем РМЖ?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! 

Исследование эффективности РЧА при раннем РМЖ
✔️В журнале Breast Oncology опубликованы 5-летние результаты исследования RAFAELO.
✔️Исследование оценивало эффективность радиочастотной аблации (РЧА) как альтернативы резекции молочной железы при раннем РМЖ.

Методы исследования
✅Пациенткам с единичным узлом Tis-T1, N0M0, стадия 0-I проводилась РЧА.
✅После РЧА всем пациенткам проводилась лучевая терапия дозой 45-60 Гр.
✅Первичной конечной точкой была 5-летняя выживаемость без рецидива опухоли в ипсилатеральной молочной железе (IBTRFS).

Результаты исследования
🔹 В исследовании участвовали 370 пациенток, 353 завершили 5-летнее наблюдение.
🔹Частота выживаемости без рецидива через 5 лет составила 98,6%.
🔹Нижняя граница 90% ДИ была выше порогового значения 90%.
🔹Отмечено два рецидива в ипсилатеральной молочной железе.
🔹Изъязвление кожи 3-й степени и выше наблюдалось у одного пациента.

Выводы исследования
▪️РЧА является безопасным малоинвазивным методом лечения РМЖ на ранних стадиях.
▪️Эффективность РЧА сопоставима с частичной мастэктомией.
▪️РЧА вряд ли будет широко использоваться в рутинной практике, скорее всего только в клинических исследованиях и у тщательно отобранных пациентов.

ВОПРОС: Виталий Александрович, правда ли что препараты от давления могут как-то влиять на лечение рака молочной железы?

ОТВЕТ: Да, правда! Результаты исследования были опубликованы в журнале Cancer Medicine. Исследование включало информацию примерно от 23 000 участников клинических испытаний с ранней стадией или запущенным раком молочной железы. Большинство участников принимали анти-HER2 терапию. Другие методы лечения включали ингибиторы CDK4/6, гормональную терапию и химиотерапию. Препараты для снижения артериального давления, в том числе бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов были связаны с серьёзными побочными эффектами,  а в некоторых случаях приводили к снижению общей выживаемости. Если вы принимаете эти препараты во время лечения рака, обсудите со своим химиотерапевтом и врачом, который вам назначил эти препараты, риски и пользу.

ВОПРОС: Виталий Александрович, почему снижается вес при раке? Раковые клетки пожирают организм? И как влияет голодание на рак?

ОТВЕТ: Снижение веса у пациентов с онкологическими заболеваниями обусловлено тем, что опухоли вырабатывают особые биологические соединения — интерлейкины, вызывающие состояние «кахексии». Это приводит организм человека к патологическому процессу под названием «гиперметаболизм-гиперкатаболизм», который характеризуется ускоренным расходом энергии и повышенным распадом тканей. Основным источником восполнения энергетических затрат становятся собственные мышечные ткани, поэтому пациент теряет прежде всего именно их, а не жировые запасы. Вот почему важно уделять внимание питанию таких больных, ведь даже те из них, кто страдает от лишнего веса, могут столкнуться с тяжелым дефицитом питательных веществ вследствие утраты мышц («белково-энергетическая недостаточность» или «саркопения»). Подводя итог: если пациент начинает недоедать, он рискует дойти до критического состояния истощения, когда помочь ему уже невозможно станет, однако само новообразование при этом продолжит развиваться.

ВОПРОС: Здравствуйте мне 32 года, рмж. Инвазивная карцинома неспецифического типа, g2, люминальный тип А, рп 100% и рэ 100%. кi 67-18%,  her 0, размер 29 мм. Как лечить? Врач говорит сначала хирургически, а потом гормонально. Ну сейчас пока жду генетику сказал пить тамоксифен. Можно ли предварительно чтоб уменьшить опухоль лечиться гормонально или лучше хирургия в начале, а потом гормоны?

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Вам не показана неоадъювантное лечение, поэтому Ваше лечение начнется с операции, а потом продолжите принимать тамоксифен.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день. В настоящее время прохожу лечение РМЖ.(2 б стадия). T2N1МО, метастаз в 1 лимфоузле. Операция мастэктомия. Принимаю Тамоксифен и 1 раз в 28 дней Золадекс. Скажите, пожалуйста, что эффективнее Золадекс или удаление яичников? Когда нужно переходить на Анастразол и надо ли переходить, или можно остаться на Тамоксифене? Если переходить на Анастразол, нужно ли в моей ситуации к анастрозолу подключать рибоциклиб. Данные постоперационной ИГХ прикрепляю.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Эффективность отключения яичников синтетическими аналогами гонадотропин-рилизинг гормона (в Вашем случае Золадекс) и овариэктомия, сопоставимы по эффективности, но овариэктомия (хирургическое удаление) обеспечивает более радикальное и постоянное подавление выработки гормонов.

Если говорить о препарате выбора — тамоксифен или ингибиторы ароматазы, то тут надо учитывать сопутствующие заболевания. Например, при варикозной болезни или патологии эндометрия предпочтительнее ингибиторы ароматазы, а при остеопорозе — тамоксифен.

В Вашем случае, если нет сопутствующих заболеваний, возможны обе схемы — остаться на тамоксифене или при подтвержденной менопаузе анализом крови на эстрадиол переходить на анастрозол.

При переходе на анастрозол необходимо с целью профилактики остеопороза принимать колекальциферол 400–800 МЕ / сут. внутрь ежедневно + кальция карбонат 500–1000 мг/сут. внутрь ежедневно длительно, и контролировать минеральную плотность костей (денситометрия) 1 раз в год.

При переходе на анастрозол рибоциклиб подключают только при местнораспространённом или метастатическом раке молочной железы.

ВОПРОС:  Виталий Александрович, здравствуйте! Инвазивная дольковая карцинома правой молочной железы, G3, достоверных признаков сосудистой и периневральной инвазии не обнаружено.TILs ~ 1-2 %. ИГХ еще не готово.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Ваш диагноз — инвазивная дольковая карцинома правой молочной железы, G3, без признаков сосудистой и периневральной инвазии, TILs 1–2%. Это распространённый тип рака молочной железы, который имеет свои особенности в течении и лечении.

Что означает ваш диагноз

- Инвазивная дольковая карцинома — это второй по частоте тип инвазивного рака молочной железы. Это форма рака, при которой опухолевые клетки растут не сплошным узлом, а отдельными цепочками. Такой рак иногда сложнее обнаружить на ранних стадиях, но при отсутствии сосудистой и периневральной инвазии прогноз обычно лучше.
- G3 - низкодифференцированный рак молочной железы - это злокачественная опухоль низкой дифференцировки, которая отличается своей агрессивностью и чаще всего требует агрессивного лечения.
- Отсутствие сосудистой и периневральной инвазии — благоприятный прогностический признак. Это значит, что опухоль не проникла в сосуды и нервные оболочки, что снижает риск метастазирования.
- TILs (tumor-infiltrating lymphocytes) 1–2% — очень низкий уровень лимфоцитов в опухоли. Для долькового рака это типично. Низкие TILs обычно не считаются неблагоприятным фактором.

Что ждать от ИГХ (иммуногистохимии)

ИГХ-анализ определит:
- наличие рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR);
- статус HER2 (0, 1+, 2+, 3+);
- индекс Ki-67 (пролиферативная активность).

От этих показателей зависит тактика лечения:

- если опухоль окажется гормонозависимой (ER+, PR+), будет длительная гормонотерапия;
- если HER2-позитивная — добавят таргетную терапию (например, трастузумаб).

ВОПРОС: Виталий Александрович,добрый день! В августе прошлого года обнаружила уплотнение в груди. После трепанбиопсии диагноз рак. Прошла химиотерапию, операцию, сейчас делаю лучи. Послеоперационный консилиум назначил гормонотерапию анастразол через 6-8 недель после первого ведения золадекса. Все лечение получала в Герцена. При оформлении укола в онкодиспансере по месту жительства, врач сказал что мне нужно было тамоксифен назначить. Для уточнения этого вопроса вчера обратилась к лечащему врачу который изначально направлял меня на химию и последующую операцию. Она мне объяснила, что в моем случае лучше ингибитор ароматазы. Но сказала, что она назначила бы мне еще таргетную терапию на 2 года (по международным протоколам), но при консультации с членом послеоперационного консилиума, ответили что по Российским протоколам при метастазе в одном ЛУ не назначают. К сожалению я не запомнила о каком препарате шла речь. Хотелось бы узнать Ваше мнение о дальнейшей тактике лечения. Послеоперационный консилиум приложила.

ОТВЕТ: Здравствуйте! При агрессивной опухоли, то есть при высокой степени злокачественности (G3), высоком индекс пролиферации Ki67 ингибиторы ароматазы более эффективны. Монотерапия ингибиторами ароматазы снижает риск рецидива сильнее, чем тамоксифен. Ваш лечащий врач имел в виду ингибиторы CDK4/6, но их назначают при метастатическом или местнораспространённом РМЖ в первой линии. Я согласен с тактикой лечения, которую Вам назначили в МНИОИ им. П. А. Герцена. И у Вас очень хороший результат неоадъювантной химиотерапии — полный патоморфологический ответ. Это маркер хорошего долгосрочного прогноза.

ВОПРОС: Можно ещё вопрос. Скажите пожалуйста, а вот то что сделали органосохранную операцию, может быть нужно было делать мастоэктомию (даже не предлагали почему то). И что думаете на счёт гормонотерапии в дальнейшем? (Химия 4 курса ds в оплт, далее а-эг бусерелин 3.74 вюмг в /м или гозерелин 3.6 п/к 1 раз в 28 дней. Анастрозол 1мг/сут внутрь ежедневно 5 лет+ профилактика остеопороза +лучевая терапия).

ОТВЕТ: Здравствуйте! Хирург решил что в Вашей ситуации можно сделать органосохранную операцию, поэтому не предложил мастэктомию. Я всегда за органосохранную операцию, если ее возможно выполнить. Но своим пациентам даю право выбора в этом случае. Что касается рисков местного рецидива, то разница между органосохранной операцией и мастэктомией 2-4%. Анастрозол Вам потом продлят до 7 лет.

ВОПРОС: Здравствуйте! Хотя у меня люминальный тип и степень агрессивности варьировалась от 18 до 22%, но сторожевой лимфоузел был уже полуразвалившийся, удалили 10 узлов в 4-х найдены раковые клетки. Вопрос. могли ли клетки уйти по лимфе в надключичные и подключичные узлы? Или это проверяется во время операции? Как быть уверенной,что химиотерапия и лучевая точно добили все клетки. Прохожу лучевую и принимаю аримидекс и рибоциклиб. И почему у всех такое разное количество узлов. У меня 10 удалено, у кого то 16 и даже 20?

ОТВЕТ: 
1. Могли ли раковые клетки уйти в надключичные и подключичные лимфоузлы?
Да, такая возможность существует. При поражении сторожевого лимфоузла (особенно если он был "полуразвалившийся", что может указывать на значительный опухолевый процесс) раковые клетки могут распространяться по лимфатической системе дальше:
- От подмышечных узлов лимфа оттекает к подключичным
- Затем — к надключичным
- Это путь естественного лимфооттока
Однако важно понимать: наличие клеток в удаленных узлах не означает автоматически их присутствие в более отдаленных коллекторах. Современная системная терапия направлена именно на уничтожение возможных циркулирующих клеток.

2. Как проверяется состояние других лимфоузлов?
Проверка происходит несколькими способами:
- До операции: УЗИ, при необходимости КТ/ПЭТ-КТ для визуализации увеличенных узлов
- Во время операции: Удаленные узлы немедленно отправляются на срочное гистологическое исследование
- После операции: Плановое детальное изучение всех удаленных узлов с иммуногистохимией

Надключичные и подключичные узлы оцениваются до операции методами визуализации.

3. Как быть уверенной, что химиотерапия и лучевая точно добили все клетки?
Абсолютной гарантии нет ни в одном случае онкологии, но у вас очень мощная схема лечения:
- Аримидекс (анастрозол) Блокирует производство эстрогенов, лишая гормонозависимые клетки питания. Эффективен против микрометастазов.
- Рибоциклиб Ингибитор CDK4/6 — один из самых современных препаратов, останавливающий деление клеток даже при резистентности к гормональной терапии.
Лучевая терапия
Уничтожает оставшиеся клетки в зоне операции и путей лимфооттока. Эта тройная атака дает максимально возможную защиту от рецидива. Контроль осуществляется регулярными обследованиями.

4. Количество удаляемых лимфоузлов зависит в том числе и от анатомических особенностей - у кого-то анатомически больше узлов в этой зоне.

ВОПРОС: Здравствуйте! Хотя у меня люминальный тип и степень агрессивности варьировалась от 18 до 22%, но сторожевой лимфоузел был уже полуразвалившийся, удалили 10 узлов в 4-х найдены раковые клетки. Вопрос, могли ли клетки уйти по лимфе в надключичные и подключичные узлы? Или это проверяется во время операции? Как быть уверенной, что химиотерапия и лучевая точно добили все клетки. И почему у всех такое разное количество узлов. У меня 10 удалено, у кого-то 16?

ОТВЕТ:
1. Могли ли раковые клетки уйти в надключичные и подключичные лимфоузлы?
Да, такая возможность существует. При поражении сторожевого лимфоузла (особенно если он был "полуразвалившийся", что может указывать на значительный опухолевый процесс) раковые клетки могут распространяться по лимфатической системе дальше:
- От подмышечных узлов лимфа оттекает к подключичным
- Затем — к надключичным
- Это путь естественного лимфооттока от верхних квадрантов молочной железы.
Однако важно понимать: наличие клеток в удаленных узлах не означает автоматически их присутствие в более отдаленных коллекторах. Современная системная терапия направлена именно на уничтожение возможных циркулирующих клеток.

2. Как проверяется состояние других лимфоузлов?
Проверка происходит несколькими способами:
- До операции: УЗИ, при необходимости КТ/ПЭТ-КТ для визуализации увеличенных узлов- Во время операции: Удаленные узлы немедленно отправляются на срочное гистологическое исследование
- После операции: Плановое детальное изучение всех удаленных узлов с иммуногистохимией.
Надключичные и подключичные узлы тщательно оцениваются до операции методами визуализации.

3. Как быть уверенной, что химиотерапия и лучевая точно добили все клетки?
Абсолютной гарантии нет ни в одном случае онкологии, но у вас очень мощная схема лечения:
Аримидекс (анастрозол)
Блокирует производство эстрогенов, лишая гормонозависимые клетки питания. Эффективен против микрометастазов.
Рибоциклиб
Ингибитор CDK4/6 — один из самых современных препаратов, останавливающий деление клеток даже при резистентности к гормональной терапии.
Лучевая терапия
Уничтожает оставшиеся клетки в зоне операции и путей лимфооттока.
Эта тройная атака дает максимально возможную защиту от рецидива. Контроль осуществляется регулярными обследованиями.

4. Почему разное количество удаляемых узлов?
Анатомические особенности: у кого-то анатомически больше лимфатических узлов в этой зоне.
Тактика хирурга: некоторые удаляют стандартно уровни I-II (около 10-15 узлов), другие берут уровень III тоже.

ВОПРОС: В ходе обследования (рецидив) у меня был выявлена мутация PIK3CA. Требуется ли в связи с этим корректировка текущей схемы лечения?

ОТВЕТ: Решение о необходимости изменения лечения при обнаружении мутации PIK3CA принимает только врач-онколог, учитывая все индивидуальные особенности случая: тип рака, стадию заболевания, предыдущую терапию, общее состояние здоровья и другие факторы.

Мутация PIK3CA связана с гиперактивацией сигнального пути PI3K/AKT/mTOR, что может приводить к резистентности (устойчивости) к эндокринной терапии и ускоренному прогрессированию опухоли. Эта мутация часто встречается при гормонозависимом (HR+) и HER2-негативном раке молочной железы, но также может обнаруживаться и при других подтипах, включая трижды негативный рак (примерно в 9% случаев). 

Когда мутация PIK3CA может повлиять на лечение
Изменение терапии может потребоваться, если:
* Рак является гормонозависимым (HR+) и HER2-негативным, а мутация PIK3CA выявлена в опухолевой ткани или циркулирующей опухолевой ДНК (ctDNA). В этом случае может быть рассмотрена таргетная терапия ингибитором PI3K — алпелисибом в комбинации с фулвестрантом. 
* Заболевание прогрессирует на фоне или после проведения эндокринной терапии (например, ингибиторов ароматазы или терапии селективными модуляторами рецепторов эстрогена). 
* У пациента есть распространённый или метастатический рак молочной железы. 

Алпелисиб блокирует гиперактивированную фосфатидилинозитол-3-киназу (PI3K), что может замедлить рост опухоли. Клинические исследования (например, SOLAR-1) показали, что комбинация алпелисиба с фулвестрантом увеличивает медиану выживаемости без прогрессирования по сравнению с монотерапией фулвестрантом у пациентов с мутацией PIK3CA. 

Ограничения и важные замечания
* Алпелисиб одобрен для применения в комбинации с фулвестрантом только у женщин в постменопаузе и мужчин. 
* Препарат имеет противопоказания (например, детский возраст, беременность, период грудного вскармливания) и может вызывать побочные эффекты, такие как гипергликемия, кожные реакции и другие. 
* При трижды негативном раке молочной железы (ТНРМЖ) роль мутации PIK3CA менее изучена, и её наличие само по себе не всегда является прямым показанием к изменению терапии. В таких случаях решение принимается на основе комплексной оценки состояния пациента.
* Тестирование на мутацию PIK3CA должно проводиться методом ПЦР или секвенирования следующего поколения (NGS) на материале опухолевой ткани или ctDNA. При отрицательном результате жидкостной биопсии рекомендуется подтвердить статус мутации анализом ткани опухоли. 

Не принимайте решений о смене терапии самостоятельно — это может быть опасно. Только специалист может комплексно оценить ситуацию и подобрать оптимальную стратегию лечения.

ВОПРОС: Здравствуйте. Какое лечение при моём диагнозе. Тубулярная карцинома. G1. Ихг- Ki-15%. Er80% PR99%. Люминальный А. молекулярно биологический подтип.

ОТВЕТ: Тубулярная карцинома молочной железы — редкая форма инвазивного рака, характеризующаяся образованием мелких трубчатых структур в ткани. Ваш диагноз включает несколько важных характеристик:
* Тубулярная карцинома — гистологический тип опухоли, который отличается медленным ростом и низкой агрессивностью. 
* G1 — низкая степень злокачественности (высокая дифференцировка клеток), что означает, что клетки опухоли близки к нормальным и растут медленно. 
* ИГХ: Ki-67 — 15% — умеренный уровень пролиферативной активности. Показатель Ki-67 отражает процент делящихся клеток в опухоли. Чем он ниже, тем медленнее растёт опухоль.
* ER 80%, PR 99% — высокая экспрессия рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR), что указывает на гормонозависимость опухоли.
* Люминальный А-подтип — молекулярно-биологический подтип рака молочной железы, который характеризуется наличием рецепторов гормонов, отсутствием HER2 и низкой пролиферативной активностью. Это наиболее благоприятный подтип с точки зрения прогноза. 

Лечение тубулярной карциномы, особенно при таких характеристиках, обычно включает комплексный подход, но тактика может варьироваться в зависимости от стадии заболевания, размера опухоли, состояния пациентки и других факторов. Решение о лечении принимает мультидисциплинарный консилиум (онколог-хирург, химиотерапевт, радиотерапевт). 

Основные методы лечения

1. Хирургическое лечение — основной метод терапии. Варианты:
* Органосохраняющая операция (секторальная резекция, лампэктомия) — предпочтительна при небольшом размере опухоли, ранних стадиях или хорошем ответе на неоадъювантную терапию. 
* Радикальная мастэктомия — применяется при обширных поражениях. 

При любой операции проводится исследование регионарных лимфатических узлов для оценки возможного метастазирования. 

2. Гормональная терапия — ключевой метод лечения, так как опухоль гормонозависима (положительные рецепторы ER и PR). Могут назначаться:
* Тамоксифен — селективный модулятор рецепторов эстрогена, блокирует действие эстрогенов на опухоль.
* Ингибиторы ароматазы — применяются у женщин в менопаузе, снижают уровень эстрогенов в организме.

Выбор препарата зависит от возраста пациентки и её гормонального статуса. Гормонотерапия обычно проводится длительно — на протяжении нескольких лет. 

3. Лучевая терапия — может назначаться:
* после органосохраняющей операции для облучения области опухоли;
* при радикальной мастэктомии — на переднюю грудную стенку;
* при поражении регионарных лимфатических узлов — они включаются в зону облучения. 

Прогноз   
Тубулярный рак молочной железы характеризуется очень благоприятным прогнозом по сравнению с другими гистологическими подтипами. Пятилетняя выживаемость при этом типе рака достигает 95–100%. Низкая степень злокачественности (G1), люминальный А-подтип и умеренная пролиферативная активность (Ki-67 15%) дополнительно улучшают прогноз. 

Важно! Это общая информация, и лечение должно быть адаптировано под индивидуальные особенности вашего случая. Обязательно обсудите все детали плана лечения с вашим лечащим врачом.