Консультации: задать вопрос

 ВОПРОС: Добрый день. Возраст 36 лет. Образование в левой молочной железе, по УЗИ 36 мм в наибольшим измерении, лимфоузлы по узи чистые, мрт, скт не выполнялись. Результат биопсии her2 1+, Ki67- 70, рецепторы эстрогенов 85%, рецепторы прогестеронов 75%. Врач сказала образование расположено в 3-х сегментах (мультицентричный рак). Хотела бы подготовиться к комиссии в понедельник. Какая возможна очерёдность лечения операция/химия, вид операции радикально? Показана ли таргетная терапия при данном виде? Настаивать ли радикальной мастэктомии?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае надо выполнять полное удаление (радикальная мастэктомия) и первый этап лечения  — это операция, потом на основании послеоперационной гистологии определять, что дальше делать. Скорее всего, это будет химиотерапия и отключение яичников, эндокринотерапия длительно. В любом случае первый этап это операция и лекарственная терапия будет определяться по итогам плановой гистологии. Таргетная терапия трастузумабом Вам не показана.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте. Мне 47 лет. Весной диагностировали РМЖ Т2N0M0, 2а ст,  3 кл. гр. 28 апреля 2025 года удалили левую молочную железу с перевязкой лимфатических сосудов подмышечно-подключично-подлопаточной области. По результатам гистологии назначен тамоксифен на 5 лет и бусерелин на 2 года. Сейчас, по прошествии трёх месяцев сделала УЗИ правой МЖ и шва, а также малого таза. Пока все в норме. Подскажите, пожалуйста, можно ли на данный момент сказать, что у меня ремиссия? Я запуталась в этом определении. Или ремиссия это когда все в норме будет без лекарств? Извините, может глупый вопрос, но хочется понять.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Ремиссия это тот промежуток времени от окончания лечения заболевания, например, от последней химиотерапии или операции, в зависимости от того, что было последним, до возврата болезни. Это может быть проявлением местного рецидива заболевания или отдаленного, то есть метастазирование в другие органы! Отдаленный рецидив мы еще называем прогрессированием! 
Вы в своем вопросе указали свою клиническую группу - третью (3 кл. гр.). 3-я клиническая группа в онкологических заболеваниях означает, что пациент имеет доказанную злокачественную опухоль, но уже прошёл радикальное лечение и находится в состоянии ремиссии. То есть Вы в ремиссии и проходите адъювантную, то есть профилактическую эндокринотерапию тамоксифеном с отключением яичников (овариальная супрессия лекарственным методом).
 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Прошу Вашей консультации. Какое должно быть назначено лечение в моей ситуации. У меня РМЖ (тип люминальный B: G2, ER 8 баллов, PR 6 баллов, HER2/neu отриц, Ki67 25%), поражен подмышечный лимфоузел по результатам гистологии (в материале в небольших группах, аденоидных струтктурах и изолированно расположенные клетки опухоли). По результатам УЗИ л/у также увеличен надключичный л/у. По УЗИ и маммографии размеры опухоли 4-5 см. В федеральном центре было, куда я обратилась для проведения лечения, было проведено 2 консилиума, по результатам первого сначала приняли решении о проведении операции первым этапом. На 2 консилиуме по какой-то причине пересмотрели тактику и назначили первым этапом химиотерапию, затем операция и гормонотерапия; хотя при личном разговоре с лечащим врачом она озвучивала, что первым этапом должна быть гормонотерапия. Подскажите, верно ли избрана тактика, или все-таки первым этапом должна быть гормонотерапия (или операция)? Возраст 54 года, дата последней менструации - март 2024 года. Показатели крови: ЛГ 14.30 мМЕ/мл, ФСГ 36.20 мМЕ/мл, эстрадиол 16.6 пг/мл.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае это практически люминальный тип А, а не В. Порог ki67 от 20-30 % идет на усмотрение доктора. В данном случае я за операцию (полное удаление груди, так как опухоль 5 см - очень большая)! Потом на основании плановой гистологии, если стадия не увеличится, то назначение лучевой терапии и эндокринотерапии, А если стадия увеличится и метастаз будет больше, то уже, возможно, надо будет принимать другое решение.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Хотелось бы получить Ваше мнение по поводу тактики лечения. 38 лет, рак правой молочной железы. T2N0M0 G2, стадия IIA. Люминальный В, Her2neu негативный. ИГХ первоначальное: э8, п8, her2neu 1+, ki67 63-65%. ИГХ пересмотр: э8, п8, her2neu 1+, ki67 55%. Маммография: правая мж ретроареолярно объёмное образование с множеств.микрокальцинатами 4,6*1,9*1,95. МРТ с контрастом: правая мж образование неправильно формы с неровным контуром 3,54*2.08*3,45. Маммография и МРТ выполнялись в теч. 2 недель после трепан-биопсии. По гистологии сначала был поставлен рак in situ, но по ИГХ инвазивный рак G2. По Узи в правой мж в центральном отделе неоднородное образование 32*18*25 (верифицир.рак), регионарные лу без изменений. Пункцию самого крупного л/у брали дважды, первый раз не попали, второй - цитологическая картина может соотв.реактивной гиперплазии лимфоидной ткани, злокачественных клеток не обнаружено. Рентгенография гр.клетки ок, узи органов малого таза - аденомиоз, полипы эндометрия. КТ органов брюшной полости - диффузные изменения печени. Сцинтиграфию не выполняли. Так получилось, что я начала лечиться платно у частного онколога, она назначила неоадьювантную хт по схеме DC. 4 курса. Сейчас получила уже 2 курса, переношу хорошо (кроме падения лейкоцитов).Уже после этого встала на учет и недавно был проведён консилиум. Протокол во вложении. Сейчас планирую перейти на лечение по ОМС. Насколько Вы согласны с решением консилиума провести мне дополнительно 4 курса по схеме АСdd перед операцией? Органосохраняющую операцию скорее всего провести не смогут из-за расположения очага и размера самой молочной железы. P.S. сделала промежуточное узи МЖ (после 2 курсов DC): очаг уменьшился!

ОТВЕТ:  Здравствуйте!  Конечно, надо доделать всю химиотерапию перед операцией и в частности дополнительными курсами, назначенными консилиумом. Я полностью согласен! И правильно, что ушли из платной системы!

ВОПРОС: Здравствуйте. Получила результаты гистологии и ИГХ. Возраст 52 года, цикл сохранен. Результаты исследования: Рецепторы эстрогенов: 5(PS) (>80% клеток) +3(IS)= 8(TS) при положительном внешнем контроле. Рецепторы прогестерона: 5(PS) (>80% клеток) +3(IS)= 8(TS) при положительном внешнем контроле. Оценка HER2-статуса по ASCO\CAP: Her2-статус 0 (негативный статус), Ki67- 35%. Заключение. Инвазивная неспецифицированная карцинома с чертами лобулярной карциномы молочной железы 2 степени злокачественности. Люминальный B HER2-негативный суррогатный молекулярный подтип. ER 8 PR 8 HER2 0 Ki67 30%. Какое лечение будет показано? Какие обследования необходимо еще пройти? Благодарю за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы не написали свою клиническую стадию, а от этого зависит будет ли назначена химиотерапия или нет. От клинической стадии рака зависит и назначение обследований. При местно-распространенном РМЖ (N+, размеры первичной опухоли ≥ 5 см), агрессивном фенотипе (тройной негативный, HER2 положительный), клинических или лабораторных признаках, подозрительных в отношении метастазов: 

• R-графию органов грудной клетки; КТ/МРТ органов грудной клетки.
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза; КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием.
• Радиоизотопное исследование скелета + рентгенографию и/или КТ/МРТ зон накопления РФП.

Билатеральная маммография + УЗИ молочных желез и лимфатических узлов регионарных зон; МРТ молочных желез — по показаниям (показаниями к выполнению МРТ молочных желез являются возраст до 30 лет, наличие герминальных мутаций BRCA1/2, высокая рентгенологическая плотность молочных желез, наличие имплантатов молочных желез при невозможности выполнения качественного маммографического исследования). 

Определение герминальных мутаций BRCA1/2 при наличии, по крайней мере, одного из следующих факторов:
– РМЖ в возрасте ≤ 50 лет;
– РМЖ с тройным негативным фенотипом; – второй (синхронный или метахронный) РМЖ в любом возрасте;
– первично множественный рак: РМЖ + эпителиальный рак яичников (включая рак маточных труб и первичный рак брюшины) или экзокринный рак поджелудочной железы в любом возрасте;
– РМЖ у мужчин в любом возрасте; – отягощенный семейный анамнез:

•  наличие у кровных родственников 1–2 степени родства в возрасте ≤ 50 лет РМЖ, рака яичников, рака поджелудочной железы, рака предстательной железы, РМЖ у мужчины;
• наличие у кровных родственников герминальных мутаций BRCA1/2.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Рак молочной железы был обнаружен при прохождении диспансеризации. Биопсия показала: инфильтрирующий дольковый рак 2 степени злокачественности. ИГХ материала биопсии: рецепторы эстрогена - умеренная и яркая экспрессия в 98% ядер, рецепторы прогестерона - умеренная и яркая экспрессия в 95% ядер, Ki 67=28%, Her2-neu = 1+. Была сделана подкожная мастэктомия с сохранением САК справа с удалением лимфоузлов l и II уровня. Гистология после операции: 1-узел с ростом трабекулярных структур и цепочек из небольших, умеренно полиморфных клеток среди отечной десмопластичной стромы, периневральная инвазия. В фасциальном крае резекции опухолевого роста нет. В одном из взятых на исследование кусочке фокус до 2 мм с ростом среди отечной стромы цепочек опухолевых клеток. В исследованных лимфоузлах опухолевого роста клеток нет. ИГХ послеоперационного материала не делали. Мне прописаны 4 курса химии AC, в дальнейшем - прием 20 мг тамоксифена в течение 10 лет. Правильно ли назначено лечение, какой прогноз? Возраст: 59 лет. Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! С назначенным лечением согласен! С учетом фенотипа опухоли, стадии и Вашего возраста, у Вас хороший прогноз! Сейчас не делают послеоперационное ИГХ! Если до операции назначают тестовый курс энокринотерапии, то после операции смотрят только ki 67! Так как у Вас гиперплазия эндометрия, обязательно до начала приема тамоксифена надо пройти трансвагинальное УЗИ органов малого таза, чтобы выявить возможные начальные патологические состояния эндометрия.
 
 

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович. Надеюсь на вашу помощь. Может быть мой вопрос решается в рамках консультации, хотелось бы узнать ваше мнение. Диагностирован рак правой молочной железы. 46 лет. Документы гистологии и обследований прилагаю. В настоящее время прохожу дообследование, консилиума еще не было. Нахожусь немного в растерянности, так врач онколог толком ничего не объясняет, не особо разговорчивая. Какие-то дополнительные обследования не назначает. Самостоятельно прошла МРТ головы. Сейчас покалывать стала в груди, периодически стали болеть суставы, подмышкой тянет, давить в грудине. Может конечно это из-за переживаний. Я так понимаю, вид рака агрессивный, плохой, может уже дальше всё расходиться по организму, мысли всякие лезут в голову. Прошу вас посмотреть обследования и сказать свою точку зрения, как бы вы поступили как врач, в моей ситуации. Что вы порекомендуете. Какой порядок лечения должен быть. Вернее как бы вы поступили? Возможно необходимы какие-то дополнительные обследования. Извините, что всё так сумбурно. Заранее благодарю Вас за потраченное время и за помощь. Спасибо Вам большое!

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае у Вас фенотип рака her2neu 3+ рак, поэтому лечение надо начинать с химиотерапии! Вам необходимо пройти медицинский консилиум, который назначит Вам лечение! После химиотерапии у Вас будет операция! У Вас две опухоли и, возможно, Вам выполнят полное удаление молочной железы. Это зависит от умений хирурга, локализации опухоли и как Вы отреагируете на химиотерапию! Ваш фенотип рака лечится очень хорошо благодаря таргетной терапии трастузумабом! Не волнуйтесь! Самое главное  — полностью пройти всем лечение! Если доктор хирург планирует сохранить молочную железу, то важно поставить метку в образования.

ВОПРОС: Добрый день, уважаемый Виталий Александрович! Обращаюсь к Вам с просьбой расшифровки ИГХ опухоли РМЖ.
11 лет назад , 19.03.2014 г., в возрасте 44 года мастэктомия справа, стадия 2а ( Т1N1М0, гормонозависимый ЭР 6 баллов, ПР 6 баллов, HER2 -, Ki 67-24%) Лечение-лучевая терапия, химиотерапия 4+4, тамоксифен 11 лет-до сегодняшнего дня. Яичники удалены хирургически в январе 2015 г.
 
В феврале 2025 года в результате проверки слева на ММГ выявлены рассеянные микрокальцинаты( BI-RADS 1.) На МРТ с контрастом в апреле 2025 г.- МРТ картина узлового солидного жиросодержащего образования малого объема в верхних квадрантах левой МЖ-гамартома? фиброаденолипома?АМЛ? ( BI-RADS 2) .  По месту жительства в дальнейшем обследовании было отказано.
 
В июне 2025 г. я обращаюсь к другому врачу с просьбой проверить данное образование. Субтотальная резекция,гистология выявляет дольковый рак, мультицентричный 1,6 см и 0,3 см. Далее я обращаюсь за дальнейшей диагностикой по месту жит-ва - КТ трех зон-данных за метастазы нет. В  62 больнице г. Москвы делают ИГХ (результат прикладываю). Через некоторое время делаю пересмотр стекол в Санкт-Петербурге (результат прикладываю). На данный момент стоит вопрос об удалении лимфоузлов, но какой у меня вид опухоли до сих пор не ясно.Все врачи интерпретируют по- разному. Обращаюсь к Вам за Вашим мнением-подскажите пожалуйста -это люминальный А, люминальный В, или ТНРМЖ (подтип люминальный LAR позитивно андрогенный)? И какое лечение Вы бы назначили с учетом двух вариантов- 1)в лимфоузлах чисто, или 2)в лимфоузлах есть метастазы?
А также подскажите пожалуйста, может ли то мой прием тамоксифена , постоянный, в том числе и на момент операции, повлиять на химический состав гормонов -и снизить эстроген, прогестерон и Ki-67? То есть исказить ИГХ?
Большое спасибо за ответ!

ОТВЕТ: Здравствуйте!  У Вас мультифокальный, а не мультицентричный рак, потому что опухоли располагались рядом. И это начальная стадия. По иммуногистохимии у Вас все-таки фетотип люминальный В, эстроген Low grade, то есть низкий уровень. Это близко к трижды негативному, но так как есть процент эстрогенов, все-таки тамоксифен и другие эндокринные препараты назначаются. 
 
У Вас выполнена секторальная резекция, но не диагностированы лимфатические узлы. Необходимо доделать диагностику, то есть выполнить биопсию сигнальных лимфатических узлов. Либо если в Вашем городе нет данной функции, то выполняется подмышечная лимфаденэктомия. На основании всей уже гистологии назначается лечение.
 
Так как у Вас выполнена органосохранная операция, проводится лучевая терапия.  Так как у Вас низкий уровень эстрогенов  (люминальный В), то назначается эндокринотерапия. Длительный приём тамоксифена в  Вашем случае на самом деле никак не повлиял на изменения эстрогенов, потому что тамоксифен это таргетный препарат, он накрывает эстрогеновый рецептор. Другое дело зачем Вы так длительно принимали, это непонятно. 
 
Подведу итог:
- фетотип рака люминальный В,
- нужно выполнить биопсию сигнальных лимфоузлов или подмышечную лимфаденэктомию,
- показана эндокринотерапия ингибиторами ароматазы и лучевая терапия,
- химиотерапия не показана.

ВОПРОС: Добрый день! 43 года. Полагаю, что можно отправить два проведенных консилиума которые дадут описание диагноза, и остальные все исследования. Хотелось бы задать вопрос, правы вы ли врачи — по заключению второго консилиума, а именно проведении 4 курсов химиотерапии. Прошу написать подробно ваше видение лечения. Исследования переслала на почту!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я полностью согласен с заключением второго консилиума! У Вас тестовый курс эндокринотерапии тамоксифеном не принес желаемого результата — снижения пролиферативного маркера ki67. более того, стал 23%. У Вас инвазивный неспецифированный рак молочной железы 3 степени злокачественности  — G3, фенотип опухоли люминальный В, опухоль не отреагировала на тамоксифен, поэтому Вам назначили химиотерапию по схеме 4 ТС (доцетаксел+циклофофамид) и переход на ингибиторы ароматазы при достижении устойчивой менопаузы на фоне уколов препаратов, подавляющих функцию яичников — аналоги гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ).