Задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 38 лет. Обнаружена инвазивная тубулярная карцинома. Er 8, Pr 8, ki67-3%. Генетика никаких отклонений не показала. При дооперацинном обследовании (КТ ГК, МРТ МЖ, УЗИ МЖ, БП, МТ) метастазы не обнаружили. Планирую оперироваться в скором времени, пока не знаю где. Подскажите, в Вашей практике встречались такие карциномы? Какие могут быть прогнозы с моими показателями? С чего бы Вы начали лечение и чем продолжили после операции? Благодарю за ответ!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы не указали стадию и her статус опухоли! Конечно, в моей практике встечаются инвазивные тубулярные карциномы.

Тубулярная карцинома молочной железы — редкая форма инвазивного рака, которая действительно встречается в клинической практике. Она характеризуется медленным ростом, низкой агрессивностью и относительно благоприятным прогнозом по сравнению с другими типами рака молочной железы. 

Особенности тубулярной карциномы
Тубулярная карцинома составляет примерно 1–4% всех случаев инвазивного рака молочной железы. Опухоль состоит из трубчатых структур (тубул), образованных эпителиальными клетками. Для неё характерны:
* низкая степень злокачественности;
* медленный рост;
* низкая вероятность метастазирования в лимфатические узлы и отдалённые органы; 
* часто — гормонопозитивность (наличие рецепторов к эстрогену и прогестерону);
* обычно — отрицательный статус по HER2. 

В вашем случае показатели ER 8 и PR 8 указывают на гормонозависимость опухоли, что может повлиять на выбор терапии. Значение Ki-67 3% говорит о низкой пролиферативной активности клеток, что также свидетельствует о менее агрессивном течении. Отсутствие генетических отклонений снижает риск наследственных форм рака. 

Прогноз
При тубулярной карциноме прогноз обычно благоприятный, особенно при раннем выявлении заболевания. Пятилетняя выживаемость может достигать 95–100%. Факторы, которые могут повлиять на прогноз:
* стадия заболевания на момент диагностики;
* размер опухоли;
* наличие метастазов в лимфатические узлы (хотя даже при их обнаружении выживаемость остаётся высокой); 
* общее состояние здоровья пациентки.

В вашем случае отсутствие метастазов по данным дооперационного обследования — положительный фактор.

Начало лечения
Лечение тубулярной карциномы обычно начинается с хирургического вмешательства. В зависимости от размера опухоли и её расположения может быть выполнена:
* Органосохраняющая операция
* Мастэктомия (удаление всей молочной железы) 

Во время операции может проводиться биопсия сторожевого лимфоузла или подмышечная лимфодиссекция для оценки состояния лимфатических узлов. 

Послеоперационное лечение
Дальнейшая тактика зависит от результатов операции и характеристик опухоли:
* Лучевая терапия может быть назначена после органосохраняющей операции для уничтожения оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива. При мастэктомии её применяют при высоком риске остаточных клеток или регионарного распространения. 
* Гормонотерапия показана практически всем пациенткам с гормонопозитивной опухолью (положительными рецепторами эстрогена и прогестерона). Препараты блокируют действие гормонов или снижают их уровень, что тормозит рост раковых клеток. 
* Химиотерапия назначается редко, обычно только при наличии макрометастазов в лимфатических узлах или других агрессивных характеристиках опухоли.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович,Рмж, люминальный В, Т1N0M0, ст1А, ИГХ: Неr2(+), Er8б, Pr8б, Кi67=40%, секторальная резекция,  ПМЖ, 4курса химии доцетаксел, лучевая, анастразол 7 лет, а таргет не назначили, сказали, что рецепторов мало или слабые, не эффективно, так ли это?

ОТВЕТ: Таргетную терапию трастузумабом сейчас назначают только при гиперэкспрессии и амплификации онкобелка her2neu. У Вас HER2-low (низкоэкспрессивный HER2) — это молекулярный подтип рака молочной железы (РМЖ), при котором наблюдается слабая экспрессия рецептора HER2 на поверхности опухолевых клеток. Ранее такие опухоли относили к HER2-отрицательным, но сегодня они выделены в отдельную категорию из-за появления эффективных таргетных препаратов. Ключевой прорыв в терапии HER2-low РМЖ — появление трастузумаба дерукстекана (Т-DXd). Это конъюгат антитела к HER2 с химиопрепаратом, который эффективен даже при низкой экспрессии рецептора. В России трастузумаб дерукстекан (Т-DXd) включён в клинические рекомендации в России. Препарат зарегистрирован в РФ и разрешён к применению для лечения взрослых пациентов с неоперабельным или метастатическим HER2-слабоположительным (HER2-low) раком молочной железы.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! Меня зовут Анна, мне 39 лет. В мае этого года мне был установлен диагноз РМЖ, инвазивная карцинома, мультифокальный рак левой молочной железы с тремя опухолями (1см, 0,6см,0,7см и макрометастазом в сигнальном лимфоузле ). После получения послеоперационного ИГХ мой лечащий врач рекомендовал мне химиотерапию 4 курса, лучевую (операция органосохраняющая) далее тамоксифен и отключение яичников. На консилиуме химиотерапевт оставил из лечения только лучевую и гормональную терапию с отключением яичников. Правильная ли тактика лечения? Прикрепляю вам результаты исследований. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваш фенотип рака обычно хорошо реагирует на гормональную терапию и имеет более благоприятный прогноз по сравнению с другими подтипами. Химиотерапия при люминальном А подтипе может рассматриваться при поражении 4 и более лимфоузлов, очень крупных опухолях, низкодифференцированной карциноме. В Вашем случае T1N1M0 (опухоль небольшого размера, поражение одного лимфоузла, ki67 до 27%, G2) не соответствует строгим критериям для обязательной химиотерапии. Поэтому основным методом лечения может быть гормональная терапия. Для женщин Вашего репродуктивного возраста стандартно назначают тамоксифен в сочетании с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов (например, гозерелином) для подавления функции яичников. Длительность гормональной терапии с учетом макрометастаза в лимфоузле 10 лет.

ВОПРОС: 44 года, IIIАст, Результаты биопсии: дольковая карцинома левой молочной железы G2 , без достоверных признаков ангиолимфоваскулярной и периневральной инвазии, РЭ – 6 баллов , РП- 5 баллов , Her 2 neu- 1+, Ki 67- 85 % Пройдено: 8 курсов НАПХТ (4 сх.АС и 4 сх.D) Доксорубицин, Циклофосфан Доцетаксел оперативное лечение и лучевая терапия. Тамоксифен поменяли на Анастразол. Ещё предлагают добавить Рибоциклиб. Вопрос по Рибоциклибу, нужен ли он мне, и что он мне даст? Боюсь побочных эффектов.

ОТВЕТ: Рибоциклиб — это противоопухолевый препарат, он относится к классу селективных ингибиторов циклин-зависимых киназ (CDK4/6). Его назначают пациентам высокого риска рецидива, в том числе при вовлечении ≥4 лимфатических узлов для снижения риска рецидива. Исследование NATALEE показало, что добавление рибоциклиба к эндокринной терапии снижает риск рецидива на 30%. Рибоциклиб, как и многие противоопухолевые препараты, может вызывать ряд побочных эффектов. Их тяжесть и частота варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сопутствующих заболеваний. В клинических исследованиях рибоциклиб демонстрировал приемлемый профиль безопасности. Это эффективный препарат, который относительно хорошо переносится пациентами. Конечно, Вам нужен рибоциклиб для снижения риска рецидива! Заранее боятся побочных эффектов не надо.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Расчитываем на ваше мнение. 28.05.2026 сделали биопсию правой м.ж. по причине обнаружения кальцинатов на мамографии и 06.06.26г. получили результат: Заключение: Морфологическая картина может соответствовать протоковой карциноме / DCIS G2. Точнее высказаться не позволяет фрагментация материала. 1.1-4: Раздробленные столбики ткани молочной железы с деформированными внутрипротоковыми структурами, принадлежащими, вероятно, протоковой карциноме in situ / DCIS G2. Далее: 22.06.26г. получили результат ИГХ. Иммуногистохимическое исследование ВI5595 № препаратов 262.12.2738 Микроскопическое описание : С целью определения молекулярного типа инвазивного рака молочной железы, на срезах парафинового блока № 262.12.2738 проведено иммуногистохимическое исследование с антителами ER , PR , Her2\neu , Ki67 . Результаты ИГХ исследования: ER - 8 баллов: PS-5 (90%), IS-3; Позитивный внешний контроль : + PR - 0 баллов: PS-0 (0%), IS-0; Позитивный внешний контроль : + Her\2neu: не определялся; Индекс пролиферации Ki67: 1% опухолевых клеток ; Необходимость проведения FISH реакции - нет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Неинвазивный протоковый рак молочной железы G2 (Nottingham Hystologic Score Sysytem ). Клетки опухоли положительны по наличию рецепторов к эстрогену, отрицательны по наличию рецепторов прогестерона с высокой пролиферативной активностью. Молекулярно-генетический подтип Люминальный В. Her/2 neu статус внутрипротокового рака in situ молочной железы не оценивается. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Неинвазивный протоковый рак молочной железы G2 (Nottingham Hystologic Score Sysytem ). Клетки опухоли положительны по наличию рецепторов к эстрогену, отрицательны по наличию рецепторов прогестерона с высокой пролиферативной активностью. Молекулярно-генетический подтип Люминальный В. Her/2 neu статус внутрипротокового рака in situ молочной железы не оценивается. Исследование завершено: 22.06.2026 Далее госпитализация 09.06.2026г. По факту органосохраняющей операции на молочной железе 15.07.2026г. Результат гистологии. Микроскопическое описание: В ткани молочной железы на участке 1.5х1 см определяется рост внутрипротокового рака in situ G2, криброзного типа с точечными некрозами и мелкими кальцинатами. На фоне внутрипротокового рака определяется рост инфильтративного протокового рака G2 (по Nottingham grading system 6 баллов: 3\2\1) . Максимальный размер инвазивного компонента опухоли составляет 0.8х0.7 см. TILs- 5%. Признаков ангиолимфатической и периневральной инвазии не выявлено. Не обнаружено врастания опухоли в кожу молочной железы. Во всех краях резекции сектора опухолевого роста не обнаружено. Минимальное расстояние от опухолевых комплексов до края резекции составляет 1 см. В 1 сигнальном лимфоузле опухолевого роста не обнаружено. Заключение: Инфильтративный протоковый рак молочной железы G2 с очагами DCIS, максимальным размером 0.8 см, без достоверных признаков ангиолимфатической и периневральной инвазии. Минимальное расстояние от опухолевых комплексов до края резекции составляет 1 см. В 1 сигнальном лимфоузле опухолевого роста не обнаружено. pT1b N0 (sn); LV0; Pn0; R0. Исследование завершено: 17.07.2026 Подскажите, что значат эти результаты и на какое дальнейшее лечение нам рассчитывать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Инфильтративный (инвазивный) протоковый рак — опухоль, которая прорастает за пределы молочных протоков в окружающую ткань. DCIS (протоковая карцинома in situ) — неинвазивная форма рака, при которой опухолевые клетки остаются в пределах протоков и не прорастают за базальную мембрану. В данном случае DCIS присутствует в виде очагов. Отсутствие ангиолимфатической и периневральной инвазии означает, что опухоль не прорастает в кровеносные сосуды, лимфатические сосуды или нервные волокна. Это снижает риск метастазирования и распространения рака на ранних стадиях.
G2 — степень злокачественности опухоли. Она указывает на умеренные изменения клеток: они уже отличаются от здоровых тканей, но не относятся к наиболее агрессивным формам. Чем выше степень (G3 — наиболее высокая), тем быстрее растёт опухоль и тем агрессивнее её поведение.

Надо еще раз сделать ИГХ, но уже из инвазивной опухоли, чтобы точно знать фенотип рака. От этого будет зависеть лекарственная терапия. Если рецептор her2neu будет положительный, то будет назначена таргетная терапия трастузумабом,
Так как была органосохранная операция, обязательно будет лучевая терапия! По ИГХ дооперационному Вам показана только гормонотерапия!

ВОПРОС: После курса золадекса+летразол в течение 5 лет, был назначен тамоксифен ещё на 2 года, в июле был последний укол залодекса и Начала приём тамоксифена, 10 дней пью, появилась не проходящая тянущая боль в животе, не понимаю где именно болит.. У гинеколога была, при осмотре все в порядке, жду УЗИ. Стоит ли идти к терапевту и проверять кишечник? Могут ли эти боль быть от приема тамоксифена?

ОТВЕТ: Тянущая боль в животе после начала приёма тамоксифена может быть связана как с самим препаратом, так и с другими причинами. Для точной диагностики и определения связи боли с лечением необходимо обратиться к врачу — онкологу, который назначил тамоксифен, или терапевту для исключения других патологий. 

Может ли боль быть связана с тамоксифеном?
В инструкциях к тамоксифену боль в животе прямо не указана как частый побочный эффект. Среди желудочно-кишечных расстройств, которые могут возникать при приёме препарата, чаще упоминаются тошнота, рвота, диарея и запор. Однако в некоторых случаях пациенты сообщают о болях в животе, и это может быть индивидуальной реакцией. 

В начале лечения тамоксифеном иногда наблюдается так называемая «реакция вспышки» — временное ухудшение состояния, связанное с частичным агонистическим эффектом препарата. Это может проявляться в увеличении боли в костях и мягких тканях, но обычно симптомы проходят в течение нескольких недель. Если боль появилась вскоре после начала приёма тамоксифена, нельзя исключать эту возможность. 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! 25.06.2026 г. мне была проведена резекция обеих молочных желез ( результат «до» и «после» операции прилагается), через месяц на осмотре, врачом было поставлено подозрение на скопление серомы, назначили УЗИ.  По результатам УЗИ - злокачественное образование верхнего-наружного квадрата (заключение узи прилагается).  Далее на осмотре в онкодиспансере, после повторного УЗИ и осмотра врача, мне сказали, что это липогранулема.
На вопрос о том, что меня беспокоят тянущие боли в груди и подмышечной впадине, где выявили липогранулему, меня заверили, что это абсолютно нормально, в послеоперационный период. Необходимости в проведении биопсии, врач не увидел, сказав, о том, что не нужно травмировать грудь.
Я бы хотела точно знать, действительно ли это липогранулема? Есть ли все таки необходимость в проведении биопсии? Какие мои дальнейшие действия? Являются ли тянущие боли действительно нормой? Как долго они будут? И могло ли спустя месяц после операции вырасти новое образование?

ОТВЕТ: Здравствуйте! После секторальной резекции молочной железы тянущие боли обычно могут сохраняться несколько недель, редко до года. Причина таких болей связана с уплотнением и инфильтрацией тканей, формированием рубца.

Липогранулема часто развивается как реакция на хирургическое вмешательство, и её появление в течение нескольких недель после операции возможно. Если предположить, что это образование злокачественное, то вырасти за месяц оно не могло, значит, злокачественные клетки были и до операции.

По УЗИ образование на липогранулему непохоже. Вам надо обратиться к хирургу, чтобы он сравнил УЗИ до и после операции и возможно будет нужна биопсия.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Диагноз РМЖ cT1N1M0, ER (Эр) — 8 баллов, PR (Пр) —8 баллов, HER2/neu отрицательный, Ki-67 — 12%, Муцинозная аденокарцинома G2. Какое лечение будет и какой прогноз?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Стадия рака IIA стадии, Это ранняя стадия, при которой прогноз считается благоприятным.

Анализ характеристик опухоли
- Гистология: Муцинозная (слизистая) аденокарцинома G2. Этот гистологический тип относится к специальным формам РМЖ и имеет более благоприятный прогноз по сравнению с протоковым инфильтративным раком. Для муцинозного рака характерен медленный рост и низкая склонность к метастазированию.
- Люминальный А подтип: ER 8 баллов, PR 8 баллов, HER2-отрицательный, Ki-67 12%. Это классический люминальный А рак — наиболее гормоночувствительный и наименее агрессивный подтип. Низкий индекс пролиферации Ki-67 указывает на медленную скорость деления опухолевых клеток.
- Стадия T1N1M0: Опухоль небольшого размера (до 2 см), но уже N1. Это повышает стадию, но не меняет кардинально хороший прогноз для данного биологического подтипа.

Лечение будет комплексным (мультидисциплинарным) и, скорее всего, будет включать следующие этапы:
1. Хирургическое лечение. Возможны два варианта:
- Органосохраняющая операция (лампэктомия или секторальная резекция) с последующей лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы.
- Мастэктомия (удаление всей железы).
Учитывая N1, будет рассмотрен вопрос о диссекции подмышечных узлов.

2. Лучевая терапия. Обязательна после органосохраняющей операции. После мастэктомии назначается при наличии метастазов в лимфоузлах.

3. Лекарственная (системная) терапия.*Поскольку опухоль гормонозависимая (люминальный А) и нет показаний к химиотерапии, основным методом профилактики рецидива будет эндокринотерапия (гормонотерапия).
- Если вы находитесь в менопаузе: препаратами выбора будут ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан) в течение 5–10 лет. Тамоксифен возможен как альтернатива при непереносимости ИА.
- Если вы в пременопаузе: тамоксифен в течение 5–10 лет либо выключение функции яичников (например, уколами трипторелина) + ингибитор ароматазы.
- Химиотерапия не показана.

Важно: данный анализ основан на предоставленных вами данных. Окончательный план лечения должен быть утверждён вашим лечащим онкологическим консилиумом с учётом всех клинических данных.

ВОПРОС:  Здравствуйте, Виталий Александрович! Очень рада, что есть возможность проконсультироваться у вас. Возраст  42 года. Из сопутствующих заболеваний — хронический эрозивный гастрит (лечение получала). В марте этого года сама обнаружила уплотнение в груди. Результат трепан-биопсии — злокачественное новообразование верхненаружного квадранта левой МЖ — сТ2N1М0, стадия 2В (аксиллярный ЛУ слева, цитограмма метастатического поражения ЛУ). ИГХ эстрогенов — 8 баллов, прогестерона -8 баллов, her 2/neu: 1+, Ki 67 — 55%, G3. На 1-ом этапе назначили химиотерапию (заключение консилиума прикрепила). Также сдала кровь на мутации — отрицательно. Химию прошла нормально, без серьезных побочек. По результатам обследования — опухоль в груди уменьшилась в 2 раза (была 20*23*18, стала 10*11*15,5), ЛУ — лечебный патоморфоз). После ХТ проведена резекция с таргетируемой лимфаденэктомией. Результаты послеоперационной гистологии — эстрогены 8 б, прогестерон — 8 б, her 2/neu: 2+ (после FISH — отрицательно), Ki 67 — 5%, края резекции чистые, удаленные 7 ЛУ чистые, ур Т2N0(sn) (заключения прикрепила). Сейчас предстоит лучевая терапия и гормонотерапия на 5 лет — анастрозол, гозерелин (или бусерелин, или лейпрорелин). Мне предложили либо удалить яичники, либо подавлять медикаметозно. Пока решила медикаметозно.
Виталий Александрович, очень прошу вас проконсультировать меня по следующим вопросам:
- Каковы мои шансы на длительную ремиссию и жизнь без рецедива с учетом агрессивности моей опухоли?
- Согласны ли вы с лекарственной терапией, которую мне назначили?
- Как мне объяснили, анастрозол можно начинать только после 2ух уколов аналогами ГРГ. А пока предложили начать принимать Тамоксифен. Как только сделаю 2 укола, сдать анализы и перейти на анастрозол. Согласны ли вы с таким подходом?
- Я читала о побочках гормонотерапии.Хочу приобретать турецкие лекарства, чтобы снизить побочные эффекты. Через ваше сообщество вышла на канал поставки турецкого анастрозола. Согласны ли вы с тем, что турецкие лекарства лучше переносятся?
- Виталий Александрович, можно ли сказать, что я уже в ремиссии?
- Какие обследования нужно проходить в моем случае после окончания лечения?
- У меня дочь, ей 18 лет. Она уже автоматически попадает в группу риска. Подскажите, пожалуйста, с какого возраста и какие обследования ей надо проходить.

Заранее огромное вам спасибо!!!

ОТВЕТ: Здравствуйте! 
- Для вашего подтипа опухоли, даже при исходной стадии T2, статистика показывает высокие шансы на длительную жизнь без рецидива. Ki67-55% до лечения говорило о довольно высокой пролиферативной активности. А после неоадъювантной химиотерапии падение до 5% означает, что часть клеток, которые активно делились, погибла, и оставшаяся опухоль стала гораздо менее агрессивной. В клинических исследованиях именно такое значительное снижение после неоадъювантной терапии связывают с лучшим прогнозом — меньшей вероятностью рецидива и большей выживаемостью, особенно при гормон-позитивных подтипах рака.
- В принципе с назначенным лечением согласен!
- Не всегда яичники отключаются после двух уколов. Переходить на ингибиторы ароматазы можно только при подтвержденной менопаузе анализом крови на эстрадиол.
- Если говорить о том препараты какого производителя лучше переносятся, то тут все индивидуально. Есть пациентки, которые лучше переносят российские препараты. Да, в моем канале есть ссылка на турецкие препараты, чтобы у пациенток был выбор.
- У Вас закончилось основное лечение, нет признаков рецидива, поэтому Вы в ремиссии.
- Обследования стандартные по нашим клиническим рекомендациям:
УЗИ молочных желез не реже 1 раза в 6 месяцев в течение первых 2 лет наблюдения, далее — не реже 1 раза в год;
• УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона — подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон) не реже 1 раза в 6 месяцев в течение первых 2 лет наблюдения; далее не реже 1 раза в год;
• маммография (с учетом технической возможности в случае органосохраняющей операции) не реже 1 раз в год;
• УЗИ органов брюшной полости (комплексное) не реже 1 раз в год;
• рентгенография легких 1 раз в год.
- Так как у Вас не обнаружена мутация, но возраст заболевания 42 года, Ваша дочь попадает в группу риска по семейному раку. Стандартная рекомендация скрининга у дочери— за 5–10 лет до самого раннего случая рака в семье, но не ранее 25–30 лет. Обязательны самообследования, УЗИ и МРТ молочных желез с контрастом один раз в год с 35 лет.

ВОПРОС: Добрый день. Диагноз инфильтративный протоковый рак G2 c очагами DCIS максимальный размер 1,6 см. Была секторальная резекция. Стадия pT1c N0 (sn) LV0 Pn0 R0. До операции Ki 67-35 % после 40 % . Возраст 40 лет. До операции 3 недели тамоксифен 20 мг. Предложено 2 вида дальнейшего лечения, есть ли возможность обойтись без химиотерапии? 1. 4 курса химиотерапии (доцетаксел, циклофосфомид) далее лучевая терапия, и блокада яичников с ингибитором аромотазы. 2. лучевая терапия, и блокада яичников с ингибитором ароматазы.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Что говорит в пользу отказа от химиотерапии
У вас есть благоприятные признаки:
- небольшой размер инвазивной опухоли — 1,6 см;
- сторожевые лимфоузлы без метастазов — N0(sn);
- нет лимфоваскулярной и периневральной инвазии — LV0, Pn0;
- чистые края удаления — **R0**;
- промежуточная степень злокачественности — G2.

Наличие очагов DCIS само по себе не является показанием к химиотерапии: решение принимают прежде всего по характеристикам инвазивного компонента.

Что означает Ki-67 35–40%
Это повышенный показатель, но сам по себе он не доказывает необходимость химиотерапии. Разница между 35% и 40% может объясняться неоднородностью опухоли и вариабельностью измерения — её нельзя уверенно считать ростом агрессивности.

Отсутствие снижения Ki-67 после трёх недель тамоксифена стоит обсудить с врачом, однако у женщины до менопаузы такой результат не является самостоятельным надёжным критерием неэффективности гормонотерапии или обязательности химиотерапии.

Оба варианта могут быть обоснованными. Лучевая терапия после секторальной резекции и эндокринная терапия обычно нужны независимо от этого выбора.

Ваши данные дают основания предметно обсуждать отказ от химиотерапии, но не только по размеру опухоли или Ki-67. Пришлите точные ER и PR в процентах.

ВОПРОС: Расскажите пожалуйста про стоматологию, что можно делать что нельзя во время химиотерапии и при таргетной и гормональной терапии?

ОТВЕТ: Во время противоопухолевого лечения зубы лечить можно, а при боли или инфекции — необходимо. Но безопасность зависит от конкретных препаратов, показателей крови и вмешательства: поставить пломбу и удалить зуб — разные по риску процедуры. Главное правило: не откладывать инфекцию «до окончания всей терапии», но и не проводить плановые травматичные процедуры без согласования.

✔Во время химиотерапии
Химиотерапия может снижать нейтрофилы и тромбоциты, повреждать слизистую. Это повышает риск инфекции, кровотечения и проблем с заживлением.
Обычно допустимы по показаниям:
• осмотр, рентгенография зубов и КЛКТ;
• коррекция протеза, который натирает;
• пломбирование и лечение каналов — если состояние слизистой и показатели крови позволяют;
• местная анестезия: онкологический диагноз сам по себе её не запрещает.
Требуют согласования с онкологом:
• удаление зуба;
• вскрытие гнойного очага;
• хирургическое лечение дёсен;
• глубокая поддесневая чистка и другие вмешательства с вероятным кровотечением.
Антибиотики нужны не всем: их назначают по признакам инфекции и индивидуальному риску. Сам факт химиотерапии или наличие венозного порта не означают обязательной антибиотикопрофилактики.

✔Во время таргетной терапии
• Трастузумаб и пертузумаб без химиотерапии обычно не создают таких же ограничений, как цитотоксическое лечение. Но учитывают сопутствующие препараты и состояние сердца.
• Палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб могут влиять на показатели крови; перед инвазивным лечением требуется их оценка.
• Трастузумаб дерукстекан и трастузумаб эмтанзин могут снижать показатели крови — их нельзя считать «лёгкой терапией» только потому, что они направлены на мишень.
• Антиангиогенные препараты могут ухудшать заживление ран, поэтому сроки хирургических вмешательств согласовывают отдельно.
• Некоторые препараты, например эверолимус, могут вызывать выраженный стоматит.

✔Во время эндокринной терапии
Тамоксифен, ингибиторы ароматазы и подавление функции яичников сами по себе обычно не мешают стандартному стоматологическому лечению. Можно лечить кариес и каналы, проводить профессиональную гигиену, протезирование и при необходимости удаление зубов. Отменять эти препараты перед обычным стоматологическим вмешательством, как правило, не требуется.
❗Но есть важное исключение: одновременно с эндокринной терапией могут назначаться препараты для костей, которые существенно меняют тактику. Это золедроновая кислота, другие бисфосфонаты и деносумаб
Эти препараты применяют при метастазах в костях, остеопорозе и иногда в составе послеоперационного лечения РМЖ. Они связаны с риском лекарственного остеонекроза челюсти. Риск зависит от препарата, дозы, частоты введения и длительности лечения; он выше при онкологических режимах для костных метастазов.
На их фоне:
• осмотры, пломбы, лечение каналов и бережная гигиена обычно возможны;
• удаления и операции на челюсти требуют специального планирования;
• плановую имплантацию при высокодозной онкологической терапии обычно не рекомендуют;
• инфекционный зуб нельзя просто оставлять без лечения из-за страха осложнений.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Благодарю вас за информацию, которой вы делитесь в интернете, это очень ценно🌟 Прошу ответить на волнующий меня вопрос: могу ли я обойтись без химиотерапии? Я очень очень не хочу её проходить. 10.09.2026 мне провели рецекцию левой молочной железы. По итогу максимальный размер опухоли 2 см. Обнаружен край с клетками in situ. Край досекли 02.10.2026, в итоге все чисто. Заключение игх и морфологию прилагаю. Мне сейчас назначают 4 курса хт : доцетаксел + циклофосфамид. Насколько оправдана химиотерапия? Обоновывают это высоким G 3, ki 40%. При этом насколько я понимаю, моя опухоль чувствительна к гормонам, неужели лучей и гормонотерапии не достаточно? Можно ли усилить иной вариант терапии, а химии избежать? Благодарю вас за возможность задать вопрос.

ОТВЕТ: Добрый день! Если кратко, то с учетом Вашего возраста, сохранённых менструаций, pT2, G3, Ki-67 40% рекомендация четырёх курсов доцетаксела и циклофосфамида выглядит абсолютно обоснованной.

Да, у Вас высокие баллы по гормональным рецепторам. ER 8 и PR 7 баллов дают веское основание ожидать пользу от гормональной терапии, но не доказывает, что дополнительная польза химиотерапии будет отсутствовать. Этот подтип характеризуется более агрессивным биологическим поведением по сравнению с люминальным А, даже при сохранении чувствительности к гормонам.

Повторю, что основной аргумент за химиотерапию — G3 в сочетании с размером опухоли и Ki-67. Ваш случай не попадает в категорию низкого риска. Химиотерапия бьет по быстро делящимся клеткам. Она наиболее эффективна против агрессивных опухолей с высоким Ki-67, уничтожая наиболее активные клетки, которые могут стать причиной рецидива в первые годы после лечения. Цель — снизить риск отдаленных метастазов, который при таких показателях без химиотерапии считается повышенным.

Подавление функции яичников вместе с ингибитором ароматазы — эффективное усиление гормональной терапии. Но в Вашем случае считать его доказанно!!! равноценной заменой химиотерапии нельзя.

Лучевая терапия снижает риск местного рецидива, то есть в самой молочной железе. На системный риск (отдаленные метастазы) она не влияет — за это отвечают системная терапия (химиотерапия и гормонотерапия). Поэтому лучевая не заменяет системное лечение, а дополняет его.

ВОПРОС: Мне колят Фулвестрант второй год, пока в организме все тихо, отдалённых метастаз нет и не было. К моему вопросу врачам как долго будем колоть, один ответ - до рецидива. Скажите, пожалуйста, это действительно означает, что рецидив -это неизбежность? И сколько лет, если все-таки все будет хорошо, его колоть нужно?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Нет, такая формулировка не означает, что рецидив у вас неизбежен. Она может описывать условие смены лечения, а не прогноз. Но в вашей ситуации важно уточнить, по какому показанию назначен фулвестрант.

Что обычно означает «лечить до прогрессирования»?

При распространённом гормонозависимом РМЖ фулвестрант обычно назначают без заранее установленного числа лет — пока лечение контролирует заболевание и приемлемо переносится. Его меняют при прогрессировании, неприемлемых побочных эффектах или других основаниях.

То есть правильнее говорить не «ждём рецидива», а «продолжаем, пока препарат приносит пользу». По самой этой фразе нельзя определить, произойдёт ли ухудшение и когда.

Почему отсутствие метастазов важно уточнить?
Фулвестрант не является стандартной послеоперационной терапией для профилактики рецидива раннего РМЖ. Его основная область применения — местнораспространённое или метастатическое гормонозависимое заболевание. Отдалённых метастазов при этом может не быть — например, если имеется неоперабельный местный рецидив. 

Если же опухоль полностью удалена, не было ни отдалённых метастазов, ни сохраняющейся местной опухоли, причину выбора фулвестранта и длительность его применения нужно обсудить отдельно. Это не обязательно ошибка: возможны индивидуальные обстоятельства, но они должны быть понятно объяснены.

Сколько лет его можно получать, если всё хорошо?
- При распространённом заболевании фиксированного предела «два года», «пять лет» или «десять лет» нет: лечение может продолжаться годами при сохранении пользы и переносимости.
- После радикального лечения раннего РМЖ стандартного, доказанного курса фулвестранта на определённое количество лет нет. Сроки в 5–10 лет, которые часто обсуждают для тамоксифена и ингибиторов ароматазы, нельзя автоматически переносить на фулвестрант.

То, что второй год нет признаков ухудшения, — хорошая новость, но индивидуальный прогноз определяется историей заболевания, а не названием препарата.

ВОПРОС: Добрый день, доктор. Мне 64 г, диагноз :рак правой молочной железы рT1bN0(0/3)М0,G2,LV0Pn0R0, IАст. (сТisN0M0, 0 ст.) Люминальный тип B, Her2neu-позитивный. Прошла 12 еженедельных введений Паклитаксела по 80 мг/м2 в/в. и осталось пройти до июля лечение Трастузумабом по 6мг/кг раз в три недели. Какова вероятность того, что пока я прохожу лечение, у меня не появится очаг рака во второй груди или в другом месте? Спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Добрый день!  При вашем исходном заболевании — небольшой опухоль (pT1b, 5–10 мм), без поражённых лимфоузлов (N0), чистые операционные края (R0), отсутствие лимфоваскулярной инвазии — прогноз в целом благоприятный. Тот факт, что вы получали паклитаксел и теперь продолжаете trastuzumab (трастузумаб), значительно снижает риск раннего возвращения болезни. Вероятность появления метастаза или новой опухоли в противоположной груди «пока» вы проходите лечение — невысока, скорее в пределах единичных процентов за оставшиеся месяцы терапии; точную цифру нельзя дать без модели и дополнительных данных. При условии завершения запланированной терапии и последующего контроля риск рецидива остаётся низким, но не нулевым — поэтому важен регулярный контроль и быстрое сообщение врачам о новых симптомах.

Почему прогноз благоприятен в вашем случае
- Малый размер опухоли (T1b) и отсутствие метастаз в трёх удалённых лимфоузлах — сильные положительные факторы.
- G2 — умеренная степень дифференцировки; это нейтральный/слегка менее благоприятный фактор по сравнению с G1, но далеко не критичный.
- LV0, Pn0 — отсутствие лимфоваскулярной и периневральной инвазии — тоже хороший признак.
- R0 — удаление с чистыми краями снижает риск местного рецидива.
- Трастузумаб при HER2‑положительном раке существенно уменьшает риск системного рецидива; его назначение — важная защита.
- Если опухоль гормон‑рецептор‑позитивна (люминальный B обычно ER+), то после завершения химио/трастузумаба часто назначают эндокринную терапию (ингибитор ароматазы у женщин в постменопаузе или тамоксифен), что дополнительно снижает риск.

Примерные ориентиры риска (важно: это грубые ориентиры, не точные прогнозы):
- Риск нового первичного очага в другой груди за год у женщин в вашем возрасте обычно порядка <1% в год (у пациенток после рака — немного выше, но всё равно низкий).
- Риск системного рецидива у пациентки с pT1bN0 HER2+ после адъювантной химиотерапии и трастузумаба — по крупным исследованиям и регистрам, часто оценивается в единичные проценты в первые 5 лет; для ранних стадий и при своевременном лечении — ближе к нижней границе (несколько процентов за 5 лет). Для периода «пока вы проходите лечение» (несколько месяцев) вероятность менее 5%.

Что важно делать сейчас
1. Закончить запланированный курс трастузумаба — это снижает риск рецидива.
2. Если врач рекомендует — не пропускать эндокринную терапию (если ER/PR положительны).
3. Регулярно наблюдаться: посещения онколога/маммолога по графику.
4. Немедленно сообщать при появлении настораживающих симптомов: новое уплотнение в груди, увеличение лимфоузлов, стойкая локальная боль в кости или спине, необъяснимая одышка, новые неврологические симптомы и т. п.
5. При трастузумабе контролировать функцию сердца (ЭхоКГ по графику — обычно до начала и периодически во время терапии, точный интервал — по решению врача).
6. Беречься от факторов, которые могут ухудшить общее состояние (контроль артериального давления, сахара при диабете, отказ от курения и т.д.).