Задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 38 лет. Обнаружена инвазивная тубулярная карцинома. Er 8, Pr 8, ki67-3%. Генетика никаких отклонений не показала. При дооперацинном обследовании (КТ ГК, МРТ МЖ, УЗИ МЖ, БП, МТ) метастазы не обнаружили. Планирую оперироваться в скором времени, пока не знаю где. Подскажите, в Вашей практике встречались такие карциномы? Какие могут быть прогнозы с моими показателями? С чего бы Вы начали лечение и чем продолжили после операции? Благодарю за ответ!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы не указали стадию и her статус опухоли! Конечно, в моей практике встечаются инвазивные тубулярные карциномы.

Тубулярная карцинома молочной железы — редкая форма инвазивного рака, которая действительно встречается в клинической практике. Она характеризуется медленным ростом, низкой агрессивностью и относительно благоприятным прогнозом по сравнению с другими типами рака молочной железы. 

Особенности тубулярной карциномы
Тубулярная карцинома составляет примерно 1–4% всех случаев инвазивного рака молочной железы. Опухоль состоит из трубчатых структур (тубул), образованных эпителиальными клетками. Для неё характерны:
* низкая степень злокачественности;
* медленный рост;
* низкая вероятность метастазирования в лимфатические узлы и отдалённые органы; 
* часто — гормонопозитивность (наличие рецепторов к эстрогену и прогестерону);
* обычно — отрицательный статус по HER2. 

В вашем случае показатели ER 8 и PR 8 указывают на гормонозависимость опухоли, что может повлиять на выбор терапии. Значение Ki-67 3% говорит о низкой пролиферативной активности клеток, что также свидетельствует о менее агрессивном течении. Отсутствие генетических отклонений снижает риск наследственных форм рака. 

Прогноз
При тубулярной карциноме прогноз обычно благоприятный, особенно при раннем выявлении заболевания. Пятилетняя выживаемость может достигать 95–100%. Факторы, которые могут повлиять на прогноз:
* стадия заболевания на момент диагностики;
* размер опухоли;
* наличие метастазов в лимфатические узлы (хотя даже при их обнаружении выживаемость остаётся высокой); 
* общее состояние здоровья пациентки.

В вашем случае отсутствие метастазов по данным дооперационного обследования — положительный фактор.

Начало лечения
Лечение тубулярной карциномы обычно начинается с хирургического вмешательства. В зависимости от размера опухоли и её расположения может быть выполнена:
* Органосохраняющая операция
* Мастэктомия (удаление всей молочной железы) 

Во время операции может проводиться биопсия сторожевого лимфоузла или подмышечная лимфодиссекция для оценки состояния лимфатических узлов. 

Послеоперационное лечение
Дальнейшая тактика зависит от результатов операции и характеристик опухоли:
* Лучевая терапия может быть назначена после органосохраняющей операции для уничтожения оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива. При мастэктомии её применяют при высоком риске остаточных клеток или регионарного распространения. 
* Гормонотерапия показана практически всем пациенткам с гормонопозитивной опухолью (положительными рецепторами эстрогена и прогестерона). Препараты блокируют действие гормонов или снижают их уровень, что тормозит рост раковых клеток. 
* Химиотерапия назначается редко, обычно только при наличии макрометастазов в лимфатических узлах или других агрессивных характеристиках опухоли.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович,Рмж, люминальный В, Т1N0M0, ст1А, ИГХ: Неr2(+), Er8б, Pr8б, Кi67=40%, секторальная резекция,  ПМЖ, 4курса химии доцетаксел, лучевая, анастразол 7 лет, а таргет не назначили, сказали, что рецепторов мало или слабые, не эффективно, так ли это?

ОТВЕТ: Таргетную терапию трастузумабом сейчас назначают только при гиперэкспрессии и амплификации онкобелка her2neu. У Вас HER2-low (низкоэкспрессивный HER2) — это молекулярный подтип рака молочной железы (РМЖ), при котором наблюдается слабая экспрессия рецептора HER2 на поверхности опухолевых клеток. Ранее такие опухоли относили к HER2-отрицательным, но сегодня они выделены в отдельную категорию из-за появления эффективных таргетных препаратов. Ключевой прорыв в терапии HER2-low РМЖ — появление трастузумаба дерукстекана (Т-DXd). Это конъюгат антитела к HER2 с химиопрепаратом, который эффективен даже при низкой экспрессии рецептора. В России трастузумаб дерукстекан (Т-DXd) включён в клинические рекомендации в России. Препарат зарегистрирован в РФ и разрешён к применению для лечения взрослых пациентов с неоперабельным или метастатическим HER2-слабоположительным (HER2-low) раком молочной железы.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! Меня зовут Анна, мне 39 лет. В мае этого года мне был установлен диагноз РМЖ, инвазивная карцинома, мультифокальный рак левой молочной железы с тремя опухолями (1см, 0,6см,0,7см и макрометастазом в сигнальном лимфоузле ). После получения послеоперационного ИГХ мой лечащий врач рекомендовал мне химиотерапию 4 курса, лучевую (операция органосохраняющая) далее тамоксифен и отключение яичников. На консилиуме химиотерапевт оставил из лечения только лучевую и гормональную терапию с отключением яичников. Правильная ли тактика лечения? Прикрепляю вам результаты исследований. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваш фенотип рака обычно хорошо реагирует на гормональную терапию и имеет более благоприятный прогноз по сравнению с другими подтипами. Химиотерапия при люминальном А подтипе может рассматриваться при поражении 4 и более лимфоузлов, очень крупных опухолях, низкодифференцированной карциноме. В Вашем случае T1N1M0 (опухоль небольшого размера, поражение одного лимфоузла, ki67 до 27%, G2) не соответствует строгим критериям для обязательной химиотерапии. Поэтому основным методом лечения может быть гормональная терапия. Для женщин Вашего репродуктивного возраста стандартно назначают тамоксифен в сочетании с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов (например, гозерелином) для подавления функции яичников. Длительность гормональной терапии с учетом макрометастаза в лимфоузле 10 лет.

ВОПРОС: 44 года, IIIАст, Результаты биопсии: дольковая карцинома левой молочной железы G2 , без достоверных признаков ангиолимфоваскулярной и периневральной инвазии, РЭ – 6 баллов , РП- 5 баллов , Her 2 neu- 1+, Ki 67- 85 % Пройдено: 8 курсов НАПХТ (4 сх.АС и 4 сх.D) Доксорубицин, Циклофосфан Доцетаксел оперативное лечение и лучевая терапия. Тамоксифен поменяли на Анастразол. Ещё предлагают добавить Рибоциклиб. Вопрос по Рибоциклибу, нужен ли он мне, и что он мне даст? Боюсь побочных эффектов.

ОТВЕТ: Рибоциклиб — это противоопухолевый препарат, он относится к классу селективных ингибиторов циклин-зависимых киназ (CDK4/6). Его назначают пациентам высокого риска рецидива, в том числе при вовлечении ≥4 лимфатических узлов для снижения риска рецидива. Исследование NATALEE показало, что добавление рибоциклиба к эндокринной терапии снижает риск рецидива на 30%. Рибоциклиб, как и многие противоопухолевые препараты, может вызывать ряд побочных эффектов. Их тяжесть и частота варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и сопутствующих заболеваний. В клинических исследованиях рибоциклиб демонстрировал приемлемый профиль безопасности. Это эффективный препарат, который относительно хорошо переносится пациентами. Конечно, Вам нужен рибоциклиб для снижения риска рецидива! Заранее боятся побочных эффектов не надо.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! Расчитываем на ваше мнение. 28.05.2026 сделали биопсию правой м.ж. по причине обнаружения кальцинатов на мамографии и 06.06.26г. получили результат: Заключение: Морфологическая картина может соответствовать протоковой карциноме / DCIS G2. Точнее высказаться не позволяет фрагментация материала. 1.1-4: Раздробленные столбики ткани молочной железы с деформированными внутрипротоковыми структурами, принадлежащими, вероятно, протоковой карциноме in situ / DCIS G2. Далее: 22.06.26г. получили результат ИГХ. Иммуногистохимическое исследование ВI5595 № препаратов 262.12.2738 Микроскопическое описание : С целью определения молекулярного типа инвазивного рака молочной железы, на срезах парафинового блока № 262.12.2738 проведено иммуногистохимическое исследование с антителами ER , PR , Her2\neu , Ki67 . Результаты ИГХ исследования: ER - 8 баллов: PS-5 (90%), IS-3; Позитивный внешний контроль : + PR - 0 баллов: PS-0 (0%), IS-0; Позитивный внешний контроль : + Her\2neu: не определялся; Индекс пролиферации Ki67: 1% опухолевых клеток ; Необходимость проведения FISH реакции - нет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Неинвазивный протоковый рак молочной железы G2 (Nottingham Hystologic Score Sysytem ). Клетки опухоли положительны по наличию рецепторов к эстрогену, отрицательны по наличию рецепторов прогестерона с высокой пролиферативной активностью. Молекулярно-генетический подтип Люминальный В. Her/2 neu статус внутрипротокового рака in situ молочной железы не оценивается. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Неинвазивный протоковый рак молочной железы G2 (Nottingham Hystologic Score Sysytem ). Клетки опухоли положительны по наличию рецепторов к эстрогену, отрицательны по наличию рецепторов прогестерона с высокой пролиферативной активностью. Молекулярно-генетический подтип Люминальный В. Her/2 neu статус внутрипротокового рака in situ молочной железы не оценивается. Исследование завершено: 22.06.2026 Далее госпитализация 09.06.2026г. По факту органосохраняющей операции на молочной железе 15.07.2026г. Результат гистологии. Микроскопическое описание: В ткани молочной железы на участке 1.5х1 см определяется рост внутрипротокового рака in situ G2, криброзного типа с точечными некрозами и мелкими кальцинатами. На фоне внутрипротокового рака определяется рост инфильтративного протокового рака G2 (по Nottingham grading system 6 баллов: 3\2\1) . Максимальный размер инвазивного компонента опухоли составляет 0.8х0.7 см. TILs- 5%. Признаков ангиолимфатической и периневральной инвазии не выявлено. Не обнаружено врастания опухоли в кожу молочной железы. Во всех краях резекции сектора опухолевого роста не обнаружено. Минимальное расстояние от опухолевых комплексов до края резекции составляет 1 см. В 1 сигнальном лимфоузле опухолевого роста не обнаружено. Заключение: Инфильтративный протоковый рак молочной железы G2 с очагами DCIS, максимальным размером 0.8 см, без достоверных признаков ангиолимфатической и периневральной инвазии. Минимальное расстояние от опухолевых комплексов до края резекции составляет 1 см. В 1 сигнальном лимфоузле опухолевого роста не обнаружено. pT1b N0 (sn); LV0; Pn0; R0. Исследование завершено: 17.07.2026 Подскажите, что значат эти результаты и на какое дальнейшее лечение нам рассчитывать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Инфильтративный (инвазивный) протоковый рак — опухоль, которая прорастает за пределы молочных протоков в окружающую ткань. DCIS (протоковая карцинома in situ) — неинвазивная форма рака, при которой опухолевые клетки остаются в пределах протоков и не прорастают за базальную мембрану. В данном случае DCIS присутствует в виде очагов. Отсутствие ангиолимфатической и периневральной инвазии означает, что опухоль не прорастает в кровеносные сосуды, лимфатические сосуды или нервные волокна. Это снижает риск метастазирования и распространения рака на ранних стадиях.
G2 — степень злокачественности опухоли. Она указывает на умеренные изменения клеток: они уже отличаются от здоровых тканей, но не относятся к наиболее агрессивным формам. Чем выше степень (G3 — наиболее высокая), тем быстрее растёт опухоль и тем агрессивнее её поведение.

Надо еще раз сделать ИГХ, но уже из инвазивной опухоли, чтобы точно знать фенотип рака. От этого будет зависеть лекарственная терапия. Если рецептор her2neu будет положительный, то будет назначена таргетная терапия трастузумабом,
Так как была органосохранная операция, обязательно будет лучевая терапия! По ИГХ дооперационному Вам показана только гормонотерапия!

ВОПРОС: После курса золадекса+летразол в течение 5 лет, был назначен тамоксифен ещё на 2 года, в июле был последний укол залодекса и Начала приём тамоксифена, 10 дней пью, появилась не проходящая тянущая боль в животе, не понимаю где именно болит.. У гинеколога была, при осмотре все в порядке, жду УЗИ. Стоит ли идти к терапевту и проверять кишечник? Могут ли эти боль быть от приема тамоксифена?

ОТВЕТ: Тянущая боль в животе после начала приёма тамоксифена может быть связана как с самим препаратом, так и с другими причинами. Для точной диагностики и определения связи боли с лечением необходимо обратиться к врачу — онкологу, который назначил тамоксифен, или терапевту для исключения других патологий. 

Может ли боль быть связана с тамоксифеном?
В инструкциях к тамоксифену боль в животе прямо не указана как частый побочный эффект. Среди желудочно-кишечных расстройств, которые могут возникать при приёме препарата, чаще упоминаются тошнота, рвота, диарея и запор. Однако в некоторых случаях пациенты сообщают о болях в животе, и это может быть индивидуальной реакцией. 

В начале лечения тамоксифеном иногда наблюдается так называемая «реакция вспышки» — временное ухудшение состояния, связанное с частичным агонистическим эффектом препарата. Это может проявляться в увеличении боли в костях и мягких тканях, но обычно симптомы проходят в течение нескольких недель. Если боль появилась вскоре после начала приёма тамоксифена, нельзя исключать эту возможность. 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! 25.06.2026 г. мне была проведена резекция обеих молочных желез ( результат «до» и «после» операции прилагается), через месяц на осмотре, врачом было поставлено подозрение на скопление серомы, назначили УЗИ.  По результатам УЗИ - злокачественное образование верхнего-наружного квадрата (заключение узи прилагается).  Далее на осмотре в онкодиспансере, после повторного УЗИ и осмотра врача, мне сказали, что это липогранулема.
На вопрос о том, что меня беспокоят тянущие боли в груди и подмышечной впадине, где выявили липогранулему, меня заверили, что это абсолютно нормально, в послеоперационный период. Необходимости в проведении биопсии, врач не увидел, сказав, о том, что не нужно травмировать грудь.
Я бы хотела точно знать, действительно ли это липогранулема? Есть ли все таки необходимость в проведении биопсии? Какие мои дальнейшие действия? Являются ли тянущие боли действительно нормой? Как долго они будут? И могло ли спустя месяц после операции вырасти новое образование?

ОТВЕТ: Здравствуйте! После секторальной резекции молочной железы тянущие боли обычно могут сохраняться несколько недель, редко до года. Причина таких болей связана с уплотнением и инфильтрацией тканей, формированием рубца.

Липогранулема часто развивается как реакция на хирургическое вмешательство, и её появление в течение нескольких недель после операции возможно. Если предположить, что это образование злокачественное, то вырасти за месяц оно не могло, значит, злокачественные клетки были и до операции.

По УЗИ образование на липогранулему непохоже. Вам надо обратиться к хирургу, чтобы он сравнил УЗИ до и после операции и возможно будет нужна биопсия.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Диагноз РМЖ cT1N1M0, ER (Эр) — 8 баллов, PR (Пр) —8 баллов, HER2/neu отрицательный, Ki-67 — 12%, Муцинозная аденокарцинома G2. Какое лечение будет и какой прогноз?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Стадия рака IIA стадии, Это ранняя стадия, при которой прогноз считается благоприятным.

Анализ характеристик опухоли
- Гистология: Муцинозная (слизистая) аденокарцинома G2. Этот гистологический тип относится к специальным формам РМЖ и имеет более благоприятный прогноз по сравнению с протоковым инфильтративным раком. Для муцинозного рака характерен медленный рост и низкая склонность к метастазированию.
- Люминальный А подтип: ER 8 баллов, PR 8 баллов, HER2-отрицательный, Ki-67 12%. Это классический люминальный А рак — наиболее гормоночувствительный и наименее агрессивный подтип. Низкий индекс пролиферации Ki-67 указывает на медленную скорость деления опухолевых клеток.
- Стадия T1N1M0: Опухоль небольшого размера (до 2 см), но уже N1. Это повышает стадию, но не меняет кардинально хороший прогноз для данного биологического подтипа.

Лечение будет комплексным (мультидисциплинарным) и, скорее всего, будет включать следующие этапы:
1. Хирургическое лечение. Возможны два варианта:
- Органосохраняющая операция (лампэктомия или секторальная резекция) с последующей лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы.
- Мастэктомия (удаление всей железы).
Учитывая N1, будет рассмотрен вопрос о диссекции подмышечных узлов.

2. Лучевая терапия. Обязательна после органосохраняющей операции. После мастэктомии назначается при наличии метастазов в лимфоузлах.

3. Лекарственная (системная) терапия.*Поскольку опухоль гормонозависимая (люминальный А) и нет показаний к химиотерапии, основным методом профилактики рецидива будет эндокринотерапия (гормонотерапия).
- Если вы находитесь в менопаузе: препаратами выбора будут ингибиторы ароматазы (анастрозол, летрозол, экземестан) в течение 5–10 лет. Тамоксифен возможен как альтернатива при непереносимости ИА.
- Если вы в пременопаузе: тамоксифен в течение 5–10 лет либо выключение функции яичников (например, уколами трипторелина) + ингибитор ароматазы.
- Химиотерапия не показана.

Важно: данный анализ основан на предоставленных вами данных. Окончательный план лечения должен быть утверждён вашим лечащим онкологическим консилиумом с учётом всех клинических данных.

ВОПРОС:  Здравствуйте, Виталий Александрович! Очень рада, что есть возможность проконсультироваться у вас. Возраст  42 года. Из сопутствующих заболеваний — хронический эрозивный гастрит (лечение получала). В марте этого года сама обнаружила уплотнение в груди. Результат трепан-биопсии — злокачественное новообразование верхненаружного квадранта левой МЖ — сТ2N1М0, стадия 2В (аксиллярный ЛУ слева, цитограмма метастатического поражения ЛУ). ИГХ эстрогенов — 8 баллов, прогестерона -8 баллов, her 2/neu: 1+, Ki 67 — 55%, G3. На 1-ом этапе назначили химиотерапию (заключение консилиума прикрепила). Также сдала кровь на мутации — отрицательно. Химию прошла нормально, без серьезных побочек. По результатам обследования — опухоль в груди уменьшилась в 2 раза (была 20*23*18, стала 10*11*15,5), ЛУ — лечебный патоморфоз). После ХТ проведена резекция с таргетируемой лимфаденэктомией. Результаты послеоперационной гистологии — эстрогены 8 б, прогестерон — 8 б, her 2/neu: 2+ (после FISH — отрицательно), Ki 67 — 5%, края резекции чистые, удаленные 7 ЛУ чистые, ур Т2N0(sn) (заключения прикрепила). Сейчас предстоит лучевая терапия и гормонотерапия на 5 лет — анастрозол, гозерелин (или бусерелин, или лейпрорелин). Мне предложили либо удалить яичники, либо подавлять медикаметозно. Пока решила медикаметозно.
Виталий Александрович, очень прошу вас проконсультировать меня по следующим вопросам:
- Каковы мои шансы на длительную ремиссию и жизнь без рецедива с учетом агрессивности моей опухоли?
- Согласны ли вы с лекарственной терапией, которую мне назначили?
- Как мне объяснили, анастрозол можно начинать только после 2ух уколов аналогами ГРГ. А пока предложили начать принимать Тамоксифен. Как только сделаю 2 укола, сдать анализы и перейти на анастрозол. Согласны ли вы с таким подходом?
- Я читала о побочках гормонотерапии.Хочу приобретать турецкие лекарства, чтобы снизить побочные эффекты. Через ваше сообщество вышла на канал поставки турецкого анастрозола. Согласны ли вы с тем, что турецкие лекарства лучше переносятся?
- Виталий Александрович, можно ли сказать, что я уже в ремиссии?
- Какие обследования нужно проходить в моем случае после окончания лечения?
- У меня дочь, ей 18 лет. Она уже автоматически попадает в группу риска. Подскажите, пожалуйста, с какого возраста и какие обследования ей надо проходить.

Заранее огромное вам спасибо!!!

ОТВЕТ: Здравствуйте! 
- Для вашего подтипа опухоли, даже при исходной стадии T2, статистика показывает высокие шансы на длительную жизнь без рецидива. Ki67-55% до лечения говорило о довольно высокой пролиферативной активности. А после неоадъювантной химиотерапии падение до 5% означает, что часть клеток, которые активно делились, погибла, и оставшаяся опухоль стала гораздо менее агрессивной. В клинических исследованиях именно такое значительное снижение после неоадъювантной терапии связывают с лучшим прогнозом — меньшей вероятностью рецидива и большей выживаемостью, особенно при гормон-позитивных подтипах рака.
- В принципе с назначенным лечением согласен!
- Не всегда яичники отключаются после двух уколов. Переходить на ингибиторы ароматазы можно только при подтвержденной менопаузе анализом крови на эстрадиол.
- Если говорить о том препараты какого производителя лучше переносятся, то тут все индивидуально. Есть пациентки, которые лучше переносят российские препараты. Да, в моем канале есть ссылка на турецкие препараты, чтобы у пациенток был выбор.
- У Вас закончилось основное лечение, нет признаков рецидива, поэтому Вы в ремиссии.
- Обследования стандартные по нашим клиническим рекомендациям:
УЗИ молочных желез не реже 1 раза в 6 месяцев в течение первых 2 лет наблюдения, далее — не реже 1 раза в год;
• УЗИ лимфатических узлов (одна анатомическая зона — подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон) не реже 1 раза в 6 месяцев в течение первых 2 лет наблюдения; далее не реже 1 раза в год;
• маммография (с учетом технической возможности в случае органосохраняющей операции) не реже 1 раз в год;
• УЗИ органов брюшной полости (комплексное) не реже 1 раз в год;
• рентгенография легких 1 раз в год.
- Так как у Вас не обнаружена мутация, но возраст заболевания 42 года, Ваша дочь попадает в группу риска по семейному раку. Стандартная рекомендация скрининга у дочери— за 5–10 лет до самого раннего случая рака в семье, но не ранее 25–30 лет. Обязательны самообследования, УЗИ и МРТ молочных желез с контрастом один раз в год с 35 лет.