На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ:
- Гормональная терапия — обязательна для всех пациенток с люминальным раком. Это основной и наиболее эффективный метод профилактики рецидива при данном подтипе опухоли.
- Лучевая терапия — обязательна после органосохраняющей операции! Даже при самой ранней стадии облучение оставшейся ткани молочной железы значительно снижает риск местного рецидива.
Химиотерапия
При люминальном А раке IА стадии (опухоль до 2 см, чистые лимфоузлы) химиотерапия не показана.
Клинически значимых вариантов в генах ATM/BRCA1/BRCA2/PALB2/CHEK2/PTEN/AKT1 не обнаружено.
Была подкожная мастэктомия без сохранения соска справа с одномоментной алломаммопластикой и определением сторож л/у.
Лечение: рекомендовано проведение эндокринотерапии ингибиторами ароматазы ( анастрозол или летрозол) на фоне овариальной супрессии в течении как минимум 5 лет .
Вопросы: правильно ли подобрано лечение?
Была уверена, что назначат тамоксифен. Стоит ли удалять яичники, либо же колоть уколы раз в 28 дней? Вообще нужно ли отключать их в моем случае? Какое бы вы назначили лечение?
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас стадия рака 1А, люминальный А, не обнаружено мутаций, то есть нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому я бы назначил только тамоксифен на 5 лет без отключения яичников. Отключение яичников показано при факторах неблагоприятного прогноза — высокий ki67, G3, N+.
У тамоксифена есть абсолютное противопоказание для назначения — тромбоэмболические заболевания в активной фазе или в тяжёлом анамнезе. К ним относятся тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии и другие подобные состояния. Обсудите со своим онкологом почему Вам назначили ингибиторы ароматазы, может быть из-за каких-то Ваших сопутствующих заболеваний.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Совместный приём тамоксифена и Квинсенты (семаглутида) при раке молочной железы (РМЖ) требует индивидуального подхода и обязательного согласования с лечащим онкологом и эндокринологом. Прямых противопоказаний к их совместному применению в доступных источниках не упоминается, но существуют важные нюансы, которые необходимо учитывать.
Механизм действия препаратов
- Тамоксифен — антиэстрогенный препарат, который блокирует действие эстрогенов на клетки молочной железы. Он используется в гормонотерапии РМЖ, особенно при опухолях, чувствительных к эстрогенам (ER+ и/или PR+). - Квинсента (семаглутид) — агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1). Препарат улучшает контроль гликемии, снижает аппетит и замедляет опорожнение желудка. Применяется при сахарном диабете 2 типа и для снижения веса.
Возможные взаимодействия
По данным на 2025 год, семаглутид не взаимодействует с механизмом действия тамоксифена, так как препараты воздействуют на организм разными путями. Однако есть несколько аспектов, которые требуют внимания:
- Влияние на метаболизм. Исследования in vitro показали очень небольшую вероятность ингибирования или индукции ферментов системы цитохрома P450 (CYP) семаглутидом. Тамоксифен метаболизируется ферментом CYP2D6, но прямых данных о взаимодействии с семаглутидом нет.
- Побочные эффекты. Оба препарата имеют свой спектр побочных реакций. Например, тамоксифен может вызывать тромбоэмболические осложнения, а семаглутид — гипогликемию при совместном применении с инсулином или производными сульфонилмочевины. Необходимо контролировать состояние и своевременно сообщать врачу о любых новых симптомах.
Несмотря на отсутствие прямых противопоказаний, долгосрочные эффекты семаглутида у пациентов с историей РМЖ изучены недостаточно. Требуется регулярный онкологический контроль.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Во время химиотерапии тамоксифен отменяют, потому что одновременное применение тамоксифена и цитостатических (химиотерапевтических) препаратов повышает риск тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии и инсульт.
При одновременном применении с цитостатиками (химиопрепаратами) возникает несколько рисков:
* Тромбоэмболические осложнения. Тамоксифен сам по себе повышает риск тромбозов, а в сочетании с химиотерапией этот риск возрастает. Пациентам может потребоваться профилактика тромбозов во время сопутствующей химиотерапии.
* Усиление побочных эффектов. Оба вида терапии могут вызывать миелосупрессию (снижение количества клеток крови), тошноту, рвоту и другие нежелательные реакции. Их сочетание может усугубить эти эффекты.
* Взаимодействие с другими препаратами. Тамоксифен может усиливать антикоагулянтный эффект препаратов кумаринового ряда (например, варфарина), что требует тщательного контроля и коррекции дозы антикоагулянтов.
При начальной стадии люминального А РМЖ химиотерапию не назначают. Но раз Вам назначили химиотерапию (Вы не написали свою стадию), значит, у Вас местнораспространенный рак!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Так как Вас нет факторов неблагоприятного прозноза, эндокринотерапия назначается на 5 лет!
Особенности люминального А подтипа РМЖ
Люминальный А подтип характеризуется:
* наличием рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR);
* отрицательным статусом HER2;
* низкой пролиферативной активностью (Ki-67 ≤ 15% считается относительно низким показателем).
Такой тип рака обычно чувствителен к гормональной терапии, что улучшает прогноз.
Рекомендации по продолжительности гормонотерапии
Согласно некоторым клиническим рекомендациям, стандартная продолжительность приёма тамоксифена при люминальном А подтипе РМЖ составляет 5 лет. Однако в отдельных случаях может рассматриваться продление терапии до 10 лет, особенно при наличии факторов высокого риска рецидива.
Воспаление лимфоузла после операции
Периодическое воспаление лимфоузла в области операции может быть связано с несколькими факторами:
* лимфостазом (нарушением оттока лимфы);
* инфекционными осложнениями;
* рецидивом опухоли (хотя это требует дополнительного обследования).
Необходимо обратиться к онкологу или хирургу для оценки состояния. Могут потребоваться:
* осмотр и пальпация;
* УЗИ лимфоузлов;
* возможно, биопсия или другие диагностические процедуры.
Послеоперационная гистология:
Инвазивная карцинома неспецифического типаG2, узел 30мм в диаметре,с наличием очагов внутрипротокового c-r30% с камедонекрозами,с лимфоваскулярной и периневральной инвазией.TIL менее 10%.Минимальное расстояние до ближайшего края резекции 5мм.Выделенные края резекции без опухолевого роста.Присланные лимфоузлы без метостазов.pT2N0G2LV1Pn0R0
До операции,по Игх:Эстрадиол 4,прогестерон 4,ki67 10%,Her2/neu 1+
ОТВЕТ: Здравствуйте! Фенотип Вашего рака люминальный А, который характеризуется относительно благоприятным прогнозом.
Но с учетом данных гистологии прогноз можно считать относительно неблагоприятным, но не катастрофическим. С одной стороны, есть факторы риска: лимфоваскулярная инвазия (LV1), внутрипротоковый компонент, камедонекрозы, низкий уровень TIL. С другой стороны, присутствуют и благоприятные признаки: отсутствие периневральной инвазии (Pn0), чистые лимфоузлы (N0), гормонозависимый характер опухоли, низкий Ki-67, отсутствие метастазов и умеренная степень злокачественности (G2). Самое главное до конца пройти все назначенное лечение цель которого минимизировать риски рецидива.
Если говорить о том стоит ли принимать тамоксифен до лучевой терапии, то тут все зависит от решения радиолога — разрешит ли он совмещать прием тамоксифена с лучевой терапии. Этот вопрос до сих пор вызывает споры.
Лучевая терапия может изменять фармакокинетику и биотрансформацию тамоксифена.
Некоторые исследования показывают, что одновременное применение тамоксифена с лучевой терапией увеличивает вероятность местного контроля у пациенток с раком молочной железы. Однако есть и мнение, что последовательное лечение тамоксифеном после лучевой терапии более эффективно, чем одновременное.
Лично я за совмещение тамоксифена и лучевой терапии!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ваши опасения абсолютно понятны и обоснованы — любое изменение в печени после лечения РМЖ требует пристального внимания. Печень — типичное место метастазирования для РМЖ, но при люминальном А отдалённые рецидивы чаще возникают через 3–5 лет и позже, а не в первый год. Однако полностью исключить ранний рецидив нельзя: примерно у 5–10% пациенток с изначально благоприятным прогнозом могут быть ранние метастазы.
МРТ печени с гепатоспецифичным контрастом - это золотой стандарт для дифференциальной диагностики очаговых образований печени. Позволит точно отличить гемангиому от метастаза или другого процесса.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Пациентам с первично операбельным люминальным HER2‑негативным раком молочной железы неоадъювантная химиотерапия не показана. Первым этапом лечения должна быть операция необходимого объёма, после которой проводят патоморфологическое стадирование. Стадия после операционной гистологии может измениться.
В исключительных ситуациях вопрос о назначении неоадъювантной химиотерапии можно рассмотреть у пациенток с первично операбельным люминальным В HER2‑негативным РМЖ при высоком риске прогрессирования — например, при степени злокачественности G3 или высоком уровне Ki‑67. У мамы фенотип рака люминальный А: G2, ki67-5%.
На данном этапе клинически Т4bN0M0, то есть химиотерапия не показана. Вопрос о химиотерапии будет решаться после операционной гистологии. Назначение адъювантной химиотерапии в дополнение к адъювантной гормонотерапии будет рассматриваться при поражении метастазами ≥ 4 регионарных лимфатических узлов. В качестве химиотерапии более предпочтительный режим DC (доцетаксел + циклофосфамид, 4 цикла).