Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, здравствуйте. На момент постановки диагноза 47 лет. 8 лет принимала противозачаточные таблетки. В мае 2025 года она УЗИ обнаружено два образования, было проведено МРТ с контрастом и далее две трепанбиопсии. По результатам получены следующие характеристики новообразований:
1) Неспецефичная инвазивная карцинома во внутреннем квадранте (9 часов). B.R.E: 2, связана с карциномой in situ nuclear grade 3., Rec.Estrogeni (clone 6F11, Novocastra): 100% сильная интенсивность. Rec.Progestinici (clone 16, Novocastra): 0. KI67 (clone 30-9, Roche Ventana): 10%, c-erbB2 (clone 4B5, Roche Ventana): score 2, средняя активнось, примерно в 80% неопластических клетках. FISH negative. Размер образования 1 см. Luminal A.
2) Неспецефичная инвазивная карцинома на 12 часах. B.R.E: 2, категория B5, Rec.Estrogeni (clone 6F11, Novocastra): 90% сильная интенсивность. Rec.Progestinici (clone 16, Novocastra): 60% средняя интенсивность. KI67 (clone 30-9, Roche Ventana): 20%, c-erbB2 (clone 4B5, Roche Ventana): score 1, слабая позитивность, примерно в 30% неопластических клетках. Размер образования 22 мм. Luminal A. Тест на мутации не выявил никаких мутаций относящихся к РМЖ. Выявлена мутация в гене ATM (клинически неизвестно влияние на РМЖ). 27 июня 2025 была проведена органосохранная операция с удалением трех сигнальных лимфоузлов.
По результатам гистологии получены следующие данные:
1)  образование во внутреннем квадранте (9 часов):
Неспецефичная инвазивная карцинома NST.
Grade B.R.E: 2 (tubuli 2/nuvlei3/mitosi1=score6),
Diametro tumorale: 1.2 cm
Связана с протоковой карциномой in situ, grade 2-3 (около 20% от массы новообразования)
Лимфоинвазия – неидентифицирована
Периневральная инвазия – неидентифицирована
Дистанция от краев инвазивной карциномы: 0,1 см вентрально и медиально, около 0,4 см от остальных границ
Дистанция от краев карциномы in situ: 0,1 см вентрально, 0,3 см медиально, около 0,4 см от остальных границ.
Поперечно-полосатая мышца незатронута.
 2)  Образование в наружном квадранте (12 часов):
Неспецефичная инвазивная карцинома NST.
Grade B.R.E: 2 (tubuli 2/nuvlei3/mitosi1=score6),
Diametro tumorale: 2.5 cm
Связана с протоковой карциномой in situ, grade 2-3 (около 30-40% от массы новообразования)
Лимфоинвазия – неидентифицирована
Периневральная инвазия – неидентифицирована
Дистанция от краев инвазивной карциномы: 0,1 см
Дистанция от краев карциномы in situ: 0,1 см
 3)      Сигнальные лимфоузлы:
Метастазы отсутствуют. Края резекции чистые.

 По итогам всех обследований диагноз T2N0M0, Luminal A (стадия 2а).
 Адьювантное лечение:
Была назначена адъювантная химиотерапия, далее радиотерапия, далее эндокринотерапия (Тамоксифен на 5 лет).
По поводу адъвантной химиотерапии мнения нескольких онкологов разделились. Ниже предложенные варианты.
1)      Провести уплотненный цикл (4АС каждые 2 недели + 12 паклитаксел еженедельно)
2)      Провести короткий цикл 4DC
3)      Провести цикл 6DC.
С 22.07.2024 прохожу химиотерапию по линии 4DC, но есть сомнения (иногда переходящие в уверенность) в том, что линия выбрана верно и будет получен результат долгосрочной ремиссии и далее полного выздоровления. Склоняюсь к мнению, что нужно было проводить уплотненный цикл. Если увеличить количество введений до 6DC, будет ли достигнут тот же эффект, как и при применении уплотненного цикла? Отсутствие антрациклинов в протоколе сильно повлияет на результат?
 
Основываясь на Вашем профессионализме, которому я очень доверяю, прошу ответить на следующие вопросы:
1)      Какая из предложенных выше линий химиотерапии наиболее эффективна в моей ситуации.
2)      Возможно ли поменять линию химиотерапии, если уже начата одна из них.
3)      Правда ли то, что линия 6DC эквивалентна линии 4AC+12 paclitaxel
4)      Влияет ли отсутствие антрациклинов в протоколе на результат терапии при люминальном А
5)      Правильно ли поставлен диагноз люминальный А, если во втором новообразовании отсутствуют рецепторы прогестерона. (возможно это люминальный B?)
6)      Какой дозы должна быть радиотерапия и на какие зоны. Продолжительность сеансов.
7)      Какой должна быть эндотерапия. Достаточно ли тамоксифена на 5 лет.
8)      Как скоро появятся отдаленные метастазы имея данные выше
9)      Какой прогноз выживаемости: больше 5, 10, 15 лет
10)  Какой прогноз полного выздоровления в моем случае
11)  Мог ли долгосрочный прием противозачаточных таблеток спровоцировать рмж.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае про люминальном А типе я бы вообще не назначал химиотерапию, а только тамоксифен или же к тамоксифену добавил отключение яичников! Химиотерапия не нужна! Ну даже если первый узел без прогестерона, то это можно назвать люминальным В, но Вам же пишет гистолог, что люминальный А! Поэтому мое мнение, это гормонотерапия тамоксифеном и отключение яичников пока на 5 лет!
 
У Вас в краях резекции от рака in situ 0,1 см, а по рекомендациям должно быть не менее 2 мм от опухоли. Учитывая такие края, радиолог может назначить лучевую терапию на весь орган и лимфоузлы до 50 Гр. Количество сеансов и дозу назначает радиолог. 
 
При Вашей стадии и подтипе у Вас очень хороший прогноз! Если говорить об возможности и сроке рецидива, то это предсказать нельзя! Онкологический пациент условно пожизненно в ремиссии. Не надо думать о рецидиве (местном или отдаленном). Есть доказанные данные, что физическая активность снижает риск рецидива. Очень важно сбалансированно питаться, не иметь лишнего веса и избегать стрессов!
 
 Противозачаточные таблетки могли спровоцировать рак молочной железы, это даже в аннотации к КОКам есть.

ВОПРОС: Добрый день. Виталий Александрович, подскажите пожалуйста. 21.08.2025 удалили опухоль около 15-17 мм в правой груди. Операция (с сохранением груди). РМЖ 1 ст. G1, ER-8 (3+5), PgR -5 (3+2), ki67 - около 7 %, her2neu 1+ (в краях резекции опухолевого роста не обнаружено, 8 ЛУ -без признаков опухолевого роста). Правильно ли назначено лечение с учетом особенностей гистологии и возраста: луч (еще не провели, после операции еще не сняли дренаж, ждет направления), тамоксифен 20 мг (начала принимать первую неделю). Возраст 43 года. В семье у женщин не было РМЖ. Не лучше ли будет в ее случае отключение яичников и еще какие-то манипуляции и лечение? Какие бы вы дали прогнозы при таких данных опухоли? В интернете и на форумах очень много пугающей информации, что такой тип опухоли страшен прогрессированием и рецидивом спустя именно 5 лет. Хотелось бы как-то успокоить, есть ли шанс на долгую жизнь до старости? Возможна ли ремиссия на всю жизнь (излечение)? Какие обычно показатели при таком виде РМЖ (часто ли случаются рецидивы и прогрессирование)? Могла ли фиброаденома в этой же груди стать причиной РМЖ (перерасти), был сильный стресс около 2 лет назад. Спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае начальная стадия  гормонозависимого рака, фенотоп  люминальный А. При таком подтипе и стадии достаточно назначения тамоксифена и лучевой терапии, отключать яичники не стоит, так как нет отрицательных факторов прогноза! Только тамоксифен и лучевая терапия! Эта форма рака наоборот характеризуется хорошим прогнозом, потому что рак не такой агрессивный, как, например, люминальный В. При такой стадии возможно излечение и ремиссия, то есть дожить до старости. Перерождение из фиброаденомы  - нет, а возможно, изначально там выросла злокачественная опухоль. Ваша задача наблюдаться у онколога, а не ждать рецидива. 
По одним данным считается, что стресс может стать причиной онкологического заболевания, сейчас появилось одно когортное исследование, по которому стресс не является причиной. В любом случае очень важно не погружаться в диагноз, нужно жить на позитиве!
 

ВОПРОС: Добрый день, 52 года, цикл сохранен (но уже с перебоями). 25.11.2024 была сделана радикальная резекция правой молочной железы с пластикой торакодорзальным лоскутом и с биопсией сторожевого лимфоузла. ИХГ на послеоперационном материале ER 85 % (8 баллов), PR 95 % (8 баллов), Her-2neu 1+, Ki-67 8%. ( До операции Ki-67 был 38%., затем проведен трехнедельный тест тамоксифеном ) pT1N0M0, G2. Инвазивная протоковая карцинома. В ткани сектора в отдалении от опухоли на расстоянии более 5 мм определяется фокус роста инвазивного протоковаго рака размером до 3 мм. В нижнем крае резекции радиальный рубец, единичный локус протоковой карциномы in situ. Удалено 8 лимфатических узлов без метастатического роста. Проведена лучевая терапия на правую молочную железу с бустом на ложе опухоли 19 сеансов. Назначена гормонотерапия. Сейчас в наличии имею результаты двух онко консилиумов с разным лечением: ММКЦ Коммунарка – тамоксифен 20 мг/сутки – 5 лет. Медицинский радиологический центр имени А.Ф.Цыба – совместно с тамоксифеном начать колоть Золадекс до достижения уровня гормонов характерных для менопаузы, затем перейти на Летрозол. Подскажите пожалуйста, какое лечение более верное.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Я согласен с решением ММКЦ Коммунарка с назначением тамоксифена 20 мг/сутки на 5 лет. Клинически значимым является уровень Ki-67 в послеоперационном материале < 10% после тестового курса тамоксифена, что позволяет отнести Ваш клинический случай к прогностически благоприятному и при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза (G3, N+), а их у Вас нет, отказаться от адъювантной химиотерапии в пользу адъювантной эндокринотерапии тамоксифеном.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Спасибо большое за предыдущие ответы, спасибо за Ваш труд! Дождалась результатов, и они изменились. Все же хочется еще раз услышать Ваше мнение, исходя из пересмотра стекол, блоков в НМИЦ им. Блохина. Какой у меня рак?  Код ставили сначала С50.4, потом С50.9, а сейчас С50.8. Благодарю. ki67-22%, эстроген и прогестерон пл 7 баллов, her негативный, G1.

ОТВЕТ:  Добрый день, У Вас после пересмотра в НМИЦ им. Блохина ki67 — 22%, поэтому е фенотип Вашей опухоли люминальный А. 
Для справки: C50.4 – опухоль верхненаружного квадранта молочной железы

                       C50.9 – молочной железы неуточненной части

                       C50.8 – поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. 

ВОПРОС: Здравствуйте! Рак левой молочной железы cT1cNхM0, рT1cN0M0G2 st I. люминальный А. Трепан биопсия от 02.04.2025 г: ИГХ CK5/6- отсутствует экспрессия ИГХ Ki67 в 9% ядер опухолевых клеток, HER-2/neu (ErbB-2) онкопротеин отрицательный (0), рецептор прогестерона выраженная ядерная реакция в 95% опухолевых клеток. Шкала оценки Allred Score TS(8)=PS(5)+IS(3).  Рецептор эстрогена умеренная ядерная реакция в 95% опухолевых клеток. Шкала оценки Allred Score TS(7)=PS(5)+IS(2). 23 апреля 2025 года проведена операция (секторальная), гистологическое заключение: в расширенном секторе левой молочной железы инвазивная карцинома (16x18 мм) неспецифического типа G2 с участками фиброза стромы. Вне опухоли в ткани молочной железы немногочисленные кистозно-расширенные протоковые структуры, очаговая перидуктальная лимфоцитарная инфильтрация. По линиям резекции признаков опухолевого роста не выявлено. В 7 подкрыльцовых лимфатических узлах синусовый гистиоцитоз, липоматоз. В 5 подключичных лимфатических узлах синусовый гистиоцитоз, липоматоз. Жировая клетчатка с расширенными полнокровными сосудами. После операции прошла курс лучевой терапии. Назначен Тамоксифен на 5 лет. ИГХ опухоли после операции от 13.10.2025 (провела по собственной инициативе)  Ki67 в 17% ядер опухолевых клеток, HER-2/neu (ErbB-2) онкопротеин отрицательный (0), рецептор прогестерона умеренная ядерная реакция в 95% опухолевых клеток, рецепторо эстрогена слабая ядерная реакция в 70% опухолевых клеток.  Вопрос: После пересмотра ИГХ до операции и после операции статус РМЖ, тип остались прежними. Нужно ли корректировать лечение?

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас начальная стадия, фенотип рака люминальный А. И Вам назначали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями!

ВОПРОС: Здравствуйте! У меня был обнаружен рак леовй МЖ cT1cN0M0, результат трепан биопсии - рецепторы эстрогена 8, прогестерона 8, HER-2 негативный, ki 67 9% Люминальный тип А. Была проведена мастэктомия  с определением сторожевого узла. В лимфоузлах опухолевого роста не обнаружено. Медицинский консилиум назначит тамоксифен 20 мг на пять лет, а онколог в поликлинике сказал, что это неправильно и надо сдавать анализ на эстрадиол и ФСГ,  и параллельно с Тамоксифеном отключать яичники любым способом - лекарственным или хирургическим. Мне 45 лет!

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Онколог на приеме не имеет права менять лечение назначенное медицинским консилиумом!!!
 А теперь по существу Вашего вопроса. У Вас начальная стадия люминального А рака! По всем российским клиническим рекомендациям, а это Минздрав РФ, Российское общество клинических онкологов (RUSSCO) и Ассоциация онкологов России (АОР) яичники отключают только при факторах неблагоприятного прогноза или при назначении ингибиторов ароматазы у женщин с сохраненным циклом! У Вас нет неблагоприятных факторов прогноза и назначен тамоксифен. Поэтому назначение медицинского консилиума абсолютно верное — тамоксифен 20 мг пять лет!
 На всякий случай перечислю: к факторам неблагоприятного прогноза относятся Т3−4 (размер опухоли), N+ (лимфоузлы с mts), G3, гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, выраженная лимфоваскулярная инвазия. 
 

ВОПРОС: Добрый день Виталий Александрович! Мне 48 лет и у меня люминальный А подтип рмж ( ER= 99% PR=74%; Her2 neu= 0; G2, Ki67= 15%). По результатам теста onkotype DX риск рецидива RS = 17%; в течении 5 лет показатель 7% и эффективность химиотерапии 2,7%. Сделали операцию мастэктомия с одномоментной установкой импланта. При операции обнаружены клетки в лимфоузлах в 2 из 11. Нужна ли мне химиотерапия в качестве неоадьювантного лечения? Мне говорят что достаточно лучевой терапии и гормональной терапии Тамоксифеном 20 мг длительно. Нужно ли отключить функции яичников профилактически? Заранее благодарю за ответ.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Неоадъювантная химиотерапия делается до операции, после операции постнеоадъювантная и адъювантная! У Вас люминальный А и стадия 2А, поэтому химиотерапия не показана, но показано отключение яичников из-за N1.

 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Возраст 68 лет, инвазивный неспецифический люминальный А рак правой молочной железы HER2 1+, ki67~14%, 2а клинич.группа, сТNoMo, G1. Перед операцией 3 недели принимала ингибиторы ароматазы, затем проведена органосберегающая операция с удалением лимфоузлов. Будет ли химиотерапия?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если после операции не изменилась стадия, то у Вас будет только эндокринотерапия и лучевая терапия, потому что была органосохранная операция.