Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Возраст 41 год. Перед операцией был назначен трехнедельный курс тамоксофена. Затем была проведена операция по удалению левой молочной железы. Сейчас проходит курс химиотерапии в режиме 4 ДС (доцетаксел, циклофосфамид). Далее будет курс лучевой терапии. Назначен тамоксофен на 10 лет. Основное заболевание: С50.4. Злокачественное новообразование верхненаружного квадранта молочной железы. Рак левой молочной железы рТ2N1Мо II В st.(урТ2урN1cLoVoPn0Ro) G II Люминальный В HER2 негативный. ИГХ Er -90%(3+++), Pr -1% (1+) Her2(0) Ki 6767-30%(3+++) Гистол. заключение: Гистокартина лечебного патоморфоза инвазивной протоковой карциномы молочной железы II-III ст. степени, с метастатическим поражением 2 подмышечных лимфоузлов (из 11-ти с признаками лечебного патоморфоза I-II ст). Перинеральной и ангиоинвазии не выявлено. Линии резекции без опухолевого роста. RCBIII(4,2) — высокий риск прогрессирования.(урТ2урN1cLoVoPn0Ro) Вопросы: Необходимо ли отключать функцию яичников? Если необходимо, то каким образом? Достаточно ли назначенной химиотерапии? (достаточно 4 курсов доцетаксела, циклофосфамида?) Какой риск рецидива и прогрессирования?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае достаточно провести 4-6 курсов этой схемы терапии, что Вам и провели. На самом деле я бы ей назначил отключение яичников уколами Золадекс или аналоги, и если начала пить тамоксифен, то продолжил тамоксифен, если еще не начала, то начал с ингибиторов ароматазы, но подтвердил бы менопаузу  перед приемом ингибиторов ароматазы. Повторюсь, что тамоксифен тоже можно принимать, а перейти на ингибиторы ароматазы можно и через пару лет. Отключение может быть уколами или кастрация лапароскопическая . Оба эти методы одинаковы по эффективности. Просто в одном случае операция, в другом это надо каждый месяц колоть препарат в живот или в мышцу. Риск рецидива всегда есть, его надо минимизировать, у нее метастазы в лимфоузлах, высокий ki 67  и поэтому отключение яичников лучше назначить! Ki 67 после тестовой гормонотерапии снизился и на сколько?

ВОПРОС: Добрый день! 33 года. У меня такая ситуация, был поставлен диагноз РМЖ левой молочной железы, обнаружили 2 опухоли. Сдавала УЗИ, Трепан Биопсию, ИГХ, КТ -органов малого таза, брюшной полости и грудной клетки, маммографию. В клинике врач назначила сначала операцию  с полным удалением молочной железы и одномоментной установкой импланта, после операции химиотерапия. Я решила получить второе мнение, и мне сказали что в моем случае  нужно сначала делать химиотерапию и после резекцию молочной железы с одновременной подтяжкой. Грудь у меня 4 размера и со слов второго врача импланты мне не нужны  В нашем городе я уже не знаю к кому еще можно обратиться, так как эти 2 врача очень высоко квалифицированны. Я вас очень прошу подскажите пожалуйста какой вариант в итоге более разумный в моем случае. Делать сначала химиотерапию и после удалять только опухоль или все таки удалять полностью грудь и ставить имплант и после этого химиотерапия. Исследования переслала на почту. 

ОТВЕТ:  В данном случае химиотерапия до операции точно не нужна у Вас стадия 1А люминального В рака. Вопрос с химиотерапией будет решаться после плановой операционной гистологии. Если у Вас большая грудь и опухолевые узлы рядом, то, конечно, надо сохранять грудь, я за сохранение груди! Когда опухоли в разных частях молочной железы, как правило делают мастэктомию. У Вас большая грудь и опухоли рядом, значит, в принципе грудь можно сохранить. Если будет органосохранная операция, то будет назначена лучевая терапия. 

ВОПРОС:  Здравствуйте! Возраст 39 лет, у мамы ЗНО яичника, мутации ПЦР отрицательно, анализ NGS ещё не готов. Стадия pT1bN0M0 st IA. Послеоперационная гистология: инфильтрующий РМЖ неспецифического типа, G2, с лимфоваскулярной инвазией, без метастазов в лимфоузлы. ИГХ: Эстроген 98%, Прогестерон 98%, ki67-25%, her 2- негативный. Заключение Люминальный B. После резекции с БСЛУ назначена лучевая терапия, тамоксифен и гнРГ на 5 лет. Нужны ли уколы на отключение яичников? Разве одного тамоксифена недостаточно?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! С учетом тех данных, которые Вы предоставили, отключение яичников Вам не показано, потому что у Вас нет факторов отрицательного прогноза. Молодой возраст не является фактором риска. Дождитесь результат анализа на мутацию генов BRCA1/2 методом NGS. Если будет мутация, то тогда перед Вами встанет вопрос и профилактической овариэктомии (удаление яичников).

Справка: BRCA — аббревиатура от английских слов breast (BR) — «грудь» и cancer (CA) — «рак». Изначально исследователи выявили взаимосвязь между мутациями BRCA1/2 и риском развития рака молочной железы, но носительство таких мутаций повышает риски возникновения и других опухолей, включая рак яичников, предстательной железы, поджелудочной железы и меланому.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Мне 54 года в феврале 2025 года сделали оргоносохраняющую операцию с БСЛУ. По гистологии инвазивная дольковая, карцинома T1cNOMO. ER 8, PR 7, HER2-0, Kia67-30%.Прошла 20 сеансов лучевой и назначили тамоксифен. Я читала, что при дольковом рмж лучше пить ингибиторы ароматазы, так как они лучше отвечают на лечение. Так ли это? У меня менопауза 7 лет.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Да, по клиническим рекомендациях Российского общества клинической онкологии дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Скажите, пожалуйста, верно ли мне назначили лечение? Очень страшно начинать делать эту химиотерапию.  Мне 49 лет и сразу красная химия.  Место себе не нахожу. Это ведь потеря волос и много побочек. Вначале мне было сказано, что будет гормонотерапия, но после консилиума пришли к другому решению. Люминальный В, стадия 2В.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В вашем случае имеет место быть такая схема лечения и, тем более, Вам всего назначили 4 курса антрациклинов. Это люминальный тип В, при нем назначается химиотерапия! Не надо бояться. Также вам показана эндокринотерапия и лучевая терапия.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! В июле текущего года мне была проведена операция с сохранением груди и биопсией сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ). Было удалено два сторожевых лимфоузла; результаты гистологического анализа показали отсутствие метастазирования, а края иссечения нет злокачественных клеток. Согласно данным гистологии, выявлена инвазивная дольковая карцинома высокой степени злокачественности (G3), стадия T1cN0M0. Иммуногистохимический анализ показал наличие инвазивной карциномы неспецифического типа средней степени дифференцировки (G2) с признаками лимфоваскулярной инвазии, относящейся к люминальному типу B, негативному по HER2. Результаты иммунохимии следующие: ER – 7 баллов, PR – 6 баллов, Her2 – отрицательный результат, Ki67 – 31%.
У меня возникли вопросы:
1. Почему имеются различия между результатами гистологического и иммуногистохимического исследований? Следует ли провести повторный анализ препаратов?
2. Я завершила курс из 20 сеансов лучевой терапии и принимаю препарат Тамоксифен, при этом химиотерапия не назначена. Является ли выбранная схема лечения оптимальной? Меня беспокоит обнаруженная лимфоваскулярная инвазия.
Заранее признательна за ответ.

ВОПРОС: Гистологический и иммуногистохимический анализы представляют собой различные методы диагностики. Разные эксперты могут оценивать степень злокачественности неодинаково, однако значительные расхождения возникают редко. Если вы сомневаетесь в результатах ИГХ, их можно пересмотреть. 
Что касается второго вопроса, то да, подход абсолютно корректен. При первой стадии люминального подтипа B рак обычно достаточно ограничивается применением эндокрингтерапии после хирургического вмешательства. Радиационная терапия назначается после органосберегающих операций для минимизации вероятности локального рецидива Тем не менее, окончательное решение всегда остается за вашим врачом!

ВОПРОС: Здравствуйте! Уважаемый Виталий Александрович! Очень хотелось бы услышать ваше мнение по назначенному мне лечению. 42 года. В апреле этого года поставлен диагноз РМЖ стадия Т2аN0M0 люминальный тип В HER2 neu негативный. ИГХ : ЕР 50-53 % (5 баллов), РgR 0 баллов, Ki-67 70-75%, Her2 neu негативный. Grade II (3+2+2). Назначен тамоксифен за 2 недели до операции. 4 июня 2025г. - секторальная резекция молочной железы с БСЛУ (по данным срочной гистологии слу опухолевого роста не выявлено). Заключение послеоперационной гистологии: инвазивный протоковый рак правой молочной железы G2 ур Т1СN0R0 RCB III. С 14 июля назначена лучевая терапия. Затем уколы для выключения яичников (название мне ещё не сказали) и приём тамоксифена на 5 лет. Теперь вопросы, верно ли назначено лечение? Очень переживаю, что при высоком Ki-67 мне не назначают химию. Врачи говорят что в моем случае химия не нужна. Если все таки нужна, можно ли её проводить после лучевой терапии? Какое лечение вы бы назначили мне? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае альтернативой химиотерапии при Т1 и данном ki 67 является отключение яичников и тамоксифен! Поэтому я бы тоже от химиотерапии воздержался, но лечение окончательно определяет консилиум! Вы принимали тамоксифен  в тестовом режиме до операции. Если определить ki 67 в после операционном материале, и он снизился, то это тем более оправдано не назначать химиотерапию.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте. Снова вам пишу. Мне провели операцию и назначили химию. ( рмж 1bpMoNo, люминальный б,  ки67-39%), 40 лет. Назначили доцетаксел. Но у меня с детства нейросенсорная тугоухость, сейчас 2-3 степень. Скажите, не опасна ли химия такая для меня в плане слуха? В интернете пишут про нейротоксичность.  Спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Здравствуйте, Наталья! Согласно клиническим рекомендациям, учитывая, что стадия после операционной гистологии не изменилась, Вам показана только эндокринотерапия с отключением яичников. Это рекомендации Российского общества клинической онкологии RUSSCO. В рекомендациях Минздрава назначают химиотерапию только при G3 при данной стадии. Обсудите этот вопрос с лечащим врачом.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, здравствуйте. В левой молочной железе обнаружили два образования, которые охарактеризовали немного по- разному: T4N3M0 Her2/neu1+ отрицательная экспрессия, ER 8,PR 0, Ki67-30%. T4N3M0 Her2/neu0, отрицательная экспрессия, ER 8,PR 6, Ki67-30%. УЗИ проходила каждый год в рамках профосмотра. В марте 2025 года всё было в порядке, в декабре почувствовала уплотнение. В областной онкологии обнаружили две опухоли, по УЗИ, маммографии и КТ размеры указывают очень разные. Стадию поставили 3с. Назначит пока четыре курса красной химиотерапии. Направление лечения выбрано верно? Какие прогнозы по таким видам опухоли? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! фенотип рака люминальный В her негативный, стадия 3С, поэтому в Вашей ситуации лечение начинается с химиотерапии. После 4-х курсов доксорубицина и циклофосфамида, скорее всего, будут назначены таксаны (паклитаксел или доцетаксел). На 6–8 неделе проведения неоадъювантной терапии оценивают промежуточный эффект лечения с целью исключения возможного прогрессирования. При выявлении прогрессирования на фоне неоадъювантной лекарственной терапии выполняют хирургическое лечение (если процесс остается операбельным) или меняют схемы лекарственной терапии. 
О прогнозе можно будет говорить после неоадъювантной химиотерапии.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Возраст 37 лет. Обьем образования УЗИ 26*23мм, маммография показывает 21мм*19мм. Почему-то везде по разному. По core- биопсии поставили диагноз инвазивная протоковая карцинома молочной железы, люминальный тип B Her негативный, эстроген и прогестерон по 8 баллов. С чего начнется мое лечение? Какой прогноз?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Фенотип Вашего рака относительно благоприятный подтип. Такой ра хорошо лечится. Лечение начнется с операции. Если клнически лимфоузлы без mts, будеи выполнена БСЛУ. Окончательное лечение будет приниматься после операционной гистологии. Если все же будут факторы неблагоприятного прогноза, то будет назначена химиотерапия и отключение яичников. В любом случае будет назначена эндокринотерапия (гормонотерапия). Лучевая показана при органосохранной операции. При mts в лимфоузлах тоже показана лучевая терапия. При проведении различных исследований размеры опухоли могут варьироваться. 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Помогите разобраться. T2N1M0, инфильтрующая протоковая карцинома м/ж, G3, удалено 5 лимфоузлов, в 2 -х из них метастазы. Эстроген 8 баллов, прогестерон 8 баллов, Her2- негативный, Люминальный тип В, Ki67-40%. Brca1, Brca2 - мутация не выявлена. Сейчас прохожу химиотерапию, уже пройдено 4 красных(доксорубицин+циклофосфан), предстоит ещё 4 белых(доцетаксел) один раз в 21 день, затем лучевая терапия, гормонотерапия тамокифен на 2-3 года с переходом на ингибиторы аромотазы 3-4 года, овариальная супрессия гозерелин 1 раз в 28 дней. В день выписки у меня взяли анализ крови и блок с опухолевой тканью на мутации в генах. Результат пришёл: Pik3CA p.His1047Arg (соматическая). Оперирующий меня хирург сказал, что нужна консультация генетика по поводу дальнейших операций (удаление яичников и груди полностью).

ОТВЕТ: Здравствуйте! При мутации PIK3CA профилактическое удаление молочной железы и яичников не показано! Профилактическое удаление молочной железы и яичников показано только при мутации генов BRCA1/2 (эта мутация наследственная).
На ранних стадиях рака молочной железы определение мутация PIK3CA не влияет на выбор терапии. Мутация начинает играть значимую роль только на метастатической стадии, потому что ее наличие помогает оценить чувствительность злокачественной опухоли к некоторым препаратам и выбрать оптимальную тактику лечения. Речь идет об ингибиторе PI3K (алпелисиб), который блокирует сверхактивный путь PIK3CA, в результате чего блокируется рост опухоли.
Мутация PIK3CA не передаётся по наследству, поскольку возникает только в раковых клетках, а в других клетках организма её нет.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, мне 47лет, менопауза 2 года, в феврале была резекция левой молочной железы (узел 6*8*4 мм), по гистологии инфильтрирующая карцинома протокового типа, T1bN0M0, G3, LV0Pn0R0, по ИГХ Er-90%, Prg-10%, Her2neo-0, Ki67-20%. Это какой тип люминальный В? Нужно ли в данном случае химиотерапию проводить, или только лучи с гормонами? И что означают эти буквы и цифры - L0V0Pn0R0, Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Фенотип вашего рака люминальный В, потому что у прогестерон меньше 20% и G3. Вам будет только начначена эндокринотерапия (гормонотерапия) с отключением яичников из-за фактора неблагоприятного прогноза G3 и, конечно, из-за органосохранной терапии лучевая. В любом случае лечение назначает медицинский консилиум.
L0, Pn0, V0 — отсутствие лимфоваскулярной (L0), периневральной (Pn0) и венозной (V0) инвазии.
R0 — полное удаление опухоли (опухоль в пределах резекции, края чистые).

ВОПРОС: Здравствуйте. Мне 39 лет, инфильтративный протоковый рмж pT2N0M0 R0 LV0 Pn0, эстроген 8б, прогестерон 6б, ki67-30%, her2/neu 1+ . BRCA1,2 методом ngs не обнаружено. Выполнена мастэктомия с одномоментной установкой импланта, назначен тамоксифен. Нужна ли лучевая терапия? Надо ли выключать яичники?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Лучевая терапия Вам не показана. Вы не написали какая у Вас  степень злокачественности, если G1 или G2, то отключение яичников (овариальная супрессия) не показаны! Показания для отключения яичников наличие хотя бы одного фактора неблагоприятного прогноза, а именно: N+, G3, Ki-67 > 30%. 

ВОПРОС: Виталий Александрович, можно ли заменить рибоциклиб на другой препарат CDK4/6?

ОТВЕТ: Рибоциклиб — один из трёх известных ингибиторов CDK4/6 (наряду с палбоциклибом и абемациклибом). Замена возможна только по решению врача, учитывая индивидуальные особенности пациента, стадию заболевания, переносимость терапии и другие факторы.

ВОПРОС: Здравстввуйте, Виталий Александрович. Возраст 37лет при Т1NoMo, G2, her2 отр , эстроген и прогестерон по 5 баллов, ki 67-95%.  Каков прогноз? И какие лечсение показано?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это гормонозависимый (люминальный B) подтип опухоли с высокой пролиферативной активностью.

Прогноз

- Стадия T1N0M0 — опухоль до 2 см, без поражения лимфоузлов и отдалённых метастазов. Это начальная стадия, что является благоприятным прогностическим фактором.
- G2 — умеренная степень злокачественности.
- HER2-отрицательный — не требуется таргетная терапия (например, трастузумаб).
- ER и PR по 5 баллов — экспрессия рецепторов к гормонам обеспечивает хороший ответ на гормонотерапию.
- Ki-67 95% — очень высокая пролиферативная активность, что говорит о быстром росте опухоли и более агрессивном течении, особенно у молодых женщин.

В целом, при T1N0M0 и адекватном лечении прогноз благоприятный, однако молодой возраст и высокий Ki-67 повышают риск рецидива по сравнению с более старшими пациентками и опухолями с низким Ki-67. Тем не менее, при правильном лечении 5-летняя выживаемость при такой стадии превышает 90%.

Лечение

1. Хирургия: органосохраняющая операция (лампэктомия) или мастэктомия с биопсией сторожевого лимфоузла.
2. Лучевая терапия: обязательна после органосохраняющей операции.
3. Системная терапия:
- Химиотерапия: показана из-за высокого Ki-67 и молодого возраста, даже при отсутствии поражения лимфоузлов. Обычно используются схемы с антрациклинами и таксанами.
- Гормонотерапия: длительно (5–10 лет) — тамоксифен или ингибиторы ароматазы (в зависимости от функции яичников). При сохранной функции яичников может потребоваться их подавление (агонисты ГнРГ).
4. Наблюдение: регулярные осмотры, маммография, УЗИ, анализы крови, при необходимости — денситометрия (для контроля плотности костей на фоне гормонотерапии).

Вывод

Ваш прогноз при условии комплексного лечения — благоприятный. Необходима химиотерапия и длительная гормонотерапия, что позволяет максимально снизить риск рецидива и продлить безрецидивную выживаемость. Регулярное наблюдение обязательно.