Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Возраст 41 год. Перед операцией был назначен трехнедельный курс тамоксофена. Затем была проведена операция по удалению левой молочной железы. Сейчас проходит курс химиотерапии в режиме 4 ДС (доцетаксел, циклофосфамид). Далее будет курс лучевой терапии. Назначен тамоксофен на 10 лет. Основное заболевание: С50.4. Злокачественное новообразование верхненаружного квадранта молочной железы. Рак левой молочной железы рТ2N1Мо II В st.(урТ2урN1cLoVoPn0Ro) G II Люминальный В HER2 негативный. ИГХ Er -90%(3+++), Pr -1% (1+) Her2(0) Ki 6767-30%(3+++) Гистол. заключение: Гистокартина лечебного патоморфоза инвазивной протоковой карциномы молочной железы II-III ст. степени, с метастатическим поражением 2 подмышечных лимфоузлов (из 11-ти с признаками лечебного патоморфоза I-II ст). Перинеральной и ангиоинвазии не выявлено. Линии резекции без опухолевого роста. RCBIII(4,2) — высокий риск прогрессирования.(урТ2урN1cLoVoPn0Ro) Вопросы: Необходимо ли отключать функцию яичников? Если необходимо, то каким образом? Достаточно ли назначенной химиотерапии? (достаточно 4 курсов доцетаксела, циклофосфамида?) Какой риск рецидива и прогрессирования?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае достаточно провести 4-6 курсов этой схемы терапии, что Вам и провели. На самом деле я бы ей назначил отключение яичников уколами Золадекс или аналоги, и если начала пить тамоксифен, то продолжил тамоксифен, если еще не начала, то начал с ингибиторов ароматазы, но подтвердил бы менопаузу  перед приемом ингибиторов ароматазы. Повторюсь, что тамоксифен тоже можно принимать, а перейти на ингибиторы ароматазы можно и через пару лет. Отключение может быть уколами или кастрация лапароскопическая . Оба эти методы одинаковы по эффективности. Просто в одном случае операция, в другом это надо каждый месяц колоть препарат в живот или в мышцу. Риск рецидива всегда есть, его надо минимизировать, у нее метастазы в лимфоузлах, высокий ki 67  и поэтому отключение яичников лучше назначить! Ki 67 после тестовой гормонотерапии снизился и на сколько?

ВОПРОС: Добрый день! 33 года. У меня такая ситуация, был поставлен диагноз РМЖ левой молочной железы, обнаружили 2 опухоли. Сдавала УЗИ, Трепан Биопсию, ИГХ, КТ -органов малого таза, брюшной полости и грудной клетки, маммографию. В клинике врач назначила сначала операцию  с полным удалением молочной железы и одномоментной установкой импланта, после операции химиотерапия. Я решила получить второе мнение, и мне сказали что в моем случае  нужно сначала делать химиотерапию и после резекцию молочной железы с одновременной подтяжкой. Грудь у меня 4 размера и со слов второго врача импланты мне не нужны  В нашем городе я уже не знаю к кому еще можно обратиться, так как эти 2 врача очень высоко квалифицированны. Я вас очень прошу подскажите пожалуйста какой вариант в итоге более разумный в моем случае. Делать сначала химиотерапию и после удалять только опухоль или все таки удалять полностью грудь и ставить имплант и после этого химиотерапия. Исследования переслала на почту. 

ОТВЕТ:  В данном случае химиотерапия до операции точно не нужна у Вас стадия 1А люминального В рака. Вопрос с химиотерапией будет решаться после плановой операционной гистологии. Если у Вас большая грудь и опухолевые узлы рядом, то, конечно, надо сохранять грудь, я за сохранение груди! Когда опухоли в разных частях молочной железы, как правило делают мастэктомию. У Вас большая грудь и опухоли рядом, значит, в принципе грудь можно сохранить. Если будет органосохранная операция, то будет назначена лучевая терапия. 

ВОПРОС:  Здравствуйте! Возраст 39 лет, у мамы ЗНО яичника, мутации ПЦР отрицательно, анализ NGS ещё не готов. Стадия pT1bN0M0 st IA. Послеоперационная гистология: инфильтрующий РМЖ неспецифического типа, G2, с лимфоваскулярной инвазией, без метастазов в лимфоузлы. ИГХ: Эстроген 98%, Прогестерон 98%, ki67-25%, her 2- негативный. Заключение Люминальный B. После резекции с БСЛУ назначена лучевая терапия, тамоксифен и гнРГ на 5 лет. Нужны ли уколы на отключение яичников? Разве одного тамоксифена недостаточно?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! С учетом тех данных, которые Вы предоставили, отключение яичников Вам не показано, потому что у Вас нет факторов отрицательного прогноза. Молодой возраст не является фактором риска. Дождитесь результат анализа на мутацию генов BRCA1/2 методом NGS. Если будет мутация, то тогда перед Вами встанет вопрос и профилактической овариэктомии (удаление яичников).

Справка: BRCA — аббревиатура от английских слов breast (BR) — «грудь» и cancer (CA) — «рак». Изначально исследователи выявили взаимосвязь между мутациями BRCA1/2 и риском развития рака молочной железы, но носительство таких мутаций повышает риски возникновения и других опухолей, включая рак яичников, предстательной железы, поджелудочной железы и меланому.

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Мне 54 года в феврале 2025 года сделали оргоносохраняющую операцию с БСЛУ. По гистологии инвазивная дольковая, карцинома T1cNOMO. ER 8, PR 7, HER2-0, Kia67-30%.Прошла 20 сеансов лучевой и назначили тамоксифен. Я читала, что при дольковом рмж лучше пить ингибиторы ароматазы, так как они лучше отвечают на лечение. Так ли это? У меня менопауза 7 лет.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Да, по клиническим рекомендациях Российского общества клинической онкологии дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Скажите, пожалуйста, верно ли мне назначили лечение? Очень страшно начинать делать эту химиотерапию.  Мне 49 лет и сразу красная химия.  Место себе не нахожу. Это ведь потеря волос и много побочек. Вначале мне было сказано, что будет гормонотерапия, но после консилиума пришли к другому решению. Люминальный В, стадия 2В.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В вашем случае имеет место быть такая схема лечения и, тем более, Вам всего назначили 4 курса антрациклинов. Это люминальный тип В, при нем назначается химиотерапия! Не надо бояться. Также вам показана эндокринотерапия и лучевая терапия.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! В июле текущего года мне была проведена операция с сохранением груди и биопсией сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ). Было удалено два сторожевых лимфоузла; результаты гистологического анализа показали отсутствие метастазирования, а края иссечения нет злокачественных клеток. Согласно данным гистологии, выявлена инвазивная дольковая карцинома высокой степени злокачественности (G3), стадия T1cN0M0. Иммуногистохимический анализ показал наличие инвазивной карциномы неспецифического типа средней степени дифференцировки (G2) с признаками лимфоваскулярной инвазии, относящейся к люминальному типу B, негативному по HER2. Результаты иммунохимии следующие: ER – 7 баллов, PR – 6 баллов, Her2 – отрицательный результат, Ki67 – 31%.
У меня возникли вопросы:
1. Почему имеются различия между результатами гистологического и иммуногистохимического исследований? Следует ли провести повторный анализ препаратов?
2. Я завершила курс из 20 сеансов лучевой терапии и принимаю препарат Тамоксифен, при этом химиотерапия не назначена. Является ли выбранная схема лечения оптимальной? Меня беспокоит обнаруженная лимфоваскулярная инвазия.
Заранее признательна за ответ.

ВОПРОС: Гистологический и иммуногистохимический анализы представляют собой различные методы диагностики. Разные эксперты могут оценивать степень злокачественности неодинаково, однако значительные расхождения возникают редко. Если вы сомневаетесь в результатах ИГХ, их можно пересмотреть. 
Что касается второго вопроса, то да, подход абсолютно корректен. При первой стадии люминального подтипа B рак обычно достаточно ограничивается применением эндокрингтерапии после хирургического вмешательства. Радиационная терапия назначается после органосберегающих операций для минимизации вероятности локального рецидива Тем не менее, окончательное решение всегда остается за вашим врачом!

ВОПРОС: Здравствуйте! Уважаемый Виталий Александрович! Очень хотелось бы услышать ваше мнение по назначенному мне лечению. 42 года. В апреле этого года поставлен диагноз РМЖ стадия Т2аN0M0 люминальный тип В HER2 neu негативный. ИГХ : ЕР 50-53 % (5 баллов), РgR 0 баллов, Ki-67 70-75%, Her2 neu негативный. Grade II (3+2+2). Назначен тамоксифен за 2 недели до операции. 4 июня 2025г. - секторальная резекция молочной железы с БСЛУ (по данным срочной гистологии слу опухолевого роста не выявлено). Заключение послеоперационной гистологии: инвазивный протоковый рак правой молочной железы G2 ур Т1СN0R0 RCB III. С 14 июля назначена лучевая терапия. Затем уколы для выключения яичников (название мне ещё не сказали) и приём тамоксифена на 5 лет. Теперь вопросы, верно ли назначено лечение? Очень переживаю, что при высоком Ki-67 мне не назначают химию. Врачи говорят что в моем случае химия не нужна. Если все таки нужна, можно ли её проводить после лучевой терапии? Какое лечение вы бы назначили мне? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае альтернативой химиотерапии при Т1 и данном ki 67 является отключение яичников и тамоксифен! Поэтому я бы тоже от химиотерапии воздержался, но лечение окончательно определяет консилиум! Вы принимали тамоксифен  в тестовом режиме до операции. Если определить ki 67 в после операционном материале, и он снизился, то это тем более оправдано не назначать химиотерапию.