На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае достаточно провести 4-6 курсов этой схемы терапии, что Вам и провели. На самом деле я бы ей назначил отключение яичников уколами Золадекс или аналоги, и если начала пить тамоксифен, то продолжил тамоксифен, если еще не начала, то начал с ингибиторов ароматазы, но подтвердил бы менопаузу перед приемом ингибиторов ароматазы. Повторюсь, что тамоксифен тоже можно принимать, а перейти на ингибиторы ароматазы можно и через пару лет. Отключение может быть уколами или кастрация лапароскопическая . Оба эти методы одинаковы по эффективности. Просто в одном случае операция, в другом это надо каждый месяц колоть препарат в живот или в мышцу. Риск рецидива всегда есть, его надо минимизировать, у нее метастазы в лимфоузлах, высокий ki 67 и поэтому отключение яичников лучше назначить! Ki 67 после тестовой гормонотерапии снизился и на сколько?
ОТВЕТ: В данном случае химиотерапия до операции точно не нужна у Вас стадия 1А люминального В рака. Вопрос с химиотерапией будет решаться после плановой операционной гистологии. Если у Вас большая грудь и опухолевые узлы рядом, то, конечно, надо сохранять грудь, я за сохранение груди! Когда опухоли в разных частях молочной железы, как правило делают мастэктомию. У Вас большая грудь и опухоли рядом, значит, в принципе грудь можно сохранить. Если будет органосохранная операция, то будет назначена лучевая терапия.
ОТВЕТ: Здравствуйте! С учетом тех данных, которые Вы предоставили, отключение яичников Вам не показано, потому что у Вас нет факторов отрицательного прогноза. Молодой возраст не является фактором риска. Дождитесь результат анализа на мутацию генов BRCA1/2 методом NGS. Если будет мутация, то тогда перед Вами встанет вопрос и профилактической овариэктомии (удаление яичников).
Справка: BRCA — аббревиатура от английских слов breast (BR) — «грудь» и cancer (CA) — «рак». Изначально исследователи выявили взаимосвязь между мутациями BRCA1/2 и риском развития рака молочной железы, но носительство таких мутаций повышает риски возникновения и других опухолей, включая рак яичников, предстательной железы, поджелудочной железы и меланому.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, по клиническим рекомендациях Российского общества клинической онкологии дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В вашем случае имеет место быть такая схема лечения и, тем более, Вам всего назначили 4 курса антрациклинов. Это люминальный тип В, при нем назначается химиотерапия! Не надо бояться. Также вам показана эндокринотерапия и лучевая терапия.
У меня возникли вопросы:
1. Почему имеются различия между результатами гистологического и иммуногистохимического исследований? Следует ли провести повторный анализ препаратов?
2. Я завершила курс из 20 сеансов лучевой терапии и принимаю препарат Тамоксифен, при этом химиотерапия не назначена. Является ли выбранная схема лечения оптимальной? Меня беспокоит обнаруженная лимфоваскулярная инвазия.
Заранее признательна за ответ.
ВОПРОС: Гистологический и иммуногистохимический анализы представляют собой различные методы диагностики. Разные эксперты могут оценивать степень злокачественности неодинаково, однако значительные расхождения возникают редко. Если вы сомневаетесь в результатах ИГХ, их можно пересмотреть.
Что касается второго вопроса, то да, подход абсолютно корректен. При первой стадии люминального подтипа B рак обычно достаточно ограничивается применением эндокрингтерапии после хирургического вмешательства. Радиационная терапия назначается после органосберегающих операций для минимизации вероятности локального рецидива Тем не менее, окончательное решение всегда остается за вашим врачом!
ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае альтернативой химиотерапии при Т1 и данном ki 67 является отключение яичников и тамоксифен! Поэтому я бы тоже от химиотерапии воздержался, но лечение окончательно определяет консилиум! Вы принимали тамоксифен в тестовом режиме до операции. Если определить ki 67 в после операционном материале, и он снизился, то это тем более оправдано не назначать химиотерапию.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Здравствуйте, Наталья! Согласно клиническим рекомендациям, учитывая, что стадия после операционной гистологии не изменилась, Вам показана только эндокринотерапия с отключением яичников. Это рекомендации Российского общества клинической онкологии RUSSCO. В рекомендациях Минздрава назначают химиотерапию только при G3 при данной стадии. Обсудите этот вопрос с лечащим врачом.
ОТВЕТ: Здравствуйте! фенотип рака люминальный В her негативный, стадия 3С, поэтому в Вашей ситуации лечение начинается с химиотерапии. После 4-х курсов доксорубицина и циклофосфамида, скорее всего, будут назначены таксаны (паклитаксел или доцетаксел). На 6–8 неделе проведения неоадъювантной терапии оценивают промежуточный эффект лечения с целью исключения возможного прогрессирования. При выявлении прогрессирования
на фоне неоадъювантной лекарственной терапии выполняют хирургическое лечение (если процесс остается операбельным) или меняют схемы лекарственной терапии.
О прогнозе можно будет говорить после неоадъювантной химиотерапии.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Фенотип Вашего рака относительно благоприятный подтип. Такой ра хорошо лечится. Лечение начнется с операции. Если клнически лимфоузлы без mts, будеи выполнена БСЛУ. Окончательное лечение будет приниматься после операционной гистологии. Если все же будут факторы неблагоприятного прогноза, то будет назначена химиотерапия и отключение яичников. В любом случае будет назначена эндокринотерапия (гормонотерапия). Лучевая показана при органосохранной операции. При mts в лимфоузлах тоже показана лучевая терапия. При проведении различных исследований размеры опухоли могут варьироваться.
ОТВЕТ: Здравствуйте! При мутации PIK3CA профилактическое удаление молочной железы и яичников не показано! Профилактическое удаление молочной железы и яичников показано только при мутации генов BRCA1/2 (эта мутация наследственная).
На ранних стадиях рака молочной железы определение мутация PIK3CA не влияет на выбор терапии. Мутация начинает играть значимую роль только на метастатической стадии, потому что ее наличие помогает оценить чувствительность злокачественной опухоли к некоторым препаратам и выбрать оптимальную тактику лечения. Речь идет об ингибиторе PI3K (алпелисиб), который блокирует сверхактивный путь PIK3CA, в результате чего блокируется рост опухоли.
Мутация PIK3CA не передаётся по наследству, поскольку возникает только в раковых клетках, а в других клетках организма её нет.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Фенотип вашего рака люминальный В, потому что у прогестерон меньше 20% и G3. Вам будет только начначена эндокринотерапия (гормонотерапия) с отключением яичников из-за фактора неблагоприятного прогноза G3 и, конечно, из-за органосохранной терапии лучевая. В любом случае лечение назначает медицинский консилиум.
L0, Pn0, V0 — отсутствие лимфоваскулярной (L0), периневральной (Pn0) и венозной (V0) инвазии.
R0 — полное удаление опухоли (опухоль в пределах резекции, края чистые).
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лучевая терапия Вам не показана. Вы не написали какая у Вас степень злокачественности, если G1 или G2, то отключение яичников (овариальная супрессия) не показаны! Показания для отключения яичников наличие хотя бы одного фактора неблагоприятного прогноза, а именно: N+, G3, Ki-67 > 30%.
ОТВЕТ: Рибоциклиб — один из трёх известных ингибиторов CDK4/6 (наряду с палбоциклибом и абемациклибом). Замена возможна только по решению врача, учитывая индивидуальные особенности пациента, стадию заболевания, переносимость терапии и другие факторы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это гормонозависимый (люминальный B) подтип опухоли с высокой пролиферативной активностью.Прогноз
- Стадия T1N0M0 — опухоль до 2 см, без поражения лимфоузлов и отдалённых метастазов. Это начальная стадия, что является благоприятным прогностическим фактором.
- G2 — умеренная степень злокачественности.
- HER2-отрицательный — не требуется таргетная терапия (например, трастузумаб).
- ER и PR по 5 баллов — экспрессия рецепторов к гормонам обеспечивает хороший ответ на гормонотерапию.
- Ki-67 95% — очень высокая пролиферативная активность, что говорит о быстром росте опухоли и более агрессивном течении, особенно у молодых женщин.
В целом, при T1N0M0 и адекватном лечении прогноз благоприятный, однако молодой возраст и высокий Ki-67 повышают риск рецидива по сравнению с более старшими пациентками и опухолями с низким Ki-67. Тем не менее, при правильном лечении 5-летняя выживаемость при такой стадии превышает 90%.Лечение
1. Хирургия: органосохраняющая операция (лампэктомия) или мастэктомия с биопсией сторожевого лимфоузла.
2. Лучевая терапия: обязательна после органосохраняющей операции.
3. Системная терапия:
- Химиотерапия: показана из-за высокого Ki-67 и молодого возраста, даже при отсутствии поражения лимфоузлов. Обычно используются схемы с антрациклинами и таксанами.
- Гормонотерапия: длительно (5–10 лет) — тамоксифен или ингибиторы ароматазы (в зависимости от функции яичников). При сохранной функции яичников может потребоваться их подавление (агонисты ГнРГ).
4. Наблюдение: регулярные осмотры, маммография, УЗИ, анализы крови, при необходимости — денситометрия (для контроля плотности костей на фоне гормонотерапии).Вывод
Ваш прогноз при условии комплексного лечения — благоприятный. Необходима химиотерапия и длительная гормонотерапия, что позволяет максимально снизить риск рецидива и продлить безрецидивную выживаемость. Регулярное наблюдение обязательно.
ОТВЕТ: Прогноз при люминальном B HER2-негативном раке молочной железы (стадия 1А, G3, Ki67-55%)
Основные характеристики:
- Стадия: 1A — опухоль небольшая, без метастазов в лимфоузлы.
- G3: высокая степень злокачественности (низкодифференцированная опухоль).
- Ki67=55%: очень высокий индекс пролиферации, что говорит о быстром росте опухоли.
- HER2-отрицательный: нет гиперэкспрессии белка HER2.
- Люминальный В: гормонозависимая, но более агрессивная форма рака по сравнению с типом А[1].
Лечение и прогноз
- При таком подтипе обычно рекомендуется хирургическое лечение (органосохраняющая операция или мастэктомия) с последующей адъювантной эндокринотерапией.
- Летрозол в некорых исследованиях показал эффективен преимущество ингибиторов ароматазы (летрозола) над тамоксифеном в Вашем случае.
- Несмотря на раннюю стадию, из-за высокой степени злокачественности и активного деления клеток риск рецидива выше, чем при типе А, однако пятилетняя выживаемость при адекватном лечении превышает 85–90%.
- Возможны поздние рецидивы даже спустя 5–10 лет, поэтому длительная гормональная терапия крайне важна.
Современные схемы лечения позволяют большинству женщин жить долго и полноценно!
ОТВЕТ: Неоадъювантная ХТ не рекомендуется больным первично операбельным люминальным
HER2‑негативным РМЖ. Лечение этой категории больных должно начинаться с оперативного вмешательства. Разница в рецепторах эстрогена и прогестерона может быть из-за гетерогенности (неоднородности) опухоли. Ваша опухоль все равно гормонозависимая.
Добрый вечер! В целом, люминальный В относится к умеренно-агрессивным формам рака. При полностью пройденном лечении у мамы все шансы на долгую ремиссию!
Назначенная схема полностью соответствует клиническим рекомендациям. И анастрозол, и цитостатики могут иметь побочные эффекты, которые при совместном применении могут усиливаться. Например, оба типа препаратов могут влиять на костный метаболизм или повышать риск осложнений. При раке молочной железы сначала проводят химиотерапию, а затем переходят к гормонотерапии.
Радикальная мастэктомия с удалением лимфоузлов — серьёзное хирургическое вмешательство, которое может привести к ряду осложнений. Среди них — лимфедема, а скопление жидкости в лёгких связано с другими факторами, например, с метастазами в легких.
Как минимизировать риск лимфедемы:
* Ранняя профилактика. Начинать реабилитационные мероприятия как можно раньше после операции.
* Лечебная гимнастика. Специальные упражнения для улучшения кровоснабжения тканей и восстановления работы нервов и мышц. Комплекс должен подбирать реабилитолог или врач ЛФК.
* Компрессионная терапия. Ношение компрессионного рукава по назначению врача. Это помогает уменьшить отёк и поддержать ткани.
* Лимфодренажный массаж. Улучшает отток лимфы. Проводится только квалифицированным специалистом.
* Избегание нагрузок. Не поднимать тяжести, не носить сумки на плече с прооперированной стороны.
* Гигиена и защита руки. Использовать защитные перчатки при бытовых работах, избегать порезов, ожогов, укусов насекомых.
* Контроль веса. Избыточный вес повышает риск лимфедемы.
* Отказ от алкоголя и курения. Алкоголь задерживает жидкость в организме, никотин вызывает спазм сосудов.
* Регулярные осмотры у врача. При появлении припухлости, боли или других тревожных симптомов немедленно обращаться к специалисту.
Для смягчения последствий химиотерапии рекомендуется комплексный подход, который включает как медицинские меры, так и изменения в образе жизни:
- Сбалансированный рацион с достаточным количеством белка, витаминов и минералов.
- Пить не менее 1,5–2 литров чистой воды ежедневно (если нет противопоказаний).
- Избегать жирной, жареной пищи, алкоголя и кофеина.
- Прогулки на свежем воздухе, лечебная физкультура по согласованию с врачом.
- Умеренная физическая нагрузка помогает бороться с усталостью и улучшает настроение.
- Для борьбы с тошнотой и рвотой врач может назначить противорвотные препараты.
Мне 61 год, в менопаузе с 55 лет.
08.2026 мне проведена секторальная резекция правой молочной железы с биопсией сторожевого лимфоузла. Неадьювантная терапия не проводилась.
Заключительный диагноз из выписного эпикриза от 13.08.2026г:
С50.4 рак правой молочной железы сТ2с N0M0 II A стадия ЭР8 ПР 0 Her2/neu-=0б, Ki67=20%.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 1 ст, дислипидемия, ГЭРБ( недостаточ-ность кардиального жома). Нр-. Рубцовая деформаци привратника луковицы ДПК
(оперативное лечение по поводу язвы 12-перстной кишки, осложненной кровотечением) . Хронический некалькулезный холецист, ремиссия. Нарушенная гликемия натощак.
По результатам гистологии операционного материала от 06.08.2026г.: образование молочной железы представлено тяжами и гнёздами из атипичных умеренно полиморфных кубических и полигональных клеток с гиперхромными ядрами и скудной эозинофильной цитоплазмой. Визуализируется 5 митоза на 10 полей зрени при 400х увеличении. Периневральная, лимфоваскулярная инвазия и опухолевые эмболыв сосудах- не выявлено. Роста опухоли по фасциальному краю резекции и краю резекции по мышечной ткани не определяется. Ткань соска опухолевых клеток не содержит. В 4 выявленных лимфоузлах- синусовый гистицитоз, липоматоз
Заключение: ICD- code 8500/3
pT1c pNOsn cM0, инвазивная карцинома неспецифического типа правой молочной железы, умеренной степени злокачественности (3+2+2), размерами 1,8*1,5*1,5см, отстоит от ближнего края резекции на 0,4 см. Периневральная, лимфоваскулярной инвазии и опухолевых эмболия в сосудах - не выявлено. Роста опухоли по краю резекции не выявлено. В 4 (из 4) исследованных лимфоузлах синусовый гистицитоз, липоматоз.
При иммуногистологическом исследовании операционного материала в ядрах опухолевых клеток в 98% определяется экспрессия ER (6F11) (Bond), уровень экспрессии TS=8, в ядрах опухолевых клеток в менее 1% определяется экспрессия ( PgR636) (Dako), уровень экспрессии TS=0.
При исследовании HER2/neu, уровень экспрессии=0 (результат отрицательный). В опухоли в 20% определяется ядерная экспрессия Ki-67 (MIB1)(Dako).
Заключение: гистологическая и иммуногистологиче ская картины соответствуют: М 8500/3 Инвазивной протоковой карцинома правой молочной железы умеренной степени злокачественности (G2).
Виталий Александрович, подскажите, пожалуйста: 1). нужны ли какие- либо дополнительные исследования для принятия решения вопроса об адьювантной терапии в моём случае?
2). показаны ли в моём случае генетические исследования, какие?
Например:
а.определение мутаций в генах BRCA1, BRCA2
при наличии наследственности
б.определение мутации в гене PIK3CA
(* Гормонозависимый (HR+), HER2-отрицательный рак: Это наиболее частая локализация данной мутации — она встречается почти в 40% случаев. Из-за патологической активации пути PI3K клетки становятся резистентными к гормональной терапии, что существенно осложняет лечение;
в.определение HER2-обогащённого подтипа
( панель PAM50), который встречается, по данным Nature Communications (2025), у 11–22% пациенток с гормонально-позитивным HER2-негативным (люминальный А и люминальный В подтипы). Это значит, что их «благоприятный» рак на самом деле агрессивен, и стандартной эндокринотерапии может быть недостаточно.
г. методы генетического тестирования раннего гармон-чувствительного, HR+/HER2- люминального А и В рака молочной железы Signatera и жидкостной биопсии, MammaPrint, Prosigna, некоторые из которых целесообразны для пациентов в менопаузе.
Или , в силу того, что большая часть из них не покрывается ОМС при их высокой стоимости, то
они используются только в крайних, исключительных случаях, когда произошел рецидив или опухоль не дала отклик на проводимое лечение?
3). какое лечение мне будет назначено?
4). Будет ли она назначена химиотерапия? Если да, то какая и в каком объёме?
Я вчера услышала мнение врача о необходимости переквалификации моего диагноза после гистологического исследования и ИГХ операционного материаоа из РМЖ люминальный 2А стадии в илюминальный 1В стадии т. к. опухоль фактически оказалась меньше предполагаемой (1,8х1,5х1,5см), но Ki67=20% попадает в серую зону, и PR=0.
По мнению доктора, в данном случае, необходим небольшой курс химиотерапии (4шт.красно-белая).
Согласны ли Вы с таким мнением?
Необходима ли в моём случае химиотерапия?
И необходимы ли какие- либо генетические исследования в моём случае при назначении адьбвантной терапии?
Очень жду Вашей подробной консультации. Заранее благодарю за ответ и очень надеюсь, что он поможет в принятии решения об адьювантной терапии.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, по результатам послеоперацинной гистологии у Вас стадия 1А.
Биологический подтип Вашего рака люминальный В, стадия 1А с умеренной степенью злокачественности G2, с невысоким ki67, поэтому химиотерапия Вам не показана.
Тест на мутации генов BRCA1/2 назначают при триждынегативном раке потому что это меняет подход к лечению. Вы можете сделать этот тест, если при наличии мутации примите решение о профилактической мастэктомии. На адъювантную терапию это не повлияет.
Мутации в гене PIK3CA определяют только при прогрессировании во время или после курса эндокринной терапии. Цель — понять, есть ли смысл добавлять таргетный препарат.
Определение HER2-обогащённого подтипа, Signatera, жидкостная биопсия, MammaPrint, Prosigna — не входят в клинические российские рекомендации.
Так как у Вас была органосохранная операция, Вам будет назначена лучевая терапия для снижения риска местного рецидива.
Так как у Вас нет факторов отрицательного прогноза, эндокринотерапия будет назначена на 5 лет. С учетом Ваших сопутствующих заболеваний и отсутствия факторов неблагоприятного прогноза, я за назначение тамоксифена!