ВОПРОС: Добрый день Виталий Александрович. В октябре 2025г поставлен диагноз рмж Т3NxM0, G1, Эстроген 7б, прогестерон 7б. Her2+++. Проведена неодьювантная химиотерапия 6 курсов доцетаксел+карбоплатин +герцептин. После мастэктомии гистология Инвазивный рак молочной железы неспецифического типа с лечебным патоморфозом З степени (RDВ 1.899, класс І1), очаг - 1,1*0,9*0,5 см в 2,5 см от ближайшего края резекции. Периневральная, периваскулярная инвазия - не выявлены. TLs 10%. Края резекции не изменены. В 12 лимфоузлах обычное строение. урТЗNОМх . Назначили 15 сеансов лучевой терапии. Далее вливание герцептина до года. По поводу гормонотерапии мнения врачей разделились. Один врач говорит принимать тамоксифен 5 лет, другой рекомендует отключить или лучше удалить яичники с последующим применением ИА. Мне 45 лет. Подскажите, пожалуйста, какой вариант лучше выбрать в моём случае. Спасибо.
ОТВЕТ: Добрый день! Фенотипа Вашего рака люминальный В her позитивный, стадия 2В, и у Вас нет факторов неблагоприятного прозноза, поэтому отключение яичников, с учетом того, что Вы не в менопаузе, показано только при назначении ингибиторов ароматазы.
Приоритетным критерием для выбора между тамоксифеном и ингибиторами ароматазы является частота побочных эффектов. Тамоксифен повышает вероятность возникновения тромбов и разрастания тканей внутренней поверхности матки (эндометриальной гиперплазии), следовательно, женщинам с такими факторами риска следует отдать предпочтение ингибиторам ароматазы. В свою очередь, прием последних препаратов способен вызвать суставные и мышечные боли, ощущение жара ("приливы"), повышенную потливость, сухость слизистых оболочек влагалища и снижение уровня минералов в костях. Достоверной разницы в общей выживаемости при назначении тамоксифена или ингибиторов ароматазы получено не было.
ВОПРОС: Здравствуйте доктор. Мне 40. Диагноз Her 3+, ER 100%, PR 90%, Ki67- 70% , МТС в 3-х лу, проведена мастэктомия с имплантом. Стадия 2а. Назначено лечение 4АС+ 4 DC + трастузумаб в уплотненном режиме, далее лучевая, гормонотерапия и трастузумаб до года. Что скажете по поводу назначенного лечения, на ваш взгляд верное? И что скажете по прогнозам? Можно ли добиться длительной ремиссии?
ОТВЕТ: Ваш диагноз и назначенное лечение соответствуют современным стандартам ведения пациенток с раком молочной железы с метастазами в лимфатических узлах и тройным позитивным статусом (ER+, PR+, HER2+), а также высоким Ki67.
1. Оценка назначенного лечения
- 4АС + 4DC — это стандартная схема адъювантной химиотерапии при раке молочной железы с поражением лимфоузлов. 4АС (доксорубицин и циклофосфамид) и 4DC (доцетаксел или паклитаксел + карбоплатин) — современные, эффективные режимы, которые применяются для максимального уничтожения опухолевых клеток и снижения риска рецидива.
- Трастузумаб — обязательный компонент лечения при HER2+ раке, особенно при наличии метастазов в лимфоузлах. Его вводят в течение года, что доказано снижает риск рецидива и улучшает выживаемость.
- Лучевая терапия — показана после мастэктомии при наличии метастазов в лимфоузлах, чтобы снизить риск местного рецидива.
- Гормонотерапия (тамоксифен или ингибиторы ароматазы) — необходима при ER+ и PR+ опухолях, особенно в сочетании с HER2+ статусом, чтобы блокировать гормональную стимуляцию опухоли.
То есть назначенная схема лечения полностью соответствует международным и российским клиническим рекомендациям для вашего подтипа и стадии заболевания.
2. Прогноз и возможность длительной ремиссии
- Тройной позитивный рак (ER+, PR+, HER2+) — один из наиболее благоприятных по прогнозу среди HER2-позитивных опухолей, несмотря на высокий Ki67. Современные схемы лечения (химиотерапия + трастузумаб + гормонотерапия) позволяют добиться длительной ремиссии у значительной части пациенток.
- Стадия 2а с метастазами в 3 лимфоузлах — это не ранняя, но и не запущенная стадия. При правильном лечении шансы на длительную безрецидивную выживаемость высоки.
Статистика: при HER2+ и гормонопозитивном раке молочной железы с поражением лимфоузлов 5-летняя выживаемость превышает 80%, а многие пациентки живут без рецидива 10 лет и более. Длительная ремиссия и даже излечение — абсолютно реальная цель для вашего случая.
3. Рекомендации
- Строго соблюдайте все этапы лечения — не пропускайте курсы химиотерапии, трастузумаба, вовремя начинайте лучевую и гормонотерапию.
- Регулярно проходите контрольные обследования по графику, назначенному онкологом.
ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый доктор! Мне 47 лет, гармонозависимый рмж, хер- 3+++, ки67- 40%, G3.
В данный момент прохожу таргетную терапию трастузумабом, но слышала и читала, что если опухоль агрессивная надо подключать препараты СDK4/6?
ОТВЕТ: Здравствуйте! репараты СDK4/6 назначаются только при люминальном her негативном!!! РМЖ.
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! Расскажите, пожалуйста, если Her2- 3+++, но при этом ещё и гормонозависимый, то такой рмж считается- смешанным подтипом? Но лечение назначили, как для her2- позитивного. (4ХТ+ трастузумаб)
Сейчас трастузумаб + тамоксифен + диферилин)
Спасибо за обратную связь!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Рак молочной железы (РМЖ), который одновременно является HER2-позитивным и гормонозависимым (то есть экспрессирует рецепторы эстрогена и/или прогестерона), не считается «смешанным» подтипом в общепринятой классификации. Такая опухоль относится к люминальному подтипу B с HER2-позитивным статусом.
В вашем случае назначена схема, включающая трастузумаб (анти-HER2-терапия), тамоксифен (гормональная терапия) и диферелин (для подавления функции яичников).
ВОПРОС: Добрый день! Скажите, пожалуйста, какой прогноз при люминальном В her позитивном раке с размером опухоли 1 см и двумя лимфоузлами с метастазами?
ОТВЕТ: Добрый день! При опухоли около 1 см и метастазах в двух регионарных лимфоузлах речь обычно идёт о раннем, потенциально излечимом HER2-положительном раке молочной железы, но уже с повышенным риском рецидива из-за поражения лимфоузлов.
О стадии
Если размер инвазивной опухоли составляет ровно 1 см или меньше, это обычно T1b; при размере более 1 до 2 см — T1c. Два лимфоузла с макрометастазами обычно соответствуют N1a. При M0 анатомическая стадия чаще всего относится к IIA, однако окончательная прогностическая стадия зависит от:
• точного размера опухоли;
• размера метастазов в узлах — микрометастазы или макрометастазы;
• ER, PR и HER2;
• степени злокачественности;
• Ki‑67;
• наличия лимфоваскулярной инвазии;
• ответа на предоперационное лечение.
Как оценивать прогноз
Размер опухоли 1 см — благоприятный признак. Поражение двух лимфоузлов повышает риск системного возврата болезни, но одновременно опухоль имеет две эффективные терапевтические мишени:
• гормональные рецепторы — для эндокринной терапии;
• HER2 — для трастузумаба, пертузумаба и других анти‑HER2-препаратов.
Поэтому слово «агрессивный» не означает, что прогноз обязательно плохой. До появления анти‑HER2-терапии такой подтип действительно имел высокий риск рецидива, но современное лечение существенно изменило ситуацию.
Какое лечение обычно рассматривают
Если поражение лимфоузлов было известно до операции, при HER2-положительной опухоли обычно рассматривают предоперационную химиотерапию с двойной блокадой HER2 — трастузумабом и пертузумабом. После операции тактика зависит от ответа:
• если достигнут полный патоморфологический ответ, анти‑HER2-терапию обычно продолжают до общей продолжительности около года;
• если в молочной железе или лимфоузлах сохранилась инвазивная опухоль, стандартным послеоперационным вариантом является T‑DM1. В исследовании KATHERINE такая замена заметно снижала риск рецидива и улучшала общую выживаемость; через 7 лет без инвазивного события оставались 80,8% пациенток против 67,1% на одном трастузумабе. Это была группа с остаточной опухолью и повышенным риском, поэтому цифры не являются вашей персональной оценкой.
Если операция уже выполнена без предоперационного лечения, обычно обсуждают:
• адъювантную химиотерапию;
• трастузумаб, а при поражённых лимфоузлах часто и пертузумаб — общая продолжительность анти‑HER2-терапии обычно около года;
• лучевую терапию по показаниям;
• длительную эндокринную терапию, поскольку опухоль гормонозависимая.
В исследовании APHINITY наибольшая польза от добавления пертузумаба к трастузумабу и химиотерапии отмечалась именно у пациенток с поражёнными лимфоузлами.
Что особенно важно для персонального прогноза
Чтобы оценка была точнее, нужны:
1. возраст и менопаузальный статус;
2. точный размер — 10 мм или немного больше;
3. ER и PR в процентах;
4. HER2: ИГХ 3+ либо подтверждение амплификации ISH/FISH;
5. Ki‑67 и степень злокачественности G;
6. микро- или макрометастазы в двух узлах, их размеры;
7. есть ли экстранодальное распространение;
8. проводилось ли лечение до операции и достигнут ли полный ответ;
9. результаты обследования на отдалённые метастазы.
Итог: при опухоли 1 см прогноз улучшает малый размер, ухудшает его поражение двух лимфоузлов. Однако при люминальном HER2-положительном подтипе существуют эффективные анти‑HER2- и гормональные препараты, поэтому даже при N1 заболевание часто успешно лечится и имеет хорошие перспективы длительной ремиссии. Наиболее сильным прогностическим показателем после предоперационной терапии будет наличие или отсутствие остаточной опухоли.
ВОПРОС: Здравствуйте! Возраст 45 лет. Первоначально cT2N0M0. Гистология: инвазивный протоковый РМЖ G2, ER 8/8, PR 8/8, HER2 +3, Ki‑67 23%. Неоадъювантная химиотерапия: 4 курса A/C, затем 12 курсов паклитаксела; трасстузумаб вводился (и продолжается — план до 12 мес). Операция сентябрь 2026: подкожная мастэктомия справа с одновременной реконструкцией эндопротезом и биопсией сторожевого лимфоузла. Sentinel — отрицательный; постоперационная морфология: pT0N0, LV0, Pn0, RCB0 (полный патоморфологический ответ).
Консилиум рекомендовал лучевую терапию на реконструированную молочную железу.
Есть разногласия: хирурги/онкологи, учитывая pCR при изначально непоражённых лимфоузлах, считают, что RT можно обойти; радиологи выделяют 3 неблагоприятных фактора (возраст <50, изначальный T2, HER2+), поэтому склоняются к лучевой терапии.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я лично склоняюсь к варианту не проводить облучение, если взвесить все «за» и «против» лучевой терапии.
Аргументы «за» лучевую терапию:
• Снижение риска локального рецидива в долгосрочной перспективе (в среднем небольшая!!! абсолютная величина при вашем хорошем патоморфологическом ответе).
• Возраст <50 и HER2+, которые ассоциированы с повышением риска рецидива.
Аргументы «против» лучевой терапии, причем в вашем случае — весомые:
• Полный патоморфологический ответ (RCB0) и отрицательные лимфоузлы значительно уменьшают риск локального поражения, поэтому потенциальная абсолютная польза лучевой терапии невелика.
• Существенный риск ухудшения результата реконструкции с имплантом (капсулярная контрактура, асимметрия, необходимость повторных операций).
• Отсутствие лимфоваскулярной инвазии.
Если проанализировать клиническую практику, то показания для постмастэктомической лучевой терапии — T3–T4 и/или положительные аксиллярные лимфоузлы. Для изначально cT2N0 пациентов лучевая терапия обычно не является стандартом обязательного лечения!
Повторю еще раз, что я склоняюсь к варианту не проводить облучение при условии, что будет завершена запланированная системная терапия (трастузумаб до 12 мес, тамоксифен по плану), и будет проведено тщательное предлучевое обследование, подтверждающее отсутствие очаговой/локальной патологии.