ВОПРОС: Добрый день Виталий Александрович. В октябре 2025г поставлен диагноз рмж Т3NxM0, G1, Эстроген 7б, прогестерон 7б. Her2+++. Проведена неодьювантная химиотерапия 6 курсов доцетаксел+карбоплатин +герцептин. После мастэктомии гистология Инвазивный рак молочной железы неспецифического типа с лечебным патоморфозом З степени (RDВ 1.899, класс І1), очаг - 1,1*0,9*0,5 см в 2,5 см от ближайшего края резекции. Периневральная, периваскулярная инвазия - не выявлены. TLs 10%. Края резекции не изменены. В 12 лимфоузлах обычное строение. урТЗNОМх . Назначили 15 сеансов лучевой терапии. Далее вливание герцептина до года. По поводу гормонотерапии мнения врачей разделились. Один врач говорит принимать тамоксифен 5 лет, другой рекомендует отключить или лучше удалить яичники с последующим применением ИА. Мне 45 лет. Подскажите, пожалуйста, какой вариант лучше выбрать в моём случае. Спасибо.
ОТВЕТ: Добрый день! Фенотипа Вашего рака люминальный В her позитивный, стадия 2В, и у Вас нет факторов неблагоприятного прозноза, поэтому отключение яичников, с учетом того, что Вы не в менопаузе, показано только при назначении ингибиторов ароматазы. Приоритетным критерием для выбора между тамоксифеном и ингибиторами ароматазы является частота побочных эффектов. Тамоксифен повышает вероятность возникновения тромбов и разрастания тканей внутренней поверхности матки (эндометриальной гиперплазии), следовательно, женщинам с такими факторами риска следует отдать предпочтение ингибиторам ароматазы. В свою очередь, прием последних препаратов способен вызвать суставные и мышечные боли, ощущение жара ("приливы"), повышенную потливость, сухость слизистых оболочек влагалища и снижение уровня минералов в костях. Достоверной разницы в общей выживаемости при назначении тамоксифена или ингибиторов ароматазы получено не было.
ВОПРОС: Здравствуйте доктор. Мне 40. Диагноз Her 3+, ER 100%, PR 90%, Ki67- 70% , МТС в 3-х лу, проведена мастэктомия с имплантом. Стадия 2а. Назначено лечение 4АС+ 4 DC + трастузумаб в уплотненном режиме, далее лучевая, гормонотерапия и трастузумаб до года. Что скажете по поводу назначенного лечения, на ваш взгляд верное? И что скажете по прогнозам? Можно ли добиться длительной ремиссии?
ОТВЕТ: Ваш диагноз и назначенное лечение соответствуют современным стандартам ведения пациенток с раком молочной железы с метастазами в лимфатических узлах и тройным позитивным статусом (ER+, PR+, HER2+), а также высоким Ki67.
1. Оценка назначенного лечения - 4АС + 4DC — это стандартная схема адъювантной химиотерапии при раке молочной железы с поражением лимфоузлов. 4АС (доксорубицин и циклофосфамид) и 4DC (доцетаксел или паклитаксел + карбоплатин) — современные, эффективные режимы, которые применяются для максимального уничтожения опухолевых клеток и снижения риска рецидива. - Трастузумаб — обязательный компонент лечения при HER2+ раке, особенно при наличии метастазов в лимфоузлах. Его вводят в течение года, что доказано снижает риск рецидива и улучшает выживаемость. - Лучевая терапия — показана после мастэктомии при наличии метастазов в лимфоузлах, чтобы снизить риск местного рецидива. - Гормонотерапия (тамоксифен или ингибиторы ароматазы) — необходима при ER+ и PR+ опухолях, особенно в сочетании с HER2+ статусом, чтобы блокировать гормональную стимуляцию опухоли.
То есть назначенная схема лечения полностью соответствует международным и российским клиническим рекомендациям для вашего подтипа и стадии заболевания.
2. Прогноз и возможность длительной ремиссии - Тройной позитивный рак (ER+, PR+, HER2+) — один из наиболее благоприятных по прогнозу среди HER2-позитивных опухолей, несмотря на высокий Ki67. Современные схемы лечения (химиотерапия + трастузумаб + гормонотерапия) позволяют добиться длительной ремиссии у значительной части пациенток. - Стадия 2а с метастазами в 3 лимфоузлах — это не ранняя, но и не запущенная стадия. При правильном лечении шансы на длительную безрецидивную выживаемость высоки.
Статистика: при HER2+ и гормонопозитивном раке молочной железы с поражением лимфоузлов 5-летняя выживаемость превышает 80%, а многие пациентки живут без рецидива 10 лет и более. Длительная ремиссия и даже излечение — абсолютно реальная цель для вашего случая.
3. Рекомендации - Строго соблюдайте все этапы лечения — не пропускайте курсы химиотерапии, трастузумаба, вовремя начинайте лучевую и гормонотерапию. - Регулярно проходите контрольные обследования по графику, назначенному онкологом.
ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый доктор! Мне 47 лет, гармонозависимый рмж, хер- 3+++, ки67- 40%, G3.
В данный момент прохожу таргетную терапию трастузумабом, но слышала и читала, что если опухоль агрессивная надо подключать препараты СDK4/6?
ОТВЕТ: Здравствуйте! репараты СDK4/6 назначаются только при люминальном her негативном!!! РМЖ.
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! Расскажите, пожалуйста, если Her2- 3+++, но при этом ещё и гормонозависимый, то такой рмж считается- смешанным подтипом? Но лечение назначили, как для her2- позитивного. (4ХТ+ трастузумаб)
Сейчас трастузумаб + тамоксифен + диферилин)
Спасибо за обратную связь!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Рак молочной железы (РМЖ), который одновременно является HER2-позитивным и гормонозависимым (то есть экспрессирует рецепторы эстрогена и/или прогестерона), не считается «смешанным» подтипом в общепринятой классификации. Такая опухоль относится к люминальному подтипу B с HER2-позитивным статусом.
В вашем случае назначена схема, включающая трастузумаб (анти-HER2-терапия), тамоксифен (гормональная терапия) и диферелин (для подавления функции яичников).
ВОПРОС: Добрый день! Скажите, пожалуйста, какой прогноз при люминальном В her позитивном раке с размером опухоли 1 см и двумя лимфоузлами с метастазами?
ОТВЕТ: Добрый день! При опухоли около 1 см и метастазах в двух регионарных лимфоузлах речь обычно идёт о раннем, потенциально излечимом HER2-положительном раке молочной железы, но уже с повышенным риском рецидива из-за поражения лимфоузлов.
О стадии Если размер инвазивной опухоли составляет ровно 1 см или меньше, это обычно T1b; при размере более 1 до 2 см — T1c. Два лимфоузла с макрометастазами обычно соответствуют N1a. При M0 анатомическая стадия чаще всего относится к IIA, однако окончательная прогностическая стадия зависит от:
• точного размера опухоли; • размера метастазов в узлах — микрометастазы или макрометастазы; • ER, PR и HER2; • степени злокачественности; • Ki‑67; • наличия лимфоваскулярной инвазии; • ответа на предоперационное лечение.
Как оценивать прогноз
Размер опухоли 1 см — благоприятный признак. Поражение двух лимфоузлов повышает риск системного возврата болезни, но одновременно опухоль имеет две эффективные терапевтические мишени:
• гормональные рецепторы — для эндокринной терапии; • HER2 — для трастузумаба, пертузумаба и других анти‑HER2-препаратов.
Поэтому слово «агрессивный» не означает, что прогноз обязательно плохой. До появления анти‑HER2-терапии такой подтип действительно имел высокий риск рецидива, но современное лечение существенно изменило ситуацию.
Какое лечение обычно рассматривают
Если поражение лимфоузлов было известно до операции, при HER2-положительной опухоли обычно рассматривают предоперационную химиотерапию с двойной блокадой HER2 — трастузумабом и пертузумабом. После операции тактика зависит от ответа: • если достигнут полный патоморфологический ответ, анти‑HER2-терапию обычно продолжают до общей продолжительности около года; • если в молочной железе или лимфоузлах сохранилась инвазивная опухоль, стандартным послеоперационным вариантом является T‑DM1. В исследовании KATHERINE такая замена заметно снижала риск рецидива и улучшала общую выживаемость; через 7 лет без инвазивного события оставались 80,8% пациенток против 67,1% на одном трастузумабе. Это была группа с остаточной опухолью и повышенным риском, поэтому цифры не являются вашей персональной оценкой.
Если операция уже выполнена без предоперационного лечения, обычно обсуждают: • адъювантную химиотерапию; • трастузумаб, а при поражённых лимфоузлах часто и пертузумаб — общая продолжительность анти‑HER2-терапии обычно около года; • лучевую терапию по показаниям; • длительную эндокринную терапию, поскольку опухоль гормонозависимая.
В исследовании APHINITY наибольшая польза от добавления пертузумаба к трастузумабу и химиотерапии отмечалась именно у пациенток с поражёнными лимфоузлами.
Что особенно важно для персонального прогноза Чтобы оценка была точнее, нужны:
1. возраст и менопаузальный статус; 2. точный размер — 10 мм или немного больше; 3. ER и PR в процентах; 4. HER2: ИГХ 3+ либо подтверждение амплификации ISH/FISH; 5. Ki‑67 и степень злокачественности G; 6. микро- или макрометастазы в двух узлах, их размеры; 7. есть ли экстранодальное распространение; 8. проводилось ли лечение до операции и достигнут ли полный ответ; 9. результаты обследования на отдалённые метастазы.
Итог: при опухоли 1 см прогноз улучшает малый размер, ухудшает его поражение двух лимфоузлов. Однако при люминальном HER2-положительном подтипе существуют эффективные анти‑HER2- и гормональные препараты, поэтому даже при N1 заболевание часто успешно лечится и имеет хорошие перспективы длительной ремиссии. Наиболее сильным прогностическим показателем после предоперационной терапии будет наличие или отсутствие остаточной опухоли.