Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте. В сентябре 2019 г. мама (63 года) обнаружила в груди новообразование. Обследована. T2N1M0. Инфильтративный протоковый рак молочной железы 3 степени злокачественности. BRCA1, CHEK2 мутаций не обнаружено. ИГХ: ЭР 0, ПР 0, cerbB2 2+, Ki 67 65 %, Fish-позитивная. Прошла 4 курса неадьювантной ПХТ в режиме АС с положительной динамикой по данным УЗИ. Проведено 4 курса таргетной терапии (Паклитаксел + трастузумаб +петрузумаб). Из-за перепрофилирования нашей больницы под Covid не смогли вовремя сделать операцию. Поэтому была сделана еще одна 9 химия. Проведена операция. Левую грудь удалили. После операции врач сказал, что в организме остались клетки. Назначена химиотерапия. Скажите, какой можно сделать прогноз?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Прошли отличное лечение, но я не понял какие клетки остались? Пошли отдаленные метастазы? О чем речь идет. Уточните информацию. Если это отдаленные метастазы, то один прогноз, если врач имела ввиду ,что опухоль до конца не уничтожилась в груди и там есть клетки, то это совсем другое. Уточните информацию.

ВОПРОС: Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста, по срокам лучевой терапии! 15 апреля 2020 года, у меня закончился 8 курс химиотерапии, 30 апреля было проведено повторное исследование ПЭТ -КТ! В связи с майскими праздниками, на повторный приём к онкологу я попала только 20 мая, а направление на лучевую терапию, мне выдали только на 10 июня, так как нет мест в больнице. Скажите пожалуйста, не поздно ли? И никаких осложнений не будет, так как такой большой промежуток между химиотерапией и лучевой?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если у Вас лучевая терапия после операции и химиотерапии, то лучевую терапию желательно получить в течение 6 месяцев после операции, если у Вас лучевая терапия при запущеном раке и идет как лечебная, то лучше получить в течение 60 дней после последнего курса химиотерапии, но чем раньше, тем лучше для Вас. В любом случае радиолог определяет сроки и показания для лучевой терапии.

ВОПРОС: Здравствуйте . T1cN2M0, G2. Er-80%. Pr-80% Her +, ki67-7-10% e-kadh pozit, 44года. Выполнена операция по удалению груди, всего удалено12 лимфоузлов. Из 9 сторожевых в 4 обнаружены макрометастазы . В двух микрометастазы. Прописано 8 химиотерапий и лучевая терапия. Тамоксифен. Как вы думаете правильное лечение?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае высокая стадия и показана химиотерапия с антрациклинами 4 курса и 4 курса с таксанами, отключение яичников и потом тамоксифен. Хотя у Вас люминальный тип А рака молочной железы и даже возможно ограничиться 4 курсами антрациклинами и потом отключить лекарствами яичники и назначить ингибиторы ароматазы, также лучевая терапия. У Вас в Евросоюзе я знаю иногда свои местные схемы назначаются и все может быть не так как я сказал.

ВОПРОС: Обращаюсь к Вам как истине в последней инстанции. Только сейчас после прохождения лечения выяснилось, что мой иммуногистохимический тип опухоли очень редкий. Эпителиально-мезенхимиальная- метапластическая карцинома груди. Лечение я получила по типу тройного негативного рака, то есть лампэктомия, лечение химиотерапией по типу 4 АС dose dense и еженедельных 12 паклитаксела. Затем лучевая 15+4 сеанса в режиме boost. Каким образом следует лечить именно мой подтип (если в этом есть смысл сейчас)? Есть ли специализированное лечение. Насколько я понимаю, это карциносаркома. Где в России, в каком научном центре нужно лечить это заболевание? Есть ли надежда? Нужно ли было при первоначальном лечении применять таргетный препарат вместе с паклитакселом и какой? Можно ли это делать сейчас? Имеет ли это смысл. Лечение этого заболевания возможно ли в пределах trials в России? Какой стандартный протокол при карциносаркома груди? Какой прогноз? Этот тип нечувствителен к химио и лучевой терапии? Есть ли в вашем учреждении подобные случаи (смешанная эпителиально-мезенхимиальная- метапластическая карцинома)? Как поступить сейчас? Мне 62 года, 7 лет в менопаузе, сопутствующие заболевания микроинсульт, тахикардия. Иммуногистологическое исследование 19.09.2019 Подготовленный материал для исследования 8663.19 быстрая биопсия модмышечного сторожевого лимфоузла 8664.19 быстрая биопсия эпителиальной части правой молочной железы 8665.19 лимфатический подмышечный узел первого уровня правой молочной железы 8666.19 частичная мастэктомия правой молочной железы Макроскопическое исследование 8663\19 Для быстрой биопсии получен один образец жировой ткани наибольшего диаметра 2.2 см., который содержит один лимфоузел большего размера 1.2 см. (пигментированный?) и один лимфоузел диаметра 0.6 см. Иссечение 3 (Иссечение области А-Г) Быстрая биопсия негативная 8664\19 Для быстрой биопсии 2 получена обширная часть грудной железы размерами 2.5*1.5*0.5 см. Поверхность с clip (ближе к опухоли) окрасилась черными чернилами и выявилась антидиаметральной. Иссечение 2 (Иссечение области А-В) Быстрая биопсия негативная 8665\19 Получен образец жировой ткани наибольшего размера 2.4 см., содержащий два лимфоузла размерами 0.3 см (А) и 0.7см. (В), (Г) жир Иссечение 4 (А-Г) 8666\19 Получена часть грудной железы размерами 5*5*2 см., содержащая конический участок кожи, внешних размеров 3.5*0.5 см., а также металлический clip. В поперечном сечении и на расстоянии в длину 2.8 см. от кожи обнаружена опухоль сероватого цвета с неровными краями самое большее диаметром 1.9 см. Опухоль отстоит на 0.2 см. от одинарного clip, 1.5 см от глубины края, 0.2 см от тройного clip, 1 см от четвертного clip и 1.2 см. от двойного clip. Иссечение 6 (B-H) Микроскопическое исследование 8663\19 Гистологически, после проверки нескольких гистологических срезов гематоксилина-эозина в одном из двух лимфоузлов, диаметром 0.6 см. наблюдаются микрометастазы, самое большее размером 2.5 мм. 8664\19 Гистологически, как при быстрой биопсии, так и при тщательном исследовании гистологических срезов части правой молочной железы выявлено, что она свободна от новообразований. Наблюдаются участки перидуктального (протокового) мастита, а также участки повреждения цилиндрических клеток. 8665\19 Гистологически, два лимфоузла 1 уровня свободны от метастазирования (метастатической инфильтрации) и проявляют изменения лимфоденита (проявляют изменения, в связи с реакцией на лимфаденит). 8666\19 Гистологически выше описанная макроскопическая опухоль относится к смешанному эпителиально-мезенхимиально-метапластическому типу карциномы правой молочной железы максимальным диаметром 19 мм. с морфологическими характеристиками агрессивной внутрипротоковой карциномы, неспецифического типа (NOS), низкой диверсификации, гистологического типа злокачественности 3 (3+3+ 3=9) по Блум-Ричардсон, модификации Nottingham с участками (оптовой?) дифференциации. Наблюдаются атипичные неоплазматичные клетки, сильно повышенная митотическая активность с проявлением атипичного метода?, а также участки некроза. Новообразование растет внутри фиброзно-слоистого слоя?. Сосуществует в периферических участках внутрипротоковой карциномы высокой степени ядерной атипии DCIS (DCIS 3) компактный, (решетчатый), типа comedo, который достигает минимального расстояния <0.5 мм.от окрашенного черными чернилами края с тройным clip. В одном месте наблюдается фибропластическая реакция и геморрагическая пропитка ( пропитка кровью), пораженные участки в связи с предшествующей биопсией. Следуют иммуногистохимические тесты на прогностические показатели карциномы молочной железы. Патоморфологическая стадия: pT1cN1 (mi).M0

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае Вы получили все лечение как триплнегативный рак, а не как саркому и таргетного лечения в данном случае не назначают. Вы получили полное лечение и теперь Вас надо просто наблюдать у онколога по месту жительства. Если эту опухоль бы расценивали как саркому,то вообще химиотерапию проводить не надо,только хирургическое лечение и возможная лучевая терапия.

ВОПРОС: Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, можно ли менять производителей тамоксифена. Я сначала три месяца принимала финский, потом четыре месяца немецкий.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Конечно можно, но лучше, чтобы женщина не зацикливалась на каком-то одном производителе. Покупайте именно тот, который Вам всегда будет доступен.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Спасибо Вам большое за консультацию, к Вам обращалась в апреле, сейчас обращаюсь уже с другим вопросом об овариоэктомии, т.к в самом начале лечения мне ее назначали (медикаментозную), а сейчас пройдя химиотерапию, врач сказал, что она мне не нужна, достаточно тамоксифена. Мой диагноз T2N0M0 st2a (c50.4), G3, Er 5, PgR 5, Her2 0, Ki67 - 50%, мне 33 года, радикальная операция была летом, 4 курса АС + 12 паклитаксел, заранее спасибо за Ваш ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам 33 года и Вам показана овариальная супрессия, обратитесь на онкологический консилиум и пусть Вам ее назначат, потому что у Вас G3 и 33 года (всем назначают выключение яичников) и в рекомендациях написано, что Вам она показана.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. У меня диагноз инвазивная карцинома неспецифического типа, T1N1M0, G2. В одном из 10 исследуемых лимфоузлов метастаз (в сигнальном). Операция мастэктомия по Маддену. Сейчас прохожу химиотерапию. 4 АС. Думала назначат после 4 АС таксаны, но доктор склоняется не назначать, а сделать лучевую, потом гормонотерапию. Доктор сказал, что у меня скорее люминальный А, поэтому таксаны скорее не нужны. Я боюсь, что 4 АС недостаточно. Буду очень благодарна за Ваше мнение.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если у Вас люминальный А, то таксаны не нужны, достаточно 4 АС, лучи тоже не нужны и только эндокринотерапия. Но важно знать возраст!!!

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Не прошло и 2-х месяцев с начала приема анастрозола, как восстановился цикл. Возможно ли перейти на тамоксифен? 45 лет, инвазивная карцинома неспецифического типа,  G3, Т2NхМ0 с фиброзом стромы инвазией периневральных пространств очаговой лимфоидной инфильтрацией РЭ 95%, РП 75%, Ki 35%, Her2 +3. Позади 8 курсов химиотерапии, 04.03.20 радикальная мастэктомия слева по Маддену, pT2N0M0, в л/у опухолевого роста не выявлено, RCB-0 (PCP) Лучевая терапия не назначена. Сейчас получаю трастузумаб до декабря 2020. Химиотерапевт считает, что предпочтительно удалить яичники и продолжить прием анастрозола, чем переходить на тамоксифен. Помогите, пожалуйста, принять правильное решение, учитывая мои неблагоприятные факторы -G3 и Her2+3. Заранее спасибо за ответ!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Здесь несколько вариантов решения данной проблемы. Первый это перейти на тамоксифен и продолжить его длительно, я не понимаю почему изначально Вам его не назначили, а зачем-то назначили ингибиторы ароматазы не убедившись в Вашем менопаузальном статусе. Второй  это хирургически сейчас удалить яичники и продолжить после операции анастрозол. Третий вариант: сейчас отменить анастрозол, начать колоть Золадекс или аналоги и потом подключить анастрозол, когда уровень гормонов упадет и наступит менопауза. Что лучше для вас? Сами решите и обсудите со своим доктором. Все варианты для вас подходят.

ВОПРОС: Экспрессия антигенов рецепторов к эстрогенам в ядрах не менее 95 % опухолевых клеток; прогестерону, Her-2neu и реакция на Ki 67- что означает и возможно ли какое-то лечение.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Это означает, что у Вас гормонозависимый рак молочной железы. Какие показатели для HER и Ki 67?Конечно лечение возможно, надо просто обратиться к онкологу и Вам назначат адекватное лечение, оно зависит от стадии заболевания, возраста, полного иммуногистохимического исследования и многого другого.

ВОПРОС: Из-за карантина я не укладываюсь в проведение лучевой терапии в 6 месяцев, стоит ли вообще в этом случае проводить и чем грозит такая задержка.

ОТВЕТ:  В данном случае лучше обратиться повторно к радиологу, и если он будет настаивать на облучении, то проводить надо, все зависит от многих факторов, не только в сроке 6 месяцев. Обсудите с доктором этот вопрос, я считаю, что надо. Задержка грозит отказом пациенту в проведении лучевой терапии.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Мне 57 лет. Была экстирпация матки в 2007 году. Был сохранён один яичник. Полагаю, что он в данный момент не функционирует. Основной диагноз Ca левой молочной железы сT2N1M0/рТ1сурN1а (1/4) сМ0. Морфологический тип опухоли: гистологическое заключение от 10.12.2019. Инвазивный неспецифицированный рак G2-3. ER 95% 5+3=8б PR60% 4+3=7б HER2 неполное мембранное окрашивание более 10% опухолевых клеток, 1+сверхэкспрессия негативная;Ki67 - 23% НАГТ тамоксифен 20мг 1 раз в сутки в течение 4 месяцев. Уменьшение размеров опухоли на узи. Регресс л/у? Операция от 29.04.2020  вНК217 резекция левой молочной железы с определением "сторожевого" лимфоузла, при срочном гистологическом исследовании в 1-ом из 3-х мтс, выполнена лимфаденэктомия. ИГХ: Резидуальная опухоль лмж представлена инвазивным неспецифицированным раком G3 (3+2+1=6б.по Elston@Ellis максимальным размером 1,8 см. Внутрипротоковый компонент крибриформного типа. В строме очаговый фиброз, рассеянная лимфо-макрофагальная инфильтрация. Лимфо-васкулярной и и периневральной инвазии не выявлено. Лечебный патоморфоз 2 степени по Miller@Payne. Края резекции вне опухоли. Метастаз в одном из трёх сигнальных лимфоузлов. 1 отдельно присланный л/у без мтс. урТ1сурN1а(1/4)сM0. Прошу Вас ответить на вопрос о дальнейшем лечении. С 27 апреля до определения дальнейшей схемы лечения тамоксифен отменён. В данный момент ничего не принимаю. Операция была секторальная. Значит, необходима будет лучевая терапия? Нужна ли в моём случае химиотерапия? В отделении говорили, что в ХТ нет необходимости, но решать будет комиссия. Какой в дальнейшем Вы рекомендовали бы препарат выбора? Тамоксифен? Анастрозол?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае это люминальный тип В рака молочной железы, G3, 1 метастаз рака в лимфоузле и по логике и рекомендациям Вам надо проводить 4 курса химиотерапии по схеме 4АС и потом тамоксифен, и лучевая терапия, но в крайнем случае можно ограничиться назначением ингибиторами ароматазы (анастрозол ) и лучевой терапией. Все же дождитесь решения комиссии!!!

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 67 лет. В 2015 году была секторальная резекция правой груди,ИОЛТ, удалены 19 лимфоузлов. Через полтора года начался отёк руки выше локтя. В салонах подбирали разные компрессионные рукава, но все натирали в локте и начинались воспаления. В этом году с интервалом в 2 месяца перенесла два рожистых воспаления, без температуры, эритематозных. Последнее возникло, когда не носила рукав и не было никаких травм.У меня к Вам такие вопросы: 1.Могли ли вызвать рожистое воспаление на месте отёка (лимфедема 2 стадии) несколько упражнений для руки с напряжением? 2. Если причина воспалений в самом отёке (4см выше локтя) и у меня давняя систолическая гипертензия, которая сопровождается ещё и реакцией на "белый халат", то не эффективнее ли будет хирургическое лечение лимфедемы (с премедикацией),чем консервативное? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте!И отек и физическая нагрузка и отсутствие компрессионного рукава могут приводить к рожистому воспалению. Обычно воспаление это проявление 2-3 стадии лимфедемы и механизм возникновения этого воспаления сложен. Все лечение на данном этапе сводиться к консервативным мероприятиям с временным успехом. Хирургическое лечение на данном этапе может быть более эффективным, но опять же не факт, так как 2 стадия и выше сопровождается фиброзом всех лимфатических сосудов и невозможности выполнить микрохирургию и микроанастомозы для снижения отека или же их можно выполнить, но они будут со временем закупориться в будущем, но это не повод к отказу от этого метода лечения. На самом деле Вас надо смотреть функционально и решать что делать с Вами. Вы можете обратиться к коллегам в Москве или приехать ко мне, и я смогу Вам выполнить данную операцию, если она Вам будет показана.

ВОПРОС: Здравствуйте. Мне 45 лет. В сентябре 2019г. была мастэктомия левой молочной железы. Принимаю таблетки тамоксифен, больше никого лечения мне не назначали, прекратили идти месячные. Могу ли я восстановить менструацию и забеременеть.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном возрасте еще может восстановиться цикли ,и у вас есть шанс забеременеть. Для более точного определения восстановления детородной функции необходимо сдать анализ на ФСГ и Эстрадиол. Эти анализы покажут точно возможно это или нет.

ВОПРОС: Здравствуйте, может ли при проведении Лучевой терапии на грудь со стороны сердца подниматься АД? И что делать, если АД на цифрах 150-170!? Продолжать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Воздействие лучевой терапии, особенно слева, может сопровождать нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы и подъемом давления тоже. Конечно продолжать, если врач радиолог Вам в этом не откажет, радиолог окончательно решает в каком режиме Вам продолжить облучаться и надо ли это делать!!!

ВОПРОС: Здравствуйте, была операция рмж мастоктомия 9 декабря, затем 6 курсов хт закончились 6 мая, затем лучевая терапия назначена на 13 июля, пожалуйста, подскажите это не поздно? Диагноз рмж pT2H1M0G2 2Б.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Оптимальный срок проведения лучевой терапии это в течение 6 месяцев после операции, но есть ситуации, когда надо проводить лечение даже если сроки превышают 6 месяцев  Окончательно решает врач-радиолог.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 45 лет. Менопаузы нет. Диагноз Т2N1M0. G2. C50.1. Игх эстр 8б, прог 4б,her1+, ki67 25%. В одном из 10 исследованных лимфоузлов метостаз. Операция мастэктомия по Маддену. Сейчас химия 4АС. Так как это люминальный б тип, я думала после 4 АС будут таксаны. Доктор считает, достаточно 4 АС. Потом лучевая, потом гормонотерапия. Я думаю, необходимы таксаны согласно клиническим рекомендациям. Подскажите, пожалуйста, доктор, Ваше мнение по поводу таксанов в этом случае.

ОТВЕТ: В данном случае если это люминальный тип В, то показаны антрациклины и таксаны, так как есть один метастаз в лимфоузле, а вот в лучевой терапии не вижу смысла, потому что выполнена мастэктомия и всего один узел поражен. После таксанов надо начать прием тамоксифена.

ВОПРОС: Здравствуйте. Мне назначили тамоксифен, принимаю его 5 й день, а через неделю у меня назначен курс лучевой терапии, можно ли принимать тамоксифен вместе с лучами? Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Можно, но иногда радиолог отменяет тамоксифен на время проведения лучевой терапии, обсудите этот вопрос с доктором. Это важно.

ВОПРОС: Добрый день! Подскажите, пожалуйста, что нужно делать в моём случае? Перенесла операцию в 2016 году, рак яичников, 3 стадия, 6 химий. Следила за онкомаркером постоянно. До апреля был замечательный, на протяжении последнего полугода вообще был 0,3- 0,6. А в апреле 13,9. Пересдала в мае - 29,6. Что мне делать? Бежать к врачу или подождать месяц и сдать ещё раз? Просто начиталась в интернете, похоже рецидив. Я сдавала СА-125.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Я занимаюсь лечение рака молочной железы, многое знаю в других локализациях и все же Вам лучше обратиться к специалисту онкогинекологу.

ВОПРОС: После операции по Дюкену прошло 2,5 года. Нога почти пришла в норму, но в ноябре после прогулки нога увеличилась в 2 раза, появился л/у в паху 1,8мм. Нога увеличивается с каждым днем. Что делать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Насколько я понял у Вас была операция Дюкена по поводу меланомы кожи. Вам, скорее всего, лучше обратиться к онкологу для постановки диагноза и скорейшего лечения, если это прогрессирование. Если это просто лимфедема конечности после операции, то срочности в этом нет. Обратитесь к онкологу по месту жительства.

ВОПРОС: Здравствуйте! 1.5 года назад была сделана операция по удалению молочной железы и спустя такой долгий период - стала опухать грудь и появляться язвы. С чем это может быть связано?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вам удалили грудь, то какие язвы на ней могут появляться? Ее же нет! Или они на рубце после удаления. Или на здоровой груди? Обратитесь к онкологу, так как это может проявление прогрессирования опухоли пролеченной ранее.