Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый Виталий Александрович! Ольга. 65 лет, г.Москва. 23 марта 2020г на УЗИ молочных желез мне было дано заключение: эхопризнаки остаточных явлений диффузной ФКМ на фоне жировой инволюции молочных желез, объемного образования левой молочной железы (С-r?). Очаговые изменения в лев мол железе. На 2 часах на глубине 7 мм от поверхности кожи лоцируется объемное образование, размерами 21х17х17 мм, с вертикальной ориентацией, пониженной эхогенности, диффузно неоднородной эхоструктуры,с неровными четкими контурами, при ЦДК - лоцируется приносящий артериальный кровоток. Соотношение и расположение в правой и левой м/железе: симметричное. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. 15 апреля 2020г я уже находилась на стационарном лечении в больнице в онкологическом отделении с 13.04.2020г по 06.05.2020г. Анамнез: Цитологическое исследование № 3515-16: c-r. При осмотре: образование до 2-х см. Регионарные л/у не увеличены. По данным обследования, данных за отдаленные mts не получено. Анализы крови на ВИЧ, гепатиты В, С, RW – отр (04.04.2020г). Проведено лечение: 15.04.2020г. выполнена операция, радикальная резекция лев мол железы. Гистологическое исследование № 6277-90: образование молочной железы (1,5х1,0 см) имеет строение инфильтративного протокового c-r. В 13 исследованных л/у без mts. Рана зажила первичным натяжением. Отмечалась умеренная лимфоррея. ИГХ – РЭ, РП- 4 балла. Неr2/neu-отрицательный, КI67 – 1%. Показано проведение: адьювантной ПХТ (4 курса АС, 4 курса Р), ДГТ,гормонотерапия. В послеоперационном периоде диагностирована правосторонняя пневмония. Проводилась антибактериальная, противовирусная терапия. Взят мазок на COVID-2019 – отрицательный. Мой вопрос: категорически хотелось бы полностью избежать химиотерапию, т к, как я узнала, чем ниже показатель КI67, тем хуже опухоль реагирует на химиотерапевтическое лечение. У меня опухоли в настоящее время нет вообще. РЭ, РП-4 балла. Значит в моем случае, c-r – гармонозависимый. Требуется подавление функции яичников. Гормонотерапия. Возражений нет. В 2005 г. мне была проведена операция по удалению матки. Яичники не удалены. Насколько мне известно, проведение курса химиотерапии не гарантирует 100% излечения от РМЖ, не гарантирует, что рак не вернется. Также как и нет гарантии, что рак не вернется, если химиотерапию не делать вовсе. У меня много хронических заболеваний, которые находятся в умеренном состоянии. Не хотелось бы губить сердце, печень, почки, поджелудочную и пр. и пр. химиотерапией, не говоря уже о тяжести самого лечения. Возможно ли обойтись в моем случае : - ДГТ и гормонотерапией? - Можно ли заменить химиотерапию таргентной терапией, плюс ДГТ, плюс гормонотерапия? - Возможно существуют еще варианты послеоперационного онкологического лечения РМЖ , которые можно применить вместо химиотерапии в моем случае? Еще один вариант выхода из моего положения: после 3-4 месяцев (примерно, до сентября, октября с.г.), когда мой организм восстановится после операции и перенесенной пневмонии, можно ли сделать операцию по удалению яичников, одновременно с желчным пузырем, т к 06.04.2020г на УЗИ органов брюшной полости обнаружено: по внутреннему контуру верхней стенки пузыря фиксированное эхогенное аваскулярное образование до 3,0мм, по нижней стенке также фиксированное гиперэхогенное аваскулярное образование до 6,7мм? С уважением Ольга.

ОТВЕТ:  Здравствуйте, Ольга! Ваши данные и Ваш случай и тип опухоли вообще не требуют проведения химиотерапии. Кто Вам ее рекомендовал? Вы все правильно указали? В итоге у Вас, как я прочитал, Т1N0M0 рак молочной железы, люминальный тип А, выполнена органосохранная операция и Вам показана только !!!!!! эндокринотерапия и лучевая терапия. Я бы Вам рекомендовал тамоксифен 20 мг ежедневно в течение 5 лет и лучевую терапию, потому что была органосохранная операция. С чего Вам назначили такую агрессивную форму химиотерапии при люминальном типе А? Также вам в 65 лет не показано выключение яичников, у вас их практически нет, они атрофировались. Надо ли Вам удалять их или нет?!Посоветуйтесь с гинекологом. Я думаю, что не стоит. Никакого таргетного лечения Вам тоже не надо!!! По всем международным стандартам только эндокринотерапия и лучевая терапия.

ВОПРОС: Здравствуйте. У меня трипл, поломка гена т1номо, пройдено 7 курсов доцетаксела с карбоплатином. Послеоперационная гистология: грудь удалена полностью, патоморфоз неполный. Назначена кселода и возможно лучи. Есть примеры в вашей практике шансы на долгую ремиссию?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В моей практике очень много таких случае, когда женщины живут долго и ремиссия длительная. Данная форма рака агрессивная, но это не означает, что что ее не надо лечить и результаты в лечении плохие.

ВОПРОС: Добрый день, у меня рмж стадии 2в, T2N1M0, HER 2 /0негативный ,ER 8 баллов позитивно, РЭ положительные, Ki 67 низкий (<20%), рп высокие (>20%), люминальный А, назначен тамоксифен 20мг и бусерелин, хотелось бы узнать о правильности лечения. Ваше мнение.

ОТВЕТ: Здравствуйте! По этим данным - люминальный тип А и приоритет в лечении отдается эндокринотерапии. Вам назначена адекватная терапия: тамоксифен 20 мг как антиэстроген и Бусерелин - это блокатор функции яичников. Химиотерапия обычно не назначается при такой форме рака и такой стадии.

ВОПРОС: Добрый день , возможно ли к Вам в июне-июле попасть на консультацию по поводу реконструкции ? Хотелось бы осенью начать , мастэктомия в 18 году ,лучей не было , Тамоксифен , грудь довольно большая... на сколько примерно устанавливается экспандер ? И на каком этапе можно ‘привести в порядок ‘ вторую грудь?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В июне - июле это возможно, пока точно не знаю когда в связи с пандемией. Все реконструктивные операции временно приостановлены. Но лучше Вам связаться со мной по телефону +7 (911) 231-16-72:  позвонить  или написать в / Viber / WhatsApp, чтобы мы предварительно согласовали время. Здоровая грудь обычно корректируется во время второго этапа, когда меняется экспандер на постоянный имплант. Экспандер может стоять длительно, все зависит от процесса раскачивания и решения вопроса о времени удобного мне и Вам для замены на постоянный имплант.

ВОПРОС: Доктор, мне 58 лет. В последние годы ежегодная маммография показывала просто фиброзно-жировую инволюцию без узлообразования. Сейчас маммография выявила: "Структура молочных желез неоднородная за счет фиброзной тяжистости, на этом фоне в верхнем наружном квадранте правой молочной железы определяется очагоподобное образование низкой интенсивности, с четкими неровными контурами, размерами 3,5х4,0 мм (вероятнее всего - киста). Заключение: Киста в ВНК правой молочной железы. Регионарная лимфоаденопатия с обеих сторон. Неполная фиброзно-жировая инволюция. Ткани молочных желез соответствуют возрастным изменениям. Категория 2 правой, 2 левой молочных желез по Bi-RADS. ЭЭД 0.18 м3в". Доктор, я сделала УЗИ, оно ничего не увидело, никаких образований. К маммологу в ближайшее время не получится пойти (у нас из-за карантина они не принимают). Подскажите, это не может быть началом рака? Мне начинать бояться, срочно записываться к маммологу в платную клинику или можно дождаться следующей маммографии через год и смотреть динамику?

ОТВЕТ: Здравствуйте! По описанию это доброкачественное образование и вам не стоит бояться, просто регулярно наблюдайтесь у маммолога по месту жительства.

ВОПРОС: Добрый день! Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы 2 степени злокачественности. Люминальный тип В, Her2 негативный. Т4aN3aM1,стадия IV,II кл. Рак правой молочной железы с распадом. Метастазы в ткань железы, л/у,легкие, плевру, кости, с патологическим переломом тела Th11, внутрикожный мтс. Ваши прогнозы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это очень запущенный случай болезни и на данном этапе об излечении вопрос не стоит, надо постараться стабилизировать рост опухоли и ввести в длительную стабилизацию на фоне лечения, иначе все плачевно в будущем.

ВОПРОС: Здравствуйте! У меня диагноз C- r левой молочной железы 2аТ2N0М0. Картина инвазивной карциномы неспецифического типа, G-3. Рецепция эстрогена положительная в 70% и прогестерона в 70%, статус HER2 отр, индекс Ki-67 70% . Молекулярный под тип люминальный B HER2 отрицательный. Проведено 7курсов неоадъювантной ХТО по схеме Sh671. Врач предлагает сделать за один раз две операции - мастэктомию и удаление яичников (полосная операция), месячных нет 3 месяца на фоне ХТ. Что посоветуете? Как лучше, одновременно или поочередно?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вам в данном случае онколог рекомендует выключить яичники таким способом, так как в принципе это очень хорошо и если сами на это согласны, но просто существует и лекарственная блокировка яичников, когда их не надо удалять! Обсудите этот вопрос с онкологом своим, а вообще две операции за один раз это хорошо.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Наталья, 42 года, был трипл, 3б стадия, 16 химий, мастэктомия, 7 курсов капецитабина, 24 луча. По окончании лечения начались месячные . Подскажите какой можно выбрать способ контрацепции, можно ли поставить спираль в моем случае? Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Хоть у Вас и негормонозависимый рак молочных желез, но если речь идет о спирали Мирена, ее ставить не надо, потому что есть данные, что даже при негормонозависимом РМЖ она может вызывать прогрессию опухоли. Я бы Вам рекомендовал барьерный метод или вообще отключить яичники, если Вы не планируете рожать в будущем. Отключить хирургическим методом. 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Получила 9 курсов "Кадсилы", опухоль дала хороший ответ на этот препарат. С 41мм уменьшилась до 15 мм. Врачи настаивают на прекращении неадъювантной химии и отправляют на операцию. Я настаиваю на продолжении уменьшения опухоли. Переносимость хорошая, показатели крови все в норме. Прогрессирования опухоли нет, рецидива тоже нет. Они объясняют отказ в продолжении химии, тем что не исключают прогрессирование опухоли в любой момент, то есть иными словами ориентируются на худший сценарий развития событий. Ведь они не могут 100% утверждать что прогрессирование обязательно случиться, как и никто не сможет утверждать на те же 100%, что оно не случится. Могу ли я по закону о правах пациента требовать продолжения химии, подписав бумаги что ответственность полностью беру на себя и что я проинфоомирована о всех возможных негативных последствиях.


ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы имеете свои права, но не в данном случае. Любое назначение препарата в РФ и в других странах осуществляется или отменяется на основании консилиума, который определяет тактику в лечении и это законно. Что значит вы настаиваете? У Вас есть медицинское образование и специализация по онкологии? Уменьшение опухоли не является продолжением приема препарата, препарат можно продолжить и после операции и это тоже будет эффективно, есть стандарты и результаты клинических исследований, где четко прописано как и какой препарат назначать в конкретном случае. 15 мм это уже маленькая опухоль и ее можно оперировать. Врачи не будут отменять вам препарат просто так.

ВОПРОС: Выполнена мастэктомия левой молочной железы, через 3 месяца после операции возникла круговая стянутость грудной клетки в районе груди. Лимфа 65 мл в неделю. Подскажите, пожалуйста, стянутость в данном случае является нормальным явлением, или необходим приём препаратов? Как часто необходимо выполнять откачиванием лимфы при таком объёме.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это фиброзные изменения после операции и это естественно, принимать специально ничего не надо!Скоро эти ощущения закончаться. Лимфорея может продолжаться до 6 месяцев. Вообще пункции надо выполнять реже и чем реже, тем лучше для Вас. 

ВОПРОС: Здравствуйте, супруге 39 лет, поставили диагноз протоковая карцинома ЛМЖ T1N1M0. Показатели core-биопсии Er-7баллов, Pgr-4 балла, HER2/neu (в инвазивном компоненте 1+, в внутрипротоковом очагово 3+). Ki67-79%.Прошли 4 курса химиотерапии с доксорубицином и 2 курса с таксанами. Опухоль в груди после 4 курсов уменьшилась и разделилась на 2 части. Была одна диаметром 20 мм, а стало две, диаметром 5 и 7 мм. Химиотерапевты говорят по-разному. Лечащий говорит, что нужно ещё 2 курса с таксанами, а заведующий химиотерапевтическим отделением направляет на операцию. Доктор подскажите, как поступить? Очень нужен ваш совет, что бы Вы порекомендовали в данной ситуации?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам надо получить еще 2 курса НАПХТ и только потом операция. Это международный стандарт. Если бы у Вас была прогрессия в виде роста узла, то возможно стоял бы вопрос об операции, а сейчас надо получить всю химиотерапию до операции.

ВОПРОС: Здравствуйте. Меня зовут Наталья. На учёта у онколога-маммолога с 2017 г.: Bl правой молочной железы, St1 Кг2 рТ1N0M0. Гистология: инвазивная карцинома 1 степени злокачественности.Her2 Neu+1$ ER+7 Ki 67 до 5%. ( Секторальная резекция, лучевое лечение, гормонотерапия тамоксифеном, лекарственная кастрация бусерелином до декабря 2019 года. Приём бусерелина отменён на основании анализов: ЛГ-0,494, ФСГ-2,17. эктрадиол-34,6 и результатов УЗИ. Проконсультируйте, пожалуйста по данным обследования. Июнь 2020г. УЗИ: Правая секторальная резекция. В области п/о рубца сниженное по эхогенности образование 24х20мм, с неровными контурами, элементами кальциноза. Петрификат до 5мм. Очаговое образование правой молочной железы( гранулёма?) Образование за полгода увеличилось в 2 раза. Необходима ли операция по данным обследования? Какова вероятность, что это снова злокачественная опухоль. Благодарю Вас за внимание.

ОТВЕТ: Здравствуйте! По описанию УЗИ это гранулема и не опухоль. Это чаще всего постоперационные изменения. Если она растет, то это не значит, что это рак. В данном случае возможно наблюдать, но лучше выполнить биопсию, так как размер  24 мм и есть возможность выполнить данную процедуру. После результата гистологии будет понятно, если смысл в операции или оставить просто наблюдать.

ВОПРОС: Здравствуйте мне 39 лет у меня диагноз инфильтрирующий рак молочной железы долькового типа 2А ст/T2NxM0/. Люминальный А тип. Сначала у меня признали фиброаденому, удалили, когда сделали гистологию оказалось, что рак опухоль размером 2см. Врач сказал что сделаем удаление полностью молочной железы и лимфоузлов, поставим имплант и назначим гормональные, ни химию, ни лучевую не надо делать, правильно ли это? Игх ещё не делали, посоветуйте как правильно провести лечение.

Здравствуйте! Если у Вас люминальный тип А, значит Вам выполняли ИГХ. При данном фенотипе опухоли только эндокринотерапия и все. Обычно отключение яичников и таблетки, в Вашем случае тамоксифен. Т.е. в данном случае Ваш врач прав, по крайней мере по Вашей информации, но все же обсудите лечение со своим доктором.

ВОПРОС: Здравствуйте! 51 год. Диагностирован РМЖ: "инвазивная карцинома неспецифического типа, 2 степени злокачественности с наличием структур внутрипротоковой карциномы in situ. ER 6 PR 8 CerB 2++9FISH положителен). Ki 67 - 25%. Назначено 6 курсов химио-таргетной терапии : пертузумаб+герцептин+карбоплатин+таксотер. 3 курс НАХТ перенесла достаточно тяжело, и лечащим врачом было принято решение об отмене карбоплатина и снижении дозы таксотера на 25%. НАХТ перенесла удовлетворительно, но переживаю о том, что эффективность лечения снизится. Ваше мнение о выбранной тактике лечения и возможных прогнозах в целом (относительно диагноза). Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Карбоплатин, по моему мнению, был здесь лишний, а так все адекватно. Снижение дозы не означает, что схема будет неэффективна. Это не так. Какая стадия  у Вас? Прогноз ставится на основании стадии и плановой гистологии. Вообще при правильном лечении, как у вас, ожидать длительную ремиссию можно. О прогнозе можно говорить после плановой операции.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, в 2018 году у меня была операция , органосохраняющая, гормонозависимый, her+++, после лучевая терапия. С момента лучевой прошел год, я до сих пор хожу только в рубашке с длинным рукавом. Могу ли я в условиях города носить футболки с коротким рукавом, если температура выше 25 и солнечно? Не вызовет ли это лимфостаз? Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы очень запуганны. Вам не надо так сильно себя ограничивать. Вы можете даже находиться на солнце на курорте, но лучше под навесом. В футболке с коротким рукавом точно можете ходить и это не вызовет лимфостаза.

ВОПРОС: Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста , что означает такой результат- гиперэкспрессии Her2neu (DAKO) не выявлено (реакция "1+") при диагнозе злокачественное образование прямой кишки? Заранее спасибо.

ОТВЕТ: Это означает, что данного рецептора в опухоли нет и таргетная терапия вам не показана, но все-таки в данном случае лучше проконсультироваться у онкоколопроктолога, я врач онколог-маммолог.

ВОПРОС: Хочу спросить про золадекс и тамоксифен...когда их начинать пить (у меня полтора года цикла не было, а через неделю после операции пришли, может и на нервной почве) и ещё я очень хочу удалить яичники (один склерозирован), посоветуйте из Вашего опыта пожалуйста, когда что сделать, ну или не делать (сейчас или после паклитаксела). И спасибо за статью что вы написали, очень доступно!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я, к сожалению, не пойму полностью вашего вопроса. Тамоксифен пьют, Золадекс колят. Назначает врач обычно после операции и химиотерапии. Обсудите режим введения и кратность и способ приема со своим доктором. Я не знаю весь Ваш анамнез.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Подскажите, пожалуйста, сейчас получаю палитаксел (Тверская) в монорежиме 1 раз в неделю, по поводу рецидива рмж в печень и 5 позвонок. После контроля мскт (3 месяца после последнего обследования) рост опухоли на печени 18 %. Лечение получаю с февраля 2020, через 1,5 месяца изначально было обследование, опухоль на немного уменьшилась, а вот сейчас небольшой рост начался. Хотелось бы узнать Ваше мнение по тактике лечения: продолжить прежнюю схему или что-то добавить, или вообще заменить? Спасибо огромное!

ОТВЕТ: Здравствуйте! 18 % это еще считается стабилизацией и поэтому пока надо продолжить прежнюю схему. Смена схемы идет при увеличении опухоли более чем на 21 %. Думаю, что при следующей оценке надо будет решать, что делать дальше. Менять паклитаксел или продолжить. В любом случае у Вас есть врач, и он сможет это проконтролировать. Также Вы можете написать мне.

ВОПРОС:  По поводу сигнального узла: он чистый, но доктор говорит, что он же с утолщенным корковым слоем, поэтому нужно его удалить. 

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Если чистый сигнальный узел, значит он чистый и другие лимфоузлы удалять не стоит.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Проконсультируйте пожалуйста. Протокол ИГХ. :Диагностические клетки экспрессируют PanСК. CD45- экспрессия в клетках лимфоцитарного ряда при отсутствии экспрессии в опухолевых клетках. Инвазивная карцинома, РЭ-0, РП-0, Ki67-30, HER- отриц. G3. фенотип инфильтрующего рака M8500/3, тройной негативный подтип. Т1сN0M0,1a cт. Лечение предлагается вначале химиотерапия, потом операция. в настоящее время сдала анализ bcra, жду его результат. Можно ли отказаться от химии и настаивать вначале на проведении органосохраняющей операции, а после химия?И в случае, если до операции химиотерапия и опухоль рассосется, то операцию проводить не будут? В настоящее время размер нообразования диаметром, 1,1 см. Как бы вы лечили в данном случае? И обязательно ли удаление лимфоузлов не метастазированных, но с утолщенным корковым слоем? Спасибо за ответ. 



ОТВЕТ: Если вам выполнили биопсию сигнального лимфоузла и лимфоузел чистый,то выполнять подмышечную лимфаденэктомию (удаление лимфоузлов) не надо будет. Нужна только органосохранная операция. В Вашем случае можно отказать от химиотерапии до операции, но это глупо и бессмысленно. Вам обязательно надо пройти химиотерапию до операции, потом даже если опухоль полностью подвергнется химиотерапии, то есть будет полный патоморфоз, то все равно обязательно необходимо выполнить операцию. Чтобы не потерять локализацию опухоли после химиотерапии, перед химиотерапией лучше всего в опухоль поставить метку или на коже чернилами поставить метки. После химиотерапии выполнить органосохранную операцию. Про прогноз сейчас говорить еще рано, нужна плановая гистология после операции.