Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый день, женщина 50 лет, рак правой молочной железы, cT1cN0M0, G2, I A ст., Люминальный B HER 2 негативный подтип. ER – позитивный в ядрах клеток опухоли (95% клеток, 8 баллов TS Allred Score), PgR - позитивный в ядрах клеток опухоли (95% клеток, 8 баллов TS Allred Score), Ki67 - в 20% клеток опухоли Her2/neu - 0 (негативный статус) E-Cadherin - мембранная экспрессия в 100% опухолевых клетках CK 5/6 - негативная экспрессия в опухолевых клетках. Правильная ли тактика лечения? 1-й этап: короткий курс НАГТ антиэстрогенами — тамоксифен 20 мг в сутки, 2-й этап: госпитализация 03.03.2024 в 1 ОХО ММКЦ Коммунарка для хирургического лечения. Предположительный объем хирургического лечения РР по ОМС с определением Ki67. 3-й этап: проведение ДЛТ на резецированную молочную железу, распределение по ВМП через ДЗМ. Лечение после полного заживления и прекращения лимфореи, не ранее чем через 4 недели и не позднее чем через 12 недель после операции. 4-й этап: решение вопроса об адъювантном лекарственном лечении по результатам ПГИ.

ОТВЕТ: В данном случае я бы не начинал прием тамоксифена, таа как не вижу в этом смысла, это не тестовая эндокринотерапия, надо выполнить операцию и потом на основании гистологического заключения назначать лечение. Если стадия не изменится, то начать прием тамоксифена.

ВОПРОС: Валентина 66 лет. Стадия до операции T2N3aMO, после операции урTisN1aMO. ИГХ: Рецепторы эстрогена 95 ядер. Рецепторы прогестерона 20 ядер слабой интенсивности. Kl 67- 45%. НЕR2 негативный. Протоковая карцинома in situ с участками инфильтрирующего рака молочной железы G1. После операции заключение: остаточный так in situ (протоковая карцинома in situ менее1 мм). Микрометостазы в 2 лимфоузлах.  Прошла 25 курсов облучения. Принимаю аримидекс, мой вопрос надо ли ещё чем лечить, так как остались микрометостазы в ллимфоузлах. Спасибо.

ОТВЕТ:  Добрый день! Вас правильно лечат, в данном случае только эндокринотерапия аримидексом и все! Лучевую терапию Вы прошли уже.

ВОПРОС: Здравствуйте! Виталий Александрович, у моей мамы (84 года) инвазивный неспецифический рак молочной железы 2 степени злокачественности, T3N1Mx (нельзя исключить МТС в лёгких), люминальный тип В (С50.4). Er8, PR 7, Ki67-20%. Опухоль в верхне-наружном квадранте до 6х4 см.  Анамнез: фибрилляция предсердий. Блокада правой молочной железы п. Гуса. Горизонтальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации левого желудочка. Артериальная гипертензия 3 степени, риск ССО4. ТНМК от 2012 гипертоническая болезнь 3 стадии. Подскажите, какое лечение ей можно будет назначить, исходя из описанных выше данных?

ОТВЕТ: Обычно в таких случаях назначается эндокринотерапия ингибиторами ароматазы (анастрозол или летрозол) под наблюдением онколога, операция в таком случае не выполняются! Лечение назначается на онкологическом консилиуме!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! У меня РМЖ Люминальный А, нахожусь на гозерелине и анастрозоле 1 год и 3 месяца. По результатам денситометрии выявлен остеопороз, риск переломов высокий. Химиотерапевт назначил золедроновую кислоту 1 раз в 6 месяцев. В декабре получила первую капельницу, вторая будет в июне. Очень важно знать Ваше мнение. Можно ли поставить зубной имплант? Заранее спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте, конечно, можно и нужно  а остеопороз и введение золедроновой кислоты не является противопоказанием для установки имплантата. В любом случае Вы можете проконсультироваться у стоматолога!

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Мне 60 лет, Диагноз C50.1 , РМЭ 09.04 .2019, 8 курсов ПХТ и ТТ от 05.2019 последний. С 12.19г АГТ анастрозолом. Люминальный В, Нer2+++, c T1c, N1, M0, G2, Стадия I b, метастаз в подмышечный л/у слева. Клиническая группа III Морфологический тип опухоли: М8500/3, Инфильтрирующий протоковый рак, БДУ. В этом году заканчивается прием анастразола. Можно ли продлить прием еще на 2 года, страшно заканчивать прием препарата. Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Обратитесь к лечащему врачу, и он вам продлит анастрозол до 7 лет, так как у Вас есть отрицательный фактор прогноза.

ВОПРОС: Добрый день, в клинических рекомендациях написано, что дольковый рак более чувствителен к ингибиторам ароматазы, также в ютубе на конференции онкологов на это сделан акцент. При стадии 1А(люминальный А) в 54 года , пременапауза, какой все-таки препарат эффективнее? В чатах пишут женщины, что при дольковом им назначен тамоксифен. Почему тогда врачи не следуют клиническим рекомендациям?

ОТВЕТ: В клинических рекомендациях не сказано , что тамоксифен нельзя назначать при дольковом раке, и он не чувствителен, а только чувствительны ингибиторы ароматазы, тамрксифен так же чувствителен. В клинических рекомендациях сказано при каком подтипе рака молочной железы и при какой стадии назначается терапия: при 1 а стадии и при люминальном типе А тамоксмфен не менее чувствителен, чем ингибиторы ароматазы и адекватнее назначать его, если нет для этого сопутствующей патологии. В вашем случае при данной стадии и в пременопаузе еще если назначать ингибиторы ароматазы, то надо еще и отключать яичники, что в принципе при люминальном типе А с 1а стадией делать не надо. Если все же Вас волнует этот вопрос, и вы хотите сменить этот препарат, то отсудите это с лечащим доктором.

ВОПРОС:  Здравствуйте. У меня гормонозависимая опухоль. В верхнем квадранте с метастазами в лимфоузлы, 2 стадия. 03.09.2021 операция, удалена опухоль и лимфоузлы. 11.11.2021 окончание лучевой терапии. С 20.11.2021 прием тамоксифена 20 мг ежедневно и золадекс каждые 4 недели. Но я поняла, что сбилась в подсчетах и сделала недавно укол золадекса не через 4 недели, а через 6. Менструация не возобновлялась. Насколько это опасно, что я перепутала сроки? И продолжать далее каждые 4 недели или надо вернуться к прошлому графику и сделать укол через 2 недели?

ОТВЕТ:  Надо выполнять инъекции один раз в 4 недели и только! Не забывайте отмечать это в своем ежедневнике. Даже если бы на цикл возобновился, то на фоне приема тамоксифена это допустимо! Но все же старайтесь соблюдать периодичность!

ВОПРОС: Добрый день. При осмотре у гинеколога обнаружили прозрачные выделение из правой молочной железы. Взяли мазок на цитологию. Результат: В материале преобладают элементы крови, бесструктурное вещество, умеренное количество макрофагов, клеток типа молозивных телец, небольшое количество чешуек плоского эпителия, обнаружены скопления клеток кубического эпителия с признаками пролиферации. Цитограмма может иметь место при пролиферации эпителия протоков. Рекомендуется дополнительное исследование для исключения внутрипротоковой папилломы. Подскажите, пожалуйста, какое дообследование необходимо провести. И насколько это опасно. Возраст 25 лет. Беременности и родов не было. Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Специалист имеет ввиду, скорее всего, дуктографию или узи молочных желез! Выделения прозрачные могут быть в данном случае, тем более, по цитограмме в результате нет ничего плохого. Я считаю, что дуктография не решит данную проблему!

ВОПРОС: Здравствуйте. Скажите ,пожалуйста, мне непонятно почему при высокой степени злокачественности G3 ki67-16%? Он ведь тоже показывает агрессивность опухоли. А значение его низкое. Он, наверное, должен быть высоким? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мне самому иногда не понятна такая ситуация, я неоднократно сталкивался с этим, даже пересматривал эти показатели, но такое бывает. Конечно, чаще всего при G3 высокий ki67!

ВОПРОС: Добрый день! Помогите разобраться в цитологии. В материале определяются единичные комплексы кубического эпителия с признаками пролиферации и дистрофическими изменениями клеток, элементы воспаления.

ОТВЕТ: В данном анализе нет ничего плохого, только клетки ткани и элементы воспаления, данных за рак нет! В любом случае результат надо обсудить с лечащим врачом!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! В 2020 году была операция по удалению опухоли (рмж 1 стадия) с одномоментной реконструкцией. На УЗИ и КТ все время определяется жидкость вокруг импланта. Она понемногу увеличивается. Сейчас до 12 мм. При каком количестве жидкости надо обращаться к хирургу? Надо ли делать МРТ? Жалоб нет. Может это вариант нормы?

ОТВЕТ: В данном случае жидкость может быть поверх имплантата и иногда это норма! Главное, чтобы не было никаких клинических проявлений, а вообще лучше обратиться к своему хирургу для того, чтобы он решил необходима ли пункция в данном случае!

ВОПРОС: Добрый день. В 2019 году проходила лечение рмж. Было проведено 12АПТХ 12 циклов Паклитаксела + 4 цикла АЦ. Радикальная мастэктомия слева с БСЛУ от 20.09.2019г. Золадекс №1 по декабрь 2019 года, двусторонняя овариэктомия от 01.2020. АГТ Аромазин с 01.2020 по декабрь 2023г. До химиотерапии на пэт кт также были увеличены парастернальный и еще один узел увеличенными. Биопсию брали из груди, из узлов не брали дополнительно. По данным гистологии диаметр очага составил 3мм (изначально 1,3 см), с T2N1M0 (в некоторых документах указано T2N0M0) /pTmiN0M0. Er 80%, Pr 90%, Kr67 60% her2neu 10% (0). Лучевая терапия не назначена. На плановом КТ 23.12.2023г в динамике увеличились некоторые подключичные и ретропекторальные лимфоузлы слева (со стороны оперированной ранее груди) до 5 мм по короткой оси (срез 75, 14.03.2023 - 2мм), некоторые средние яремные слева до 5 мм по короткой оси (срез 6, ранее 3,5 мм). В зоне оперативного вмешательства данных за рецидив нет. Была выполнена трепан-биопсия 9 подключичных лимфоузлов. В 7-ми нашли клетки. Данные ИГХ - рецепторы эстрогенов 0%, прогестерона 0%, оценка сверхэкспрессии HER2 негативная. На данном этапе назначено по данным консилиума в Петрова ХТ препаратом 80мг/м2 + Карбоплатин AUC2 до 12 еженедельных введений. Анализ мутаций методом ngs. Записалась в онкоцентр по адресу Ленинградская, д. 68А для проведения ХТ, завтра первое введение. Но очень хочу попасть к Вам на консультацию по результатам теста на генетику. Также хотела обсудить - возможно ли в процессе лечения - менять учреждения, которые проводят лечение по ОМС? Можно ли попасть к Вам на прием по ОМС и как? По окончании ХТ рекомендовано проведение лучевой терапии.

ОТВЕТ: Здравствуйте! У меня нет приема по ОМС. Попасть на прием можно и для этого надо записаться на Ветеранов 56 . Обычно пациенты лечатся в одном месте и не меняют клиники, так как существует преемственность и маршрутизация для пациента. Лечиться надо в одном месте, так будет эффективнее лечение.

ВОПРОС: Здравствуйте! РМЖ 50.4, T2N0M0, G3, эстроген 8, прогестерон 6, HER2 негативный, Ki67 25%. Резекция, удалено 3 лимфоузла - чистые. Проведено 17 фракций лучевой терапии на ложе опухоли и на всю молочную железу и назначен тамоксифен. На консилиуме сказали, что химия мне не показана, но меня очень напрягает G3 - это же высокая экспрессия. Правильно ли проведено лечение?

ОТВЕТ: G3 - это степень дифференцировки. Экспрессия выражается в ki 67, и она у вас невысокая. всего лишь 25%. Сейчас Вам уже проведено лечение и зачем рассуждать о том, это правильно или нет. Многое зависит от возраста и операционного материала. 

ВОПРОС: Виталий Александрович! Добрый день !Я принимала препарат Тамоксифен Гексал, теперь купили Tamoxifen Citrate Tablets IP 20 мг. Является ли этот препарат аналогом и его эффективность? В связи с большим перечнем побочный действий отечественный препарат Тамоксифен не могу.

ОТВЕТ:  Это такой же тамоксифен, как и любой другой, действующее вещество и в данном препарате тамоксифен, можете принимать этот препарат!

ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый доктор, мне 61 год. Делала маммографию и УЗИ, врачи сказали, что все без динамики (в обеих молочных железах есть кисты, удалять сказали не нужно), приходите через год, но очень смущают размеры лимфоузлов - 30 мм на 9 мм справа и 33 мм на 12 мм слева, с однородным содержимым. Слева больно надавливать.

ОТВЕТ:  Вы же доверяете своим врачам? Значит надо наблюдать! Размеры узлов могут быть разными, главное, чтобы не было по описанию плохих признаков.

ВОПРОС: Здравствуйте! Помогите, пожалуйста, расшифровать заключение. Трепан-биопсия: в кровянистом пунктате немногочисленные группы кубического эпителия без особенностей из участка мастопатии или фиброаденомы.

ОТВЕТ: В данном случае нет каких-то опасных изменений в пользу рака молочной железы, элементы ткани молочной железы! Обсудите результат с лечащим врачом!

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Результаты ИГХ (в ФГБУ НМХЦ им. Пирогова): Рецепторы к эстрогену: TS=PS(1)+IS(1) =2 - отрицательно. Рецепторы к прогестерону: TS = PS(1)+IS(1) = 2 отрицательно. Экспрессия белка HER2: 0 - отрицательно. Ki67 = 90%. Мутации BRSA1/2 методом ngs не обнаружены, стадия 2B, T2N1М0 G3, трипл. Прошла курс хт 4АС+12P, секторальную резекцию с удалением регионарной клетчатки с л/у. По итогу послеоперационной гистологии полный патоморфоз pCR RCB - 0. Из 6 регионарных ЛУ в 2-х очаги заместительного фиброза с очаговым скоплением ксантомных клеток, в 1 исследованном интрамаммарном ЛУ гистиоцитоз синусов, очаговое жировое замещение, что соответствует полному регрессу опухоли. Сейчас прохожу лучевую терапию. Сделан пересмотр стекол в ФГБУ "НМИЦ радиологии": ER 2 балла (отрицательная), PR 0 баллов, Her2/neu отрицательная, Ki67 90%, calponin отрицательная. Вопросы: -Что означает в микроскопичесом описании слова "с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией"? При низкой экспрессии гормонов показана ли гормонотерапия или достаточно уже назначенного лечения?

ОТВЕТ: В данном случае это низкая экспрессия, и она оценивается как отрицательная и назначение эндокринотерапии думаю,что не показано. Лимфоцитарная инфильтрация это просто изменения гистологические и не более. Они говорят в пользу полного регресса опухоли.

ВОПРОС: Виталий Александрович, скажите какое лечение, ИГХ:  ER 7 , PR 8, HER2(neu-(1+,) KI67-21%, T1cN0M0 ст1а?

ОТВЕТ:  Лечение назначает онкологический консилиум и в данном случае этот случай претендент на эндокринотерапию тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.

ВОПРОС: Здравствуйте! УЗИ признаки диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Очаговое образование правой молочной железы. Лимфаденопатия в правой подмышечной области. BI-RADS 4 в правой молочной железе. BI-RADS 2 левой молочной железе. Это не опасно?

ОТВЕТ: Это может быть опасно и быть раком молочной железы, учитывая Birds 4. Вам необходимо обратиться к онкологу по месту жительства для дообслелования! Возможно в Вашем варианте требуется биопсия опухоли, обсудите это с лечащим врачом.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 42 г. В июне 2023 был поставлен диагноз: злокачественное новообразование верхневнутреннего квадранта молочной железы размером 2,6*3,1 см, Т2N3M0, стадия 3С, инф. Карцинома ЕР 0%, ПР 0%, КИ 67 40%, HER2 neu 3+. Метастазы регионарные: множественные. Метастазы отдаленные: не обнаружены. Было назначено неоадъювантная терапия 6 циклов: Пертузумаб, Трастузумаб, Доцетаксел, Карбоплатин. В конце декабре 2023 г. проведена радикальная мастэктомия по Маддену справа. Удалены все подключичные и все подмышечные лимфоузлы. По эпикризу заключительный диагноз: Злокачественное новообразование верхневнутреннего квадранта молочной железы Т2N3M0, стадия 3С. Данные морфологического исследования: Инфильтрующий протоковый рак. ИГХ: Карцинома ЕР 0%, ПР 0%, КИ67 40%, HER2 neu 3. Незавершенный терапевтический патоморфоз: на фоне внутрипротокового рака обнаружены комплексы инвазивной протоковой карциномы d около 5 мм. Терапевтический патоморфоз обнаружен в лимфоузлах 3 уровня (полный) и в трех из четырех лимфоузлов 1-2 уровней (в двух – завершенный, в одном не завершенный) урТ1аN1mix G2 ИГХ (метастаз в л/узле): Estr 80% (СЛАБОПОЗИТИВНАЯ р-ция), prog 0%, KI67> 20%, HER2 neu 3+, G2 После операции назначено 10 циклов таргетной терапии трастузумабом и пертузумабом, а также лучевая терапия. Виталий Александрович! Меня беспокоит изменение гормонального статуса в лимфоузле. Подскажите, на Ваш профессиональный взгляд, это возможно? Что такое СЛАБОПОЗИТИВНАЯ реакция)? Какое лечение Вы считаете адекватным? Стоит ли добавить что-то еще к имеющемуся лечению (Например, Тамоксифен), если обнаружились гормоны в удаленном лимфоузле?

ОТВЕТ:  Такое бывает и считается если опухоль имеет более 10 процентов содержания эстрогенов  то она уже гормонозависимая , но слабо! Возможно рассмотреть назначение Тамоксифена, но лучше обсудить предварительно с лечащим врачом, так как там и другие показатели учитываются.