На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ВОПРОС: Здравствуйте, мне 46 лет. Диагноз: рмж cT4dN2aM0\ypT0N0, мультицентричный рост, инвазивная внутрипротоковая карцинома, неспецифический тип, G1, с выраженным внутрипротоковым компонентом, grade 3. ИГХ: HER2neu 3+, Er=4, Pr=0, Ki67 20%. Были поражения на коже. Проведены 6 курсов ХТ+таргетной терапии, радикальная мастэктомия. Область поражений на коже удалить не удалось. Гистология после операции: полный патаморфологический ответ. В данный момент прошла 2 курса таргетной терапии после операции, планируется лучевая терапия. Возможно 2 варианта (по техническим и бюрократическим причинам): 1. Пройти лучевую сейчас (через 2 месяца после операции), но на время прохождения лучевой прервать таргетную терапию на 1,5-2 месяца. 2 вариант: отложить лучевую ещё на месяц, но сделать её, не прерывая таргетную. Выбор предоставили мне, с одной стороны знаю, что для меня очень важна таргетная терапия, с другой - учитывая поражения кожи и лимфоузлов, не хочется откладывать лучевую на 3 месяца после операции. Прошу посоветовать.
ОТВЕТ: Мое мнение , что надо сейчас начать пройти лучевую терапию и потом продолжить таргентную терапию, также сейчас надо начать эндокринотерапию, которую Вам спланировали и получать ее с лучевой терапией, а потом продолжить таргетную терапию после лучей и продолжить лечение эндокринотерапией.
ВОПРОС: Добрый день! После химиотерапии трастузумаб+ платина+доцетаксел, отечно-инфильтративная форма. Начались боли в желудке, особенно низ живота и область прямой кишки. Подскажите, как можно облегчить боль, какие лекарства или свечи?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я не могу Вам рекомендовать здесь лечение, нужен осмотр врача обязательно, так как за этими симптомами могут скрываться более грозные осложнения. Обратитесь к врачу, лучше к своему лечащему, и он сможет Вам объяснить и разъяснить данную ситуацию.
ВОПРОС: По УЗИ поставлен диагноз: в правой надключичной области лоцируется овальное солидно-кистозное образование пониженной эхогенности с ровными четкими размерами 3,0х2,0х2,8 при цдк с огибающим сосудом. Вопрос: чего боятся? Не знаю.
ОТВЕТ: Ничего. Надо обратится к онкологу или другому специалисту для постановки точногодиагноза. В данном случае очень мало данных для ответа Вам.
ВОПРОС: Добрый день. У сестры тнрмж 3 стадия до операции, химию и лучи прошла. Кi 70%, cделана операция и по итогу гистологии поражёно 7 из 9 лимфоузлов, Кi67 увеличилось. Назначены таблетки сухой химии на пол года, помогут ли они? И какие шансы на ремиссию.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам назначили, скорее всего, Капецитабин в таблетках и это стандартная эффективная схема лечения после операции и всего лечения. Конечно же они помогут и соблюдайте рекомендациям своего доктора, лечение правильное.
ВОПРОС: Добрый день! Прошу Вас уточнить, доктор назначил КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастом. У мамы была химия, чувствует себя не очень. Обязательно ли делать КТ с контрастом. Это же дополнительная нагрузка. Или сделать ПЭТ КТ? Еще назначили МРТ мозга тоже с контрастом, но у мамы в спите имплантат на уровне поясницы. Делать отказываются.Заменять на КТ? Не очень ли большая нагрузка? С какой периодичностью делать эти исследования? Или сделать после 2-3химий?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае КТ исследование никакой нагрузки для мамы не несёт, выполняйте КТ согласно рекомендациям Вашего доктора, замените МРТ головного мозга на КТ головного мозга! Периодичность определяет врач химиотерапевт - Ваш лечащий врач, иногда это может выполняться каждые 2 месяца.
ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович. Год назад прошла радикальное лечение по поводу карцинома МЖ люминальный тип В, гормонозависимая опухоль , her2 new +++, прошла операцию органосохраняющую, 8 красных химий и облучение. Спустя пол года случайно на КТ обнаруживаются литические метастазы, как потом выяснилось метастазы во всех позвонках, лопатке, рукоятке грудины и таза от 0.3 мм до 1.5 см . Получается рецидив случился в течении 6 месяцев, даже раньше. Отправил маммолог к радиологу, т к в груди ничего нет, радиолог назначил резорбу раз в месяц и облучения на зоны, где больше разрушено. У меня вопрос правильно ли назначено лечение? Ведь повреждения во всех позвонках, но облучить же все невозможно. Или облучать все? И нужна ли химия в моем случае или только резорба? И как понять, что лекарство помогает или нет? Было только 2 капельницы. Очень жду ответа. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае не все так просто. Вам в любом случае надо менять лекарственную терапию, т.е менять эндокринотерапию с одного препарата на другой, тут проблему одной резорбой не решить. Лечиться надо у химиотерапевта, облучение проходят в том случае если выраженный болевой синдром, одного позвонка или смежных зон. Все метастазы в костях не облучить. Приоритет идёт в пользу лекарственной терапией. Назначали ли Вам трастузумаб в данном случае, т.к у вас her2neu 3+ Положительный рак? Обсудите схему лечения с химиотерапевтом и консилиум решит схему лечения!
ВОПРОС: Добрый день. У меня 2,5 года назад выявили на УЗИ гипоэхогенное образование 1,3 на 0,6см. Сделали тонкоигольную пункцию и цитологию. Атипичных клеток не обнаружили и доктор сказал,что будем наблюдать. Осенью этого года решили все-таки удалить . Сделали гистологию: Инвазивный неспецифированный рак молочной железы 1 степени злокачествености. Суррогатный молекулярный тип опухоли: люминальный тип А. Рецепторы экстрогенов 8, рецептор прогестерона 7 HER2-статус 1+ Ki67-17%. Жду операции. Предложили секторальное удаление молочной железы. Доктор поставил T2N0M0. Какой у меня прогноз и последующее лечение? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае если опухоль до 2 см, то значит Т1 , а не Т2 и следовательно стадия ниже. Вам показана операция и секторальную резекцию можно выполнить, вполне возможно, с таким размером опухоли. Также при раке молочной железы надо решить вопрос с лимфоузлами: выполнить подмышечное удаление лимфоузлов или биопсию сигнального лимфоузла. О прогнозе можно говорить только после получения гистологии после операции, сейчас рано об этом говорить. Я смогу Вам ответить позже после получения результатов гистологии .
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 39 лет. В ноябре обнаружили рак молочной железы T1N1M0, IIa, Er=3 Pr=0 GII Her2=3+ Ki67=25% susp mts в подмышечные л/у. Назначили 4 химиотерапии: доцетаксел , карбоплатин, трастузумаб, пертузумаб. Цикл 21 день. Анализ на мутацию - норма. Хотела уточнить нужно ли добавить что к лечению.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае современная схема лечения, потом Вам продолжат введение таргетной терапии до года, добавлять сейчас ничего не надо, Ваш доктор учитывая эффект от лечения далее может корректировать схему лечения. Обычно даже при этих курсах химиотерапии и таргетной терапии опухоль хорошо реагирует на лечение.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 47 лет. Квадрантэктомия ПМЖ. Инвазивный РМЖ неспецифического типа протоковый, G3 1,0x1,0x1,0 см, в 1 из 7 ЛУ выявлен метастаз рака, рТ1сN1aMx. Люминальный B Her2-негативный, Ki-67 -30% . Консультировалась у 2 специалистов по назначению Химиотерапии. Они назначают разные схемы - Один пишет- 4 курса доцетаксел + циклофосфамид, потом лучевая и гормонотерапия. Второй - 4 курса (доцетаксел+доксорубицин+циклофосфамид) + 4 курса (к сожалению не запомнила какие препараты.) И также лучевая и гормоны. Подскажите, пожалуйста, по Вашему мнению, какое из назначений химиотерапии по моему заболеванию более верное.
ОТВЕТ: Я склоняюсь к схеме лечения: 4 курса доксорубицин и циклофосфамид и плюс 4 курса доцетаксела, потом эндокринотерапия с лучевой терапией. В любом случае схем множество в Вашем варианте, но лечение назначает онкологический консилиум. Схемы лечения указанные Вами тоже имеют место быть в данном случае .
ВОПРОС: Уважаемый, Виталий Александрович, закончила получать лечение по поводу ТНРМЖ ( ИГХ приложено) в марте 2020 года. Получила по протоколу dose dense 4 AC в dose dense каждые две недели и 12 T ( paclitaxel 80 mg/ kg) в еженедельном режиме. Все химиотерапии прошла без отклонения от графика с поддержкой Филграстимом. В конце апреля началась лучевая терапия и закончилась в мае в буст режиме. По результатам ИГХ получила в качестве назначения Фемару (ИА), хотя, мне кажется, назначение этого препарата спорным ( 1-2 процента эстрогеновых рецепторов). Получаю Фемару с назначением на 5 лет. Наблюдаются определенные побочные явления от Летрозола. (суставы, мышечные боли) . Бифосфонаты не назначены, так как врач объяснил, что назначать их будут спустя год после лечения Фемарой. Нахожусь под динамическим наблюдением. Сделана остеосцинтиграфия, МРТ головного мозга, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости , УЗИ молочных желез, маммография молочных желез (секторальная резекция), КТ грудной клетки. Мой вопрос следующий: 1)как часто я должна делать и какие в связи с моим биологическим подтипом РМЖ. ? 2) Мне 63 года. У моей мамы диагностировали РМЖ в 76 лет. Нужно ли мне сделать полное генетическое секвенирование и на какие поломки и что оно решит? 3)Должна ли я сейчас позаботиться о том, чтобы у меня на руках был анализ на PDL рецепторы, что дало бы мне возможность подключить иммунотерапию. 4) Советуете ли мне искать клинические исследования по моему типу заболевания? Мой ИГХ: неспецифическая карцинома, G 3, трижды негативный рак ( процент эстрогена 1-2, прогестерон редкие клетки слабо позитивные, her 2++ ( сделан cish и fish - отрицательный, ki 67- 60%, характеристика метапластическая карцинома с меземхиальным переходом хондроидной дифференциации).
ОТВЕТ: Здравствуйте! 1.Обследования у вас должны выполняться один раз в год ,желательно выполнять КТ трех зон (грудь, живот и малый таз). Обычно местный онколог прописывает очередность данных процедур. 2. В генетическом исследовании не вижу смысла вообще! Что делать потом с этой информацией? Лечение у Вас все равно не изменится. 3. Определять Вам PDL не надо и сейчас иммунотерапия и клинические исследования Вам не нужны, т.к вы прошли лечение и находитесь под наблюдением. По международным стандартам опухоль эксперссирующая рецепторы этсрогенов и прогестеронов 2 и более % считается уже минимально гормонозависимой и поэтому вам назначили Летрозол, при котором необязательно сейчас принимать Бифосфонаты, а это можно делать раз в год для профилактики остеопороза. Также прием Витамина Д и препаратов кальция считается обязательным.
ВОПРОС: Добрый день, спасибо Вам за ответ. Я напомню. Наталья 41г, РМЖ правой молочной железы. Резекция и лучевая, назначен тамоксифен на 5 лет. У меня сохранённый цикл. В 2013 году у меня были полипы. Всегда ли отключают яичники при приёме тамоксифена? Надо ли принимать что-то для печени? Она у меня увеличена (правая доля на 1,5). Если да, то какие? Благодарна буду за ответ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! При тамоксифене редко отключают яичники, прием тамоксифена не требует отключения яичников. Яичники отключают женщинам в группе риска: молодой возраст до 40 лет, высокая стадия и назначение ингибиторов ароматазы, есть и другие показания, но у Вас, насколько я понимаю, других факторов нет. Наличие полипов в анамнезе не является противопоказанием для тамоксифена. Этот вопрос надо обсудить с гинекологом. Для печени ничего принимать не надо.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Не могли бы вы меня проконсультировать, можно ли принимать препарат "Индинол" при гормонозависимом РМЖ, назначил гинеколог. Я принимаю "Тамоксифен", на его фоне пропали месячные, уже 6 мес. нет, на фоне приёма "Индинола" месячные начались. Не является ли "Индинол" гормональным препаратом, можно ли мне его принимать?
ОТВЕТ: Данный препарат принимается для профилактики рака молочной железы, но так как у вас уже был РМЖ, то вообще не вижу смысла в приеме данного препарата. Просто принимайте тамоксифен, на фоне Тамоксифена могут отсутствовать месячные, если, конечно, Вы уже не вступили в менопаузу.
ВОПРОС: Добрый день. Виталий Александрович, буду рада Вашему ответу. В апреле 2020 г перенесла операцию по удалению л.м.ж. Т2. G2. Можно ли делать массаж спины , головы и тд?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Во всех рекомендациях нашей страны данные процедуры противопоказаны и поэтому массажисты требуют от Вас чаще всего заключение от онколога, что Вам это можно выполнять, но онкологи не берут на себя эту ответственность и отказывают в этом Вам. На самом деле в США и других европейских странах массаж разрешён при подтверждении отсутствия прогрессии опухоли. Массаж у онкологических больных: бояться или рекомендовать?>
ВОПРОС: Добрый день. У подруги 32 года обнаружили трижды негативный рак молочной железы. Т2n3m0, lllст, 2я клинич группа, инвазивный рак, неспециф типа, мутации нет, Кi67-70%. Прошла все химии и обучение, удалили полностью грудь и 7 из 9 лимфоузлов с метастазами, я так поняла, что химия не особо помогла, плюс Кi 67 увеличился после лечения. Назначена химия в таблетках на пол года. Какие шансы на долгую ремиссию.
ОТВЕТ: Добрый день! В данном случае агрессивная форма опухоли и важно знать лечебный патоморфоз, который обычно представлен в гистологии после операции. Так как есть метастазы в 7 -ми лимфоузлах, значит есть остаточная опухоль и поэтому назначили в таблетках Капецитабин. Шансы на долгую ремиссию у всех одинаковы, этого никто не знает. Надо регулярно наблюдаться и следовать рекомендациям врачей. И думаю будет все хорошо. Надо надеется на лучшее.
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор. Радикальная резекция правой молочной железы, с одномоментной маммопластикой широчайшей мышцей спины. Т1аN2аМо, стадия 3а, эстроген 95%, прогестерон 80%, KI-30%, HER2/neu-отрицательно. В 4 из 11 подкрыльцовых лимфатических узлов метастазы карциномы максимальным размером 8 мм. Назначено 4 курса АС и 4 курса таксанов, лучи, гормонотерапия 5 лет. Мне 54 года. Сделала 4 курса красной, но начались проблемы с сердцем, хотят отменить таксаны и перейти сразу на лучевую. Я очень боюсь остаться не долеченной. Как бы Вы поступили в моём случае?
ОТВЕТ: Здравствуйте, надо пройти обследование сердца у кардиолога и взять заключение, что проведение таксанов не противопоказано, так как часто отменяют необоснованно. Надо выполнить УЗИ сердца, если аритмия, то пройти лечение. Это обычная ситуация.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Спасибо за Ваши ответы и внимание. Хотела бы задать еше несколько. 1. Про дезодоранты Вы писали, что можно и лучше без парабенов. А что говорит наука о безопасности использования дезодорантов на основе алюминиево-калиевых квасцов и аммонийных квасцов, ксантановой меди? В описаниях к ним указано что они считаются натуральными. В случае удаления молочной железы из-за рака в июле 2020, 1 стадия, и чуть раньше, в апреле, удаления щитовидной железы по той же причине, 1 стадия, можно ли пользоваться указанными дезодорантами? 2 вопрос. Подмышка, со стороны которой была удалена железа, больше и сильнее потеет и неприятный запах там сильне (это было и до операции, но сейчас сильнее). Уже говорила об этом своему врачу, но это не вызывает волнения врача. Такое состояние можно считать нормальным? (Операция была в июле 2020, уже после неё дважды, раз в три месяца, проходила обследования, всё нормально!) 3. Рука немного отекает. Причем в основном только в предплечье, там немного заметно. И это независимо от времени суток. Кисть в норме. Плечо..... ну если уж очень присмотреться. Мажу Троксевазином, рекомендовал врач. Что еще порекомендуете? 4. Вопрос по поводу инфракрасный обогревателей. На работе все кабинеты уставлены именно ими. То есть ежедневно нахожусь под их воздействием. Это опасно в моем случае? Могут ли они спровоцировать рецидив? А магнитные поля в случае прооперированного рака опасны ли для здоровья (я журналист, работаю в телекомпании, где всё опутано паутиной проводов разной мощности, и все это находится под телевышкой. Раньше, до операций, об этом и не задумывалась) Спасибо! С новым годом! Новых побед в Вашем нелёгком труде!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Про дезодоранты. Они вообще никакого отрицательного влияния не оказывают на подмышечную область и даже после рака. Запах в подмышечной области и это тоже ваша особенность и рак тут ни причем. Не думайте об этом. Просто пользуйтесь удобным для вас дезодорантом и мойте подмышечную область. Такая особенность у Вас потовых желез кожи в этой области. Отек руки связан с тем, что вы, скорее всего, работаете на компьютере и чаще всего отекает предплечье, а может быть Вы выполняете мелкие точечные движения. Троксевазин в данном случае не помощник, это бессмысленно. Надо иногда носить компрессионный чулок, Снизить нагрузку и выполнять самомассаж. Инфракрасные обогреватели неопасны, они не вызывают рецидив. Насчет магнитных полей и особенно на Вашей работе. Тамже тоже есть нормы Санпина и охраны здоровья на рабочих местах. На улице этих волн еще больше и газ от машин тоже агрессивный. Расслабитесь. Не обращайте на это внимание.
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! У мамы 65 лет прогрессирование рака, инвазивная карцинома her+++, гормоны-0. После первой химии (доцетоксел+карбоплатин+трастазумаб) ушёл кашель, одышка. Сделали КТ, чтобы проконтролировать жидкость. Жидкость ушла. Но возникла новая проблема: кт показала до 20% поражение легких, не исключая ковид. Нам на химию через 4 дня. Вопрос, может ли это изменение быть от опухоли, а не от ковид. Никаких признаков ковид нет. Можно ли делать химию? Еще указано, что остеобластические очаги костей уровня исследования, как я понимаю это метастазы. Могут ли быть не метастазы? У мамы всю жизнь болел позвоночник, спондилёз и т.д.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это ковид и надо выполнить тест обязательно. Сообщить своему лечащему врачу и курс химиотерапии стоит отменит. Вообще если тест будет положительным, то ей просто курс химиотерапии проводить не будут. Это опасно для пациента. Надо будет провести курс очередной химиотерапии позже, после выздоровления от Ковид. Насколько я помню, что мы с Вами пообщались в вотцап, и я вам дал рекомендации по дальнейшей тактике.
ВОПРОС: Добрый день, спасибо за ответы. Я бы хотела спросить, можно ли при лечении зубов делать обезболивающие уколы, так как я принимаю тамоксифен? Не опасно ли при РМЖ? Совместимы ли эти препараты? Большое спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, можно и нужно обезболевание при лечении зубов и тамоксифен и препараты, используемые в стоматологии, совместимы.
ВОПРОС: Здравствуйте! Меня зовут Наталья, мне 56 лет, живу и лечусь в Курске. У меня Рак правой молочной железы ypT2(m)ypN2MO, G2, IIIA. Прошла НАПХТ 4 курса (АС)+4 курса (Паклитаксел). Затем радикальная мастэктомия по Madden правой молочной железы (23.09.20). Затем была назначена лучевая терапия. Начала лечение 10.11.20г. 16.11.20 лечение прекратила, т.к. заболела COVID-19. После выздоровления и восстановления 13.01.21 вернулась на лечение для продолжения курса лучевой терапии. Консилиум вынес решение, что проводить лучевую терапию нецелесообразно с учетом сроков послеоперационного лечения. С 1.11.20 принимаю Анастразол 1 мг/сут. Вопрос: Нужно проводить лучевую терапию или решение консилиума верно? Если лучевую терапию нужно проводить, то напишите, пожалуйста, почему следует продолжать лечение. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Данный вопрос решает врач-радиолог, он определяется целенаправленность в дальнейшем лечении, но даже я знаю, что в принципе в продолжении лучевой терапии нет смысла, прошли большие сроки и курс прерван.
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, Спасибо за ответ. Дополнительно сообщаю, что лечение я закончила в мае 2020 года, химиотерапия была в адьюванте с ноября по март. На первой после лечения маммографии отмечены постлучевой фиброз высокой степени (секторальная резекция), а также микрокальцинаты, как последствия липонекроза, отмечены также микрокальцинаты в сосудах. В заключении написано Бирадз 3 и необходимость повторной маммографии через год. Возник тревожный вопрос, так как незадолго до постановки диагноза на УЗИ также отмечались микрокальцинаты. Является ли это для меня неблагоприятным прогностическим заключением?
ОТВЕТ: Нет, не является! Микрокальцинаты могут проявление рака in situ, но на фоне данного пройденного лечения для Вас это не характерно. Это Ваше нормальное состояние груди.
ВОПРОС: Здравствуйте. Маме 67 лет. Удалили опухоль левой молочной железы. Заключение гистологии: инвазивная дольковая карцинома, G3. Результат ИГХ: Est 8, prog 6, her-2/neu 0, ki 67 20%. Подскажите, показана химиотерапия при таком типе? Каковы прогнозы на выживание?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это люминальный тип В фенотип опухоли и обычно при таком типе химиотерапия показана. Но важно знать возраст и стадию заболевания и уже исходить из этих показателей о смысле назначения химиотерапии после операции. Иногда данный случай не требует проведения химиотерапии, а только назначение эндокринотерапии. Обычно местный консилиум определяет схему лечения.
ВОПРОС: Здравствуйте. Меня зовут Вероника, Мне 38 лет , я из Москвы. У меня был рак Левой молочной железы Т2N1М0 . Прошла химиотерапию, операцию, лучевую терапию. После лечения прописали Тамоксифен на пять лет. Принимаю с июня 2020 г. Появились проблемы со стулом, очень длительная задержка стула. Посоветуйте, пожалуйста, что делать?
ОТВЕТ: Здравствуйте. При задержке стула надо обратиться к гастроэнтерологу и исключить другие проблемы. Вообще надо обратить внимание на рацион питания и употреблять больше клетчатки: свекла , капуста и т.д. Вообще такое побочное явление очень редко отмечается при приеме тамоксифена.
ВОПРОС: Здравствуйте доктор.У меня РМЖ, 3а стадия. Радикальная резекция. Затронуто 4 лимфоузла. ЭР-95%, Пр-80%, КИ67-30%. Прошла 4 АС и начались проблемы с сердцем. Сейчас восстанавливаю сердце. Потом лучи. А по поводу таксанов сказали или отменят совсем или после лучей. Операция была в октябре. Мне 54 года. Есть ли смысл делать таксаны по истечению такого времени. Боюсь остаться не долеченной. Спасибо, что отвечаете на вопросы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае, если прошло больше 60 дней после последнего курса химиотерапии, то смысла в таксанах нет, если меньше, то стоит провести таксаны. Ваш лечащий врач и местный онкологический консилиум определяют целесообразность дальнейшего лечения.
ВОПРОС: Добрый день. Мне 45 лет. 19.10.2020 была проведена радикальная мастэктомия по Малдеру. Гистология показала, что у меня инвазивный рак неспецифического типа тубулярно-солидного строения G2. ER 8 баллов, PR 8баллов, Her2/neu отрицательная экспр.(+1) Ki67-25%, люминальный тип В. В связи с этим хотелось бы спросить - один химиотерапевт назначил гозелерин 3.6 ежемесячно на 2 года. Когда пришла получать лечение по месту жительства, консилиум отменил гозелерин и назначил тамоксифен на 5 лет. Нахожусь в растерянности, какое лечение предпочтительнее при моем типе рака. Может Вы что-нибудь подскажите? Заранее спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас все же больше люминальный тип А и в данном случае с вашими данными Вам показан только тамоксифен 20 мг в течение 5 лет. Это международные рекомендации и Гозерелин 3,6 мг вам в принципе можно не колоть.
ВОПРОС: Здравствуйте, скажите, пожалуйста, сделала маммографию и там обнаружили образование, по УЗИ подтвердили. По маммографии пишут, что границы чёткие и размер 16*11 и определяются лимфоузлы до 19 мм. По УЗИ же гипоэхогенное образование неоднородной структуры с неровными местами и размытым контуром, лимфоузлы до 12,5 мм. Сделали пункцию результат жду, но врач сказал, что содержимое как карамель. Это о чем говорит, рак?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Так сложно сказать. Скорее всего, по сленгу доктора это была киста с густым содержимым коричневого цвета. Надо дождаться результата цитологического исследования .
ВОПРОС: Добрый день! По профессии я учитель, мне 51 год. 10 лет назад была радикальная мэстоктомия слева. Могу ли я сделать прививку от короновируса?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Данных запрещающих Вам выполнять прививку нет, значит, вы, скорее всего, можете ее выполнять. Посоветуйтесь со своим лечащим врачом. Возможно, у Вас есть противопоказания для этого.
ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, очень нужна ваша консультация, 40лет, поставлен диагноз аденокарцинома T2N0M0. Была мастэктомия, ИХГ ER-8баллов, PgR-8баллов, HER 2/neu-(1+) реакция внутрипротоковом компоненте (2+)),Ki-67-90%. Лечение 4курса красной химиотерапии, тамоксифен, ежемесячно укол zolodex. Подскажите есть ли шанс выжить при таком высоком ki.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В итоге у вас HER2+? FISH тест определяли? При таком высоком Ki 67 надо проводить химиотерапию, что у Вас выполнено. Ну вы же живы сейчас и это значит вы будете жить и дальше, т.е. не надо себя нагнетать и все будет хорошо и будете дальше продолжать жить.
ВОПРОС: Если через месяц после лучевой проведено МРТ и оно показало что опухоль осталась на месте, значит ли это что лучевая терапия не подействовала?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если лучевая терапия была без предварительной операции, то, скорее всего, она и не исчезла и не исчезнет, потому что цели лучевой терапии в данном случае другие: уменьшение отека и убить окружающие метастазы в тканях. Обычно она никогда до конца не исчезает, а только может уменьшиться в размере.
ВОПРОС: 43 года. сТ4вN3M1 (печень, кости, лёгкие). Проведен второй курс химиотерапии, показатели крови в норме. Назначен Гептрал. В инструкции к препарату сказано, что он оказывает антифиброзирующим действие. А одна из целей химиотерапии, чтобы метастазы фибролизовались. У меня вопрос: мешает ли этот препарат фибролизации метастазов? Может быть поменять на другой гепатопротектор?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вам доктор назначил данный препарата, то значит он Вам показан. Обычно этот препарат не оказывает действия, которое снижает действия химиотерапии, он улучшает показатели крови и снижает ферменты в печени.
ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! В 2015 году мне была проведена радикальная резекция ПМЖ с лимфаденэктомией. Заключение ИГХ - фиброаденома МЖ. Дополнительного лечения после операции не проводилось. В 2020 году - рецидив в рубце – инвазивная карцинома G1, T1N0M0, стадия 1А. Результаты ИГХ: ER(7), PR(7), HER2neu – 0, Ki67 - 15%. Проведена мастэктомия; назначена гормонотерапия – тамоксифен + гозерелин. Мне 55 лет; менопауза еще не наступила, но МЦ нарушен. Обязательно ли в моем случае применение гозерелина, или возможен прием только тамоксифена? Можно ли заменить тамоксифен на фарестон. Нужна ли лучевая терапия, если была проведена мастэктомия? Очень важно Ваше мнение, так как мнения врачей по этим вопросам расходятся. Заранее спасибо за ответ.
ОТВЕТ: В данном случае можно ограничиться приемом тамоксифеном, но лучше этот вопрос обсудить со своим лечащим врачом. Очень странно, что в 2015г фиброаденома (это доброкачественный процесс), а сейчас рецидив опухоли рака, этого не может быть. Ну хорошо, если сейчас рак молочной железы с фенотипом люминальный А и выполнена мастэктомия, то лучевая терапия не показана.
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! У меня будет 2 вопроса . 1-й) У мамы РМЖ, 3 стадия, Инфильтрирующий протоковый рак Прошли 4 красных ХТ. А 2 дня назад получили 5-й паклитаксел + трастузумаб. У мамы начались жуткие боли в суставах, режет в животе и все части тела начали болеть. Обезболивающие не помогают в виде анальгина, кетанов. Каким препаратом можно облегчить состояние? Невозможно смотреть эти мучения, ни спать не может.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Обычно такая реакция бывает на первый курс введения таксанов, в частности на введение паклитаксела, это часто снимается приемом парацетамола. Следующие курсы проходят без болей в костях и переносятся легче.
ВОПРОС: Добрый день. Т2N0M0, 2a st., мастэктомия май 2019, хт, гормонотерапия. Решилась на реконструкцию груди. В декабре поставили экзопротез Mentor, 450 ml. Грудь маленькая, решила делать 2 размер. В первые 2 недели закачали 250 ml., через 2 недели ещё 100. Экспандер начал протекать. Боль прошла на 3 день, стал мягкий и прощупывается. Я очень бережно отношусь к своему бугорку, травм не было, доктор тоже аккуратно подкачивала. Очень обидно, что так произошло, не пойму причину. Разве может такое быть?! Что теперь мне ожидать, как правильно продолжить реконструкцию? Буду очень благодарна, если подскажете. Доктора ближайшие дни на связи не будет, а я очень переживаю по этому поводу, потеряла покой и сон. Операция была по квоте, теперь если менять его, будет платная операция? С огромной надеждой жду вашего компетентного мнения. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Протекать экспандер не может, если его не прокололи. Если жидкость вытекает наружу, значит в коже с полостью импланта есть дырка и это серома. В данном случае обычно если есть дырка, то убирается имплант и потом повторно ставится и опять можно по квоте. Вообще надо смотреть и решать, что дальше делать. Вы можете прийти к нам на консультацию в центр, и я, возможно, смогу Вам чем-то помочь!
ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! У меня вопрос по приему тамоксифена. Операция по удалению молочной железы была 19.02.20. Диагноз Т1NOMO, затем химиотерапия, на фоне химиотерапии закончились месячные. И в августе начале прием тамоксифена, сделала изи матки эндометрий был 2мм. Сейчас пошла на осмотр в связи с кровянистыми выделениями, эндометрий стал 4мм и киста на яичнике! Это за 5 месяцев. Я очень боюсь теперь за матку! С уважением, Наталья.
ОТВЕТ: А в чем проблема? Обсудите вопрос с гинекологом. Это же очень мало 4мм. Совсем мало. На фоне приема Тамкосифена могут быть кровянистые выделения. Необходимо продолжить прием Тамоксифена. Обсудите вопрос с лечащим онкологом и, возможно, он посчитает Вам заменить тамоксифен на другой препарат.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Помогите разобраться. Очень много информации, иногда становится страшно! Зовут меня Татьяна, мне 45 лет. В мае 2020г обнаружен рак молочной железы. Сделали пункцию: Эр+ Пр +КI<25 инфильтрирующая карцинома неспецифического типа g2. Т4Н0М0, 3б стадия. Назначили химию (циклофосфан+доксорубицин) 6 курсов, затем радикальная мастэктомия (15.10.20) по Маддену, пила 2,5 месяца Тамоксифен, с 25.01.2021 начинается лучевая, поэтому Тамоксифен отменили на это время. После операции: опухоль1,8 в диаметре имеет строение инфильтрирующей карциномы неспецифического типа, но уже G3. В клетчатке 10лимфоузлов до 1см мтс не обнаружено. Заключение: РМЖ патоморфоз 1ст. Доктор, каковы мои шансы на выздоровление? Объясните мне, пожалуйста, про опухоль. Делала в июне КТ грудной клетки, малого таза, головы МРТ все чисто.
ОТВЕТ: При данном пройденном лечении у Вас хорошие прогнозы на выздоровление. Старайтесь наблюдаться регулярно у своего специалиста, выполнять все необходимые обследования. Возможно при такой высокой стадии можно поднять вопрос об отключении ячиников лекарствами или их вообще удалить.
ВОПРОС: Добрый день. Мне 45 лет. У меня в ноябре прооперировали внутрипротоковую папиллому мж. На гистологии - ВПП с выраженной гиперплазией и тяжёлой дисплазией. Маммолог назначила тамоксифен 10мг в течении 2 месяцев(дальше по ситуации) и рекомендовала поставить мирену, что я и сделала 2. 01.21 ( в анамнезе резекция яичника по поводу эндометриойдной кисты, адееомиоз, гиперплазия цилиндрич эпителия цервик канала, полип, гиперплазия эндометрия). Во многих литературных данных написано , что мирену нельзя в случае пролиферативных заболеваниях мол ж, но есть данные , что можно для прикрытия эндометрия. Что Вы скажете по этому поводу?
ОТВЕТ: Вот по поводу тамоксифена считаю, что это лишнее, а вопрос с Миреной лучше обсудить с гинекологом. По моему мнению, Мирена в данном случае ничему не мешает. Вполне разрешима.
ВОПРОС: Здравствуйте, я принимала анастразол 5 лет. Доктор предложил продлить прием еще на 2 года, так как какие-то новые стандарты. Я была не готова и самостоятельно бросила прием анастразола, прошло пол года, могу ли я заново начать прием анастразола или не имеет смысла?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Нет смысла, просто надо продолжить наблюдение в прежнем режиме и соблюдать все обследования один раз в год.
ВОПРОС: Рецептор эстрогена альфа (SP1)- сильная ядерная экспрессия в 90% клеток, прогестерона (1E2) сильная ядерная экспрессия в 95% клеток. Иммуногистохимиссследование: протоковый рак in situ м/ж , grade 2, позитивный по экспрессии эстрогена. Заключение морфологическое: протоковый рак in situ 3 ст. злокачественности. В 1 интрамаммарном и 4 лимфоузлах регионарной жировой клетки без опухолевого раста. Плюс ко всему у меня до этого был и есть остеопороз. Мне сказали, что ни химия, ни лучевая мне не требуется, а только прием анастрозола + кальция D3. Виталий Александрович, посоветуйте, что мне делать? Зараннее благодарна Вам.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если это рак in situ, то это 0 стадия заболевания и Вам показана только эндокринотерапия. Это может быть Тамоксифен и только, анастрозол назначается если у вас существуют противопоказания. Обсудите со своим лечащим врачом возможен ли прием тамоксифена вместо анастрозола. Также, если у Вас выполнена органосохранная операция, то надо поставить вопрос о лучевой терапии и консультации радиолога.
ВОПРОС: Добрый день! Мне 42 года. У меня в 2020 году инфильтративный протоковый рак Т1bN0M0, G2, Her2/neu 0, эстр и прогест - по 5 баллов, Ki67 15-17%. Выполнена онкопластическая резекция + ПЛАЭ, затем облучение и назначен Тамоксифен на 5 лет. Через полгода добавили Гозерелин. Сейчас в прооперированной груди (в том же месте где была опухоль) появилось новое образование 0,890*0,853*0,898 см, нечеткие ровные контуры, эхоструктура неоднородная, с анэхогенными включениями, Эхогенность: гипоэхогенное, боковые аккустические тени, проба на сжимаемость: нет, аваскулярное при ЦДК, УЗ-признаки гранулемы, bi-rads: 3. Я знаю, что гранулемы во внутреннем шве возможны. Нужно ли их удалять? И ещё вопрос по биопсии этого образования. Врач, проводившая исследование, написала: "В полученном материале обнаружены единичные элементы периферической крови, капли жира, клетки жировой ткани". Скажите, данное заключение соответствует описанию гранулемы? Может ли такой результат быть если во время забора биоматериала врач не попала в опухоль?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Все описанное больше соответствует описанию гранулемы. Если врач уверен в том, что это гранулема, то, значит, необходимо остаться под наблюдением специалиста, удалять гранулему необязательно, если диагноз не вызывает сомнений.
ВОПРОС: Добрый день, мне 51 год , в марте 2019 года был диагностирован Билатеральный синхронный рак молочных желез, с мая по ноябрь 2019 года тамоксифен, после этого прогрессирование заболевания. с 24.11.2019 по 31.01.2020 НАПХТАС№4 , с 28.02 по 30.04.2020 Доцетаксел №4 . 0106.2020 операция: секторальная резекция правой и левой молочной железы с определение сторожевого лимфоузла. Гистологическое исследование операционного материала: Остаточная опухоль правой молочной железы с выраженным муциозным компонентом наибольшим размером 2,3 см , Глубокий край резекции вне опухоли Лечебный патоморфоз -II (Miller- Paune) ур Т2 ур N2a (9/16) Остаточная опухоль левой молочной железы представлена фокусами инвазивного неспецифированного рака G2 с наибольшим размером 0,5 см с выраженным фиброзом стромы, лимфоузлы слева без метастазов. Лечебный патоморфоз -III (Miller-Paune) урТ1а ур N0 (0/2sn) . В сентябре 2020 года было проведено 18 лучевых терапий на правой стороне. В декабре сделала ПЭТ КТ там все хорошо. Вопрос по протоколу мне нужно сделать лучевую терапию на левую сторону , но прошло уже более 6 месяцев, если смысл ее делать. Посоветуйте пожалуйста.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам лучевая терапия нужна и слева была, так как это органосохранная операция. Прошло действительно 6 месяцев, но тут на грани 6-7, для снижения риска рецидивирования я бы провёл Вам лучевую терапию, так вы ещё к тому же молодая женщина 51 год. Но все же окончательно решает онкологический консилиум о целесообразности проведения лучевой терапии.
ВОПРОС: Здравствуйте, в 2015 году была проведена операция Т2N1M0, Her2 3+, Ki 67- 28%, Er 7 Pr 6. Химиотерапия, лучевая и герциптин 14 курсов. Уже 5 лет принимаю тамоксифен, можно ли закончить его прием? Из побочных эффектов: периодически образовываются кисты на яичниках, выпадают волосы и брови, в начале приема было увеличение эндометрия. Мне 43 года, менопаузы нет.
ОТВЕТ: Окончание приема Тамоксифена строго по согласованию своего врача, возможно, у Вас есть такие факторы, которые требуют прием тамоксифена в течение 7-10 лет. Вы начинали прием тамоксифена до 40 лет, а это группа риска и требует приема тамоксифена 7-10 лет.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 50 лет. Сделала маммографию, но по её результату мне не все понятно. Вот описание: Правая железа: на фоне жировой ткани и фиброзной тяжистости, остаточные элементы гиперплазированной железистой ткани, расширение протоков и наличие мелких "кистообразных"образований. В верхнем наружном квандранте правой железы определяется уплотнение структуры за счет локального фиброза с включением железистых элементов? Кожа в в/части правой железы локально уплотнена. Левая железа: на фоне жировой ткани, преимущественно в в/н квандранте, фиброзирование и деформация стромы, остаточные элементы гиперплазированной железистой ткани. В аксиллярно-хвостовом отделе левой железы, на фоне фиброаденоматоза, определяется тяжами (узловое образование?.) Кальцинитов нет. Bi-RADS справа 3, слева4В. Прокомментируйте, пожалуйста, мое исследование, каковы дальнейшие мои действия? Заранее спасибо за ответ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! по описанию данной маммографии явно требуется выполнение биопсии опухоли левой молочной железы и стоит обратится к онкологу по месту жительства для выполнения биопсии опухоли, для постановки более точного диагноза.
ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович, нужна консультация, мама 75 лет, увидели что у ней на груди втянулся сосок и побежали на маммографии, вот результат: Слева над ореолом уплотненный участок ткани 10 на 10 мм, с лучистыми контурами, включением кальцинатов до 1мм. Заключение Рубцовые изменение левой груди Birads4 А. + сделали узи молочых желез В левой м.ж. в ареолярной бласти гипоэхогенное образование с неоднородной структурой с кальцинатом не четким неровным контуром, размер 8- 5.5 - 9.7мм при цдк единичный локус кровотока. Региональные лимфоузлы не лоцируются Заключение Birads5, образование левой м.ж. Мы конечно записались к онкологу, но у нас это не так быстро можно попасть к специалисту( насколько это критично, если мы пападем к онкологу через 1.5 недели или нужно срочно торопиться?) , мы так поняли это раковая опухоль или все-таки есть надежда что нет? Еще смутило что по маммографии ставят Birads4A, а по узи уже 5 пишут. Конечно пункция покажет, но есть ли надежда, что это все можно победить. Извините за вопросы, очень волнуемся, но держимся). Заранее спасибо за ответ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! 1,5 недели это небольшой срок и я думаю, что ваш онколог сможет поставить вам диагноз и выполнить биопсию. В таком возрасте рак хорошо лечится, и вы сможете победить данное заболевание. Удачи Вам. Вы всегда сможете проконсультироваться у меня онлайн.
ВОПРОС: Здравствуйте. Меня зовут Сергей я из города Курска. У моей жены Татьяны РМЖ был обнаружен в марте 2020г. Из за коронавируса госпитализацию переносили. 15.05.20г. сделали операцию, удалили опухоль в правой МЖ и ЛУ (7 штук), на гистологии установили что все ЛУ поражены МТС, через неделю после операции срочно стали делать химию. Лечимся 9 месяцев, прошли 8 химий (4 курса АС+ 4 Доцетаксел), 26 облучений вместо запланированных 30 (сильно обгорели), с началом облучения по указанию радиолога стали пить фарестон. После всех лучей 14.01.21г. на контрольном УЗИ обнаружили воспаленные подмышечные ЛУ до 2 см. с левой стороны (цитология показала ЗЛО), хотя после химии 2.11.20г. на контрольном УЗИ ни чего не было. Прошу посмотреть наши документы, помогите понять:1) Почему нам перед 1-ой операцией не проверяли ЛУ и не удалили всю грудь, а только опухоль, ведь МТС остались в сохранённой груди и распространялись по телу куда хотели? Поэтому срочно стали делать химию это понятно, непонятно что нет способа определить МТС в ЛУ до операции??? 2) Почему всё лечение не дало ничего кроме убийства иммунитета (может химия не та, дженерики плохие); 3) Как за 42 дня лучей ЛУ выросли до 2см. Такое возможно? Или после химии "плохой" УЗИСТ ничего не видел. 21.01.21г. нам удалили ЛУ, объём операции не знаю, думаю будет указан в выписке, сейчас находимся в Курском ОНКО откачиваем лимфу и ждём гистологию. Скажите, нам можно ставить капельницы, мерять давление на руках они теперь обе после операции? или ехать в Москву ставить порт? А где мерять давление? Мы очень надеемся что нас лечили правильно и что нам просто не повезло, будем бороться до перехода в другую жизнь, есть статистика и в нашем случае скажите только для меня к чему готовиться, надо решить житейские проблемы, подскажите куда лучше поехать лечиться платно и стоит ли это делать, нам не дают направление 057у. Поймите, помогите, простите. Спасибо. Пакет документов прилагается. Как у Вас получить платно консультацию.
ОТВЕТ: Здравствуйте, Сергей! Я Вас проконсультировал он-лайн и надеюсь ответил на все Ваши вопросы, также жду от Вас гистологию слева в подмышечной области после биопсии, и мы потом обсудим дальнейшую тактику в лечении. Спасибо.
ВОПРОС: Добрый день! У меня обнаружена фиброаденома левой молочной железы на 2ч - 11 мм. Биопсия показала доброкачественное новообразование. Стоит ли ее удалять хирургически, если 4 мес. назад она была 9 мм? И можно ли произвести малоинфазивную операцию, например, энуклеацию или подойдет только резекция? Заранее благодарю за ответ!
ОТВЕТ: В данном случае отмечается незначительный рост и если данное образование под кожей, то стоит удалить, наверное. Но на самом деле надо смотреть и решать. Иногда можно просто наблюдать. Обратитесь к онкологу.
ВОПРОС: Добрый день! Можно узнать какой подтип? И прогноз? ER:1 (PS) +1 (IS)=2 balla (TS) PgR:1 (PS) +1 (IS)=2 balla (TS) Ki-67=40%, HER-2/neu=3+, cT4cN3MO, G2.
ОТВЕТ: В данном случае HER 3+ рак молочной железы и опухоль агрессивная, поэтому требует проведения химиотерапии и таргентной терапии. Стадия высокая, прогноз может быть удовлетворительным при условии правильного лечения и наблюдения.
ВОПРОС: Виталий Александрович не противопоказано ли сделать в течении 2х недель КТ, ПЭТ-КТ и Сцинтиграфию скелета. Ранее перенес: рак кожи 1 ст-2009 год, рак простаты 2 ст 2017 год, теперь подозрение на рак внутренних органов. РЭА-3,21. Мне 72 года.
ОТВЕТ: Не противопоказано, но в данном случае при выполнении этих исследований лучше сообщить специалисту о выполнении данных процедур в течение 2-х недель.
ВОПРОС: Добрый день! Виталий Александрович, Помогите, пожалуйста, расшифровать результаты УЗИ. Врач ничего конкретного не сказал. Назначена биопсия. На 9 часах овальное гипоэхогенное образование с неровными, несколько нечеткими контурами, с горизонтальной пространственной ориентацией. 21,9*14,9*11,2 мм, без чётких акустических эффектов, в режиме цдк определяются единичные локус кровотока. Изменений в лимфоузлах на момент осмотра не выявлено.
ОТВЕТ: В данном случае это образование требует проведения биопсии опухоли и подтверждения диагноза гистологически. Обратитесь к онкологу, и доктор вам выполнит биопсию.
ВОПРОС: Добрый день уважаемый доктор. Можно ли принимать таблетки мексидол при болях головы, в области глаз боли и мутновато? Невролог сказал это проблемы с сосудами. Они у меня раньше были. И начало подниматься давление. Так как я начала принимать тамоксифен 3 недели.Может надо уменьшить дозу до 10 мг вместо 20мг тамоксифена? Какая правельная доза и сколько дней можно пить мексидол? И второй вопрос:нормально ли при менструальных днях большие сгустки крови? Так раньше не было, это связано с тамоксифеном? И как распознать, что кровотечение?
ОТВЕТ: Принимать Мексидол можно одновременно с тамоксифеном. Те симптомы, описываемые Вами, могут быть и без приема тамоксифена. Вы же мексидол принимаете из-за сосудистых головных проблем. Доза тамоксифена стандартная и снижать ее не надо, только 20 мг . Дозировки и показания для Мексидола указаны в инструкции к препарату и Вам его назначил врач, он должен был сказать как принимать. Если Вы самостоятельно назначили этот препарат. то лучше не принимать, возможно, этот препарат не для Вас, а причина головных болей может быть и другая, к примеру повышение давления. Сгустки при месячных это не нормально и лучше всего обратиться к гинекологу и проконсультироваться с ним.
ВОПРОС: Здравствуйте! Диагностирован рак молочной железы с метастазами в кость. Сообщите, пожалуйста, в первую очередь лечение должно быть направлено на спасение кости (лечение метастаз) или первоочередное лечение основной опухоли в груди Или это можно совместить? Времени у нас практически нет. Алена (41 год).
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лечение любой стадии рака молочной железы должно быть комплексным, т.е применены все методы лечения и лечение направлено как на саму опухоль, так и на отдаленные метастазы и только при таком принципе можно достичь хорошего результата в лечении.