Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! У мамы обнаружили РМЖ, обратились в онкодиспансер города по прописке. Подскажите пожалуйста по поводу правильности назначенного лечения, т.к. сначала, как я поняла по гистологии поставили одну стадию, потом на консилиуме (присутствовали только 2 врача) при визуальном осмотре уже другую, и изменили план лечения. Грудь на момент консилиума была отекшая в области пункции(т.к. ее брали 6 раз из за того что не могли попасть в опухоль). Дополнительно сообщаю, что изменения груди в виде немного впавшего соска и апельсиновой корки на месте опухоли, при поднятии руки, у мамы имеются. Гистологию из пораженного лимфоузла, по данным УЗИ, тоже брали, только не сказали что с лимфузлом по данным гистологии. Менопауза уже 3-4 года. Мама боится химии, а я боюсь что могут навредить неправильным лечением, т.к. ее лечащий врач сказал что может после 1 химии можно сделать операцию, может после 4.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Согласно той ирформации, которую Вы представили (апельсиновая корка и т. д.), результаты иммуногистохимии и стадии процесса, можно сказать, что в этом случае лечение начинают с химиотерапии. Данное лечение направлено на улучшение здоровья, а не для нанесения вреда здоровью, поэтому следуйте  рекомендациям  Вашего врача. Очень часто я сам при осмотре на консилиуме стадию меняю, в данном случае еще и лимфоузлы поражены, и это тоже требует проведения лекарственной терапии в виде химиотерапии.
 

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Мне 37 лет.  На данный момент обследовалась в Москве НМИЦ им Блохина, где мне выставлен диагноз рак правой молочной железы ТхN2M0. Биопсия аксиллярного лимфоузла 06.08.24 Люминальный тип А, дольковый, ki67-5%, G1. Переслала результаты Пэт КТ от 30.05.24, МРТ, маммография, УЗИ молочных желез и лимфоузлов, результаты гистологии и игх и заключение химиотерапевта. Мне назначили НАХТ (доксорубицин 60 мг/м2 + циклофосфан 600мг/м2)- каждые 3 недели+ доцетаксел 75мг/м2- 1курс, со 2 го курса по 100мг/м2, каждые 3 нед 4 курса либо паклитаксел 80 мг/м2 - 12 еженедельных введений. Насколько правильное назначение НАХТ? Врач спросила согласна ли я проходить химию? Я сказала, что если это нужно, то я буду ее проходить. Она говорит, что регресс опухоли на фоне химии будет небольшим из -за того что рак дольковый и гормонзависимый и ki67- 5%. Но ее все равно придется выполнить не до, так после операции, так как л/у поражены. Какой объем оперативного вмешательства на Ваш взгляд будет? Оперирующий хирург меня ещё не смотрел. Химиотерапевт отправляет на повторную пункцию подключичных лимфоузлов, так как в предыдущей пункции не найдены опухолевые клетки. Говорит что от этого зависит лучевая терапия.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В Вашем случае раз у Вас подмышечная область поражена метастазами и в итоге N2. Конечно же, химиотерапией можно добиться быстрого эффекта и освободить подмышечную область от метастаз, химиотерапия быстрым эффектом это сделает, и Вы действительно после операции  будете получать химиотерапию! Хотя все правильно, что это гормонозависимый рак, и он более чувствителен к эндокринотерапии! Надо пройти курсы химиотерапии и потом сделать операцию. После операции отключить яичники и продолжить эндокринотерапию! Я бы выполнил МРТ молочных желез и исключил все же опухолевый узел по МРТ,  и удалил только подмышечную область, пока железу не удалял бы!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович!  44 года, беременности не было. Назначен тамоксифен. Проведена резекция. Результатов послеоперационной биопсии ещё нет. Вопрос: стоило ли проводить резекцию или изначально необходима мастэктомия обоих желез? По родственным линиям не выявлено РМЖ и РЯ. B 4 экзоне гена PALB2(ENST00000261584.9) выявлена герминальная мутация.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если можно  сохранять молочную железу, то всегда надо сохранять. Наличие данной мутации у Вас не говорит  о том, что надо выполнять профилактическую мастэктомию  или полное ударение железы при раке! На сегодняшний день речь  идет о таких операцией, если у пациента мутация BRCA 1,2. При данных мутациях выполняются профилактические операции!

ВОПРОС: В чем отличие мультифокальной опухоли молочной железы от мультицентричной?

ОТВЕТ:  Мультифокальный и мультицентричный рак молочной железы отличаются локализацией опухолевых узлов. Эти термины обозначают разные варианты проявления первичного рака молочной железы (РМЖ). 

Мультифокальный рак

Характеризуется наличием двух и более опухолей в молочной железе, расположенных в одном квадранте или на расстоянии более 2 см друг от друга. Опухоли возникают из одной и той же первичной опухоли или нескольких первичных опухолей. 
Особенности:

Мультицентричный рак

Опухоли расположены в разных квадрантах молочной железы. Единовременно в железе может быть диагностировано два, три, четыре и даже больше отдельно расположенных опухолевых узлов. 

Особенности:

• Каждый из опухолевых узлов обладает потенциалом к метастазированию, поэтому частота поражения регионарных лимфоузлов при мультицентрическом раке выше, чем при наличии в железе всего одной опухоли.
• Отдельные опухолевые узлы при мультицентрическом и мультифокальном раке  могут иметь различные молекулярно-биологические характеристики (гормончувствительность, индекс ki67, HER2neu). В связи с этим для выработки правильной лечебной тактики необходимо определение рецепторного статуса всех опухолевых узлов.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 56 лет. У меня обнаружили рак молочной железы(левой). Назначена операция на 30 января. Онкоконсилиум принял решение — удаление левой МЖ. Можно ли сохранить МЖ? Перед операцией назначили пить анастрозол. На фоне постановки диагноза и принятия таблеток появилась сильная тревожность и бессонница. Можно ли мне принимать атаракс или какое-то другое успокоительное?
Рак правой молочной железы сТ1с(m)N0M0, G2, IA ст. Люминальный тип А. 

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае объем операции определяет врач хирург. Это зависит от многих факторов. При данной стадии вроде бы можно сохранить молочную железу, но надо Вас смотреть. Если небольшая железа, то нет смысла в сохранении, так как это будет эстетически некрасиво! Также у Вас лимфома и возможно  эту область уже облучали, а если ранее облучали, то уже лучевую терапию после сохранение груди не назначить, а это значит, что при сохранение груди лечение без лучевой терапии будет неполноценным! Все же надо обсудить объем со своим хирургом, обычно это происходит перед операцией!
Атаракс Вам не противопоказан, но он выписывается неврологом, и лучше этот вопрос обсудить со специалистом. 
Не переживайте, отпустите ситуацию!

ВОПРОС:  Здравствуйте! Хотела уточнить про успокоительные, так как к неврологу сейчас не попасть. Понимаю, что это не Ваш вопрос, но что Вы мне можете посоветовать от бессонницы и тревожности. Пока пью настой валерьяны.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Чтобы наладить сон можно принимать мелатонин. Можно купить Теанин Эвалар. Действующее вещество L-теанин. Это аминокислота, которая снимает тревожность и создаёт условия для глубокого и качественного сна.

ВОПРОС: 45 лет, прооперировали удалили опухоль 10*11*14 мм, так как треапн биопсия показала атипичную гиперплазию, лимфоузлы не удалены. Биопсия показала инвазивная протоковая карцинома, неспецифировнная, G3. ИГХ: ER- 7б; PR-7б; HER2 - позитивный 3+; Ki67- фокально до 70%. Удаление только лимфоузлов или груди тоже? Какое лечение рекомендовано?

ОТВЕТ:  Если клинически лимфоузлы чистые, то надо выполнить биопсию сигнального лимфоузла, если нет, то тогда надо выполнить подмышечную лимфодиссекцию. Что касается мастэктомии, то я не могу Вам дистанционно ответить на Ваш вопрос, потому что к удалению груди есть свои показания. Если грудь сохранить возможно, то я всегда ее сохраняю. В любом случае, нужно выполнить ререзекцию краев опухоли, потому что при удалении злокачественной опухоли должны быть соблюдены онкологические принципы! Фенотип вашего рак люминальный В her позитивный, поэтому у Вас будет химиотерапия, таргетная терапия и эндокринотерапия ингибиторами ароматазы! Если Вы не в менопаузе, то необходимо отключить яичники! При органосохранной операции и при метастазах в лимфоузлах показана лучевая терапия! В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!

ВОПРОС:  Как определяют люминальный А и люминальный В her негативный рак молочной железы?

ОТВЕТ:  ✔Люминальный А при наличии всех факторов:
• рецепторы эстрогена положительные
• HER2 отрицательный
• Ki67 низкий(≤ 20%)🔺
• рецепторы прогестерона высокие (≥ 20%)
🔺 Значение Ki-67 следует оценивать, исходя из опыта локальной патоморфологической лаборатории: например, если медиана значений Ki-67 при гормонозависимом РМЖ составляет в данной лаборатории 20%, то значение этого показателя, равное ≤ 10%, следует расценивать как низкое, а ≥ 30% — как высокое; при уровне Ki-67 от 20 до 30% при решении вопроса о тактике лечения следует учитывать другие, клинико-морфологические факторы прогноза (стадию, степень злокачественности, морфологический вариант и др.).

✔Люминальный В her негативный:
• рецепторы эстрогена положительные
• HER2 отрицательный и наличие одного из следующих факторов:
• Ki67 высокий (≥ 30%)
• рецепторы прогестерона низкие (< 20%)

ВОПРОС: Здравствуйте. Подскажите, был рмж, по-моему t2n2m0, позитивный, удалили опухоль края чистые, в лимфоузлах из груди что удалили были несколько атипичных без признаков распространения, остальные чистые. Удалили всего 8 лимфоузлов из груди. Заместили часть груди лоскутом со спины. Химию, лучевую терапию не делала. Делала узи в январе были только две гранулемы у рубца. Прошло 8 месяцев после операции, начала отекать и крутить рука по ночам, потом отекла оперированная грудь, стала как камень очень твердая. Температура была 37.2- 37.4 Из за боли в руке пила нпвс поэтому не знаю была ли сильная температура. Иногда морозило. Сделала УЗИ, написали лимфостаз и мастит нелактационный. Сдала ОАК, повышены тромбоциты (430), понижены лимфоциты (1,28). Анализы и узи прилагаю. Пью амоксиклав 7 день, пока немного ушла краснота и синюшкность ото шва и с груди, но грудь так же твердая. Это рецидив? Что может быть? Рожа? Воспалительный маститоподобный рак? Планирую сделать КТ с контрастом.

ОТВЕТ: Здравствуйте! По клинической картине, которую Вы описали и по УЗИ, больше похоже на диффузную форму мастита. Воспалительному мастиподобному раку не свойственен озноб! По анализам небольшой воспалительный процесс. В клиническом анализе крови отклонения небольшие. Рекомендую все же сделать маммографию и МРТ молочных желез с контрастом!!! И, конечно, нужен очный осмотр у маммолога.
 И только тогда можно ответить на все Ваши вопросы точно! Повторю, что больше похоже на диффузную форму мастита.

ВОПРОС:  Здравствуйте, Виталий Александрович! Я Ваша пациентка. Сейчас много информации о то, что лишний вес может вызвать рак молочной железы! Неужели это правда?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Попытаюсь подробно ответить на Ваш вопрос! Жировая ткань представляет собой активный орган, который может способствовать развитию и рецидиву рака молочной железы. Избыточная масса тела является фактором риска, так как повышает вероятность возникновения опухолей молочных желез. 

Согласно исследованиям, опубликованным в журнале "Frontiers in Oncology", женщины с лишним весом сталкиваются с повышенным риском заболевания гормоночувствительным раком груди. Это связано с тем, что жировая ткань влияет на выработку гормонов (эстрогенов), усиливает воспаление и изменяет внутренний баланс организма, создавая благоприятные условия для формирования опухоли, особенно после наступления менопаузы.

В организме людей с ожирением увеличивается концентрация гормона лептина и уменьшается содержание защитного вещества – адипонектина. Эти изменения способствуют активному делению клеток и ослаблению иммунной защиты, одновременно повышая оксидативный стресс, увеличивающий шансы повреждений ДНК и последующих мутаций.

Для снижения рисков важно:
- поддерживать здоровый вес;
- корректировать образ жизни: правильное питание, физическая активность, полноценный отдых;
- регулярно проверять гормональный фон;
- обсуждать со специалистом индивидуальные профилактические меры, включая изменение рациона питания или прием специальных препаратов.

Избыточный вес оказывает непосредственное влияние на возникновение и течение рака молочной железы, поэтому его необходимо держать под контролем. Нормализация массы тела помогает снизить вероятность появления и повторного развития данного заболевания.

ВОПРОС: Добрый день Виталий Александрович. Мне 66 лет, рак левой МЖ T1N1M0, люминальный А, органосохраняющая операция, лучевая терапия 20 фракций. Принимаю аримидекс. Операция в 2021 году! А потом мне поставили люминальный В и достаточно ли принимать только аримидекс? Какой все же у меня фенотип рака (исследования отправила на вашу почту). Мне будет проводится КТ грудной клетки без контраста {здесь мнения врачей разошлись с контрастом или без него) или обязательно с контрастом? У меня сохраняется лейкопения 3,6 от 4,0 и небольшой лимфоцитоз..Во второй груди узел не имеет тенденции к росту. Как относится к этому образованию, наблюдать или провести биопсию с последующим удалением, т.к. боюсь поражения подмышечных лимфоузлов. При обследовании перед операцией не отмечалось увеличение лимфоузлов с пораженной стороны ни на УЗИ, ни на томографии с томосинтезом. Была проведена контрастная маммография, образований не выявлено, а также участков патологического накопления контрастного препарата не выявлено, доброкачественные кальцинаты. BI-RADS2. Можно ли быть спокойной, что справа нет ЗНО? УЗИ обследования брюшной полости, вагинальное исследование, почки и мочевой пузырь в норме {провожу 2 раза в год).

ОТВЕТ:  Здравствуйте! У Вас фенотип рака люминальный В, потому что рецептор прогестерона 1%. Вам сейчас достаточно принимать аримидекс! У Вас по УЗИ BI-RADS 2 в обеих молочных железах. Это доброкачественные изменения и отсутствие подозрений на злокачественность. Только наблюдение! По маммографии в правой молочной железе BI-RADS 1 — это нормальная маммография, нет признаков патологии. Левая молочная железа BI-RADS 2 —  доброкачественные изменения и отсутствие подозрений на злокачественность. Только наблюдение!
Я всем своим пациентам рекомендую делать КТ только с контрастом!

ВОПРОС: Здравствуйте! Уплотнение в молочной железе - что делать? Маршрутизация при раке молочной железы, если первым этапом будет хирургическое лечение. Может ли онколог по месту жительства отказать пациенту в выборе онкологического учреждения?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Видеоответ вы можете посмотреть по ссылке ниже. А это пересказ видео от GigaGhat:
В видео обсуждается процесс диагностики и лечения рака молочной железы в Санкт-Петербурге. Виталий Александрович, врач-онколог, рассказывает о том, что женщина, обнаружившая у себя уплотнение в груди, должна обратиться к онкологу по месту жительства. Онколог выдает направление в городской онкологический диспансер, где пациентка проходит обследование и лечение.
Основные этапы:
1. Обращение к онкологу по месту жительства: Пациентка получает направление в онкологический диспансер.
2. Обследование в диспансере: Пациентка проходит обследование в поликлинике на Берёзовой аллее, где её лечащий врач представляет на онкологическом консилиуме.
3. Онкологический консилиум: На консилиуме, состоящем из хирурга, клинического онколога и радиолога, определяется этапность лечения в зависимости от формы рака.
4. Госпитализация и операция: После консилиума пациентка поступает в онкологическое отделение №2, где ей проводят операцию, назначенную на консилиуме.
5. Связь с отделением: Пациентка может уточнить день госпитализации, позвонив по телефону.
6. После операции: В день госпитализации пациентка приходит в приемное отделение, где её оформляют и направляют на отделение. Операция обычно проводится на следующий день.
7. Дальнейшее лечение: После выписки проводится внутристационарный консилиум, на котором определяют дальнейшую тактику лечения, включая лучевую терапию и приём препаратов.
Выбор онкологического учреждения: Пациентка может выбрать, в какое онкологическое учреждение она хочет обратиться, но для этого нужно попросить онколога выдать направление в выбранное учреждение, если оно оказывает соответствующее лечение.
 

ВОПРОС: Добрый день.  С 2017 проходила лечение по поводу РПМЖ сТ4BN3M0/урT4BNMO (3В ст). Диагноз МКБ-10 С50.4 МКБ-О рак правой молочной железы сT4bN3aMO\урT4NOMO, 3с ст. Гистологическое заключение от 20.02.17 Микропапиллярная карцинома ,G1 ( Elston|Ellis 5b) ИГХ ER -8 б, PR -4б, HER 2/neu -(3+)/ Ki67 - 49%. Комплексное лечение 2017-2018 гг, (5 циклов НПХТ по схеме FAC . Условное прогрессирование в VI/17, нарастание отёка молочной железы. Полный регресс после 4 циклов НПХТ по схеме Доцетаксел+Трансузумаб ) +5.10.17 РМЭ по Madden справа). Далее таргентная терапия Трансузумаб +ДЛТ (СОД=50 мг)+пангестеректомия+ 02.2018 Послеоперационный куос дистанционной лучевой терапии. Тамоксифен на 5 лет c августа 2018. Далее продлён ещ на 5 лет. Сделана отсроченная реконструкция 2021_2024. 4 июня 2025 года поставлен диагноз Острый лейкоз неуточнёного клеточного типа, первично-активная стадия. Всё, что готово по новому диагнозу прилагаю. Хотелось бы получить консультацию в связи с нововыявленным заболеванием. Может быть, не очень правильно формулирую вопросы, но хотелось бы уточнить Это теперь у меня получается два онкологических заболевания. РМЖ же просто в ремиссии и я получаею лечение в виде Тамоксифена. Теперь. Как может себя повести РМЖ, не будет ли рецидива? Не надо ли участить обследования, продолжаем ли мы принимать тамоксифен? РМЖ гормонозависимый, на фоне лечения ОЛЛ вводят гормоны. Есть ли какие то рекомендации? Нужно ли мне на что-то обращать внимание на фоне лечения ОЛЛ. Мой лечащий врач тоже интересовался этим вопросом. Брал все выписки , чем меня лечили, изучал. И дал понять, что Ваше мнение по этому поводу ему тоже не безразлично.  Идёт первый курс химиотерапии по протоколу (приложен скрин). Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! 

У Вас сейчас два онкологических заболевания, в одном заболевание в ремиссии, в другом заболевание в активной фазе, по поводу которого Вы получаете лечение. В данном случае лечится параллельно два заболевания, то есть по поводу рака молочной железы принимается тамоксифен, не надо его отменять, он принимается под контролем у онколога по месту жительства. А лейкоз у гематолога. Лейкоз не ухудшает заболевание рака молочной железы и не увеличивает прогрессирование и рецидирование, поэтому Вы продолжает лечение по той же схеме и ничего не меняете в лечение рака молочной железы.

При лейкозе используются другие гормоны, они никак не влияют на рак молочной железы! В целом лечение лейкоза не влияет на лечение рака молочной железы!

ВОПРОС: Доброго времени суток, Виталий Александрович. 18 июня 25 г. мне сделана радикальная мастэктомия правой груди. Получила результаты послеоперационной гистологии. Описание прилагаю: Выписка из эпикриза: Заключительный клинический диагноз: Рак правой молочной железы: cT1cN0MOG3/ pT2(m)NO(0/5)MOG3, IIA(AJCC)/IIA UICC cт ЭР-3б, ПР- 0б, Her2 – 3+, Ki67- 64% (МКБ -10: С 50.8 Злокачественное поражение молочной железы, выходящее за пределы указанных в С 50.0-С 50.6 локализаций. Р Т2 N0 M0 стадия IIA/ Паталого- анатомическое исследование операционного материала лимфоузла: Микроскопически обнаружено и исследовано 5 лимфатических узлов: Признаки метастатического поражения отсутствуют, имеются участки гиалиноза Заключение: Метастазы опухоли в исследуемых регионарных лимфоузлах не обнаружены p N0(0,5) ( AJCC 8 th ed) Паталого- анатомическое исследование операционного материала МОЛ. ЖЕЛ. На границе верхних квадрантов( 12 час) обнаружен узел 1.8*1.5*2.8 см. Миним. расстояние от узла до фасциального края резекции 0.9 см., до верхнего 2.5 см., до кожи 2.0 см.до нижнего 9.5см, до латерального 7.0 см., до медиального 7.0 см. На расстоянии 0,6 см от основного узла выделяется аналогичный узел 1.8*0.9*0.6 см. Узел архивирован в марле. Максимальный микроскопический р-р опухоли 25мм. Опухолевые некрозы не обнаружены Заключение: Морфологическая картина соответствует инвазивной карциноме мол. Жел. Неспицифированного типа 3+3+3=9 баллов ( Elston and Ellis) grade 3, pT2(m) (AJCC 8 th ed) Имеется лимфоваскулярная инвазия, периневральная инвазия не выявлена. Края резекции вне опухоли : минимальное расстояние до фасциального края резекции составляет 14мм. Прилагаю так же клинический анализ до операции по результатам биопсии: Рак правой молочной железы: cT1cN0MOG3 IA(AJCC)/ IA UICC cт ЭР-0б, ПР- 0б, Her2 – 3+? Ki67- 30% (МКБ -10: С 50.8 Злокачественное поражение молочной железы, выходящее за пределы указанных в С 50.0-С 50.6 локализаций. С Т1с N0 M0 стадия IA. Хотелось бы понять о стадии моего рака и о его агрессивности. Также очень нужны рекомендации по лечению. Какие именно препараты в ХТ наиболее результативны (если можно так выразиться), потребуется ли таргетная терапия совместно с ХТ, лучевая?. Так же хочу сообщить, что в 2013 году у меня так же была опухоль, только на левой груди. Узловая форма Т4NOM0Gx. Так же грудь была удалена Получала лучевую терапию, АПХТ 6 курсов (паклитаксел, эпирубицин) и тамоксифен с 2013 по 2016г. Лечение переносила довольно легко. И вопрос по этому. Может ли новая опухоль считаться, как рецидив , или это вновь возникшая? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае это отдельное самостоятельное заболевание рак молочной железы люминальный тип В her 3 позитивный, и у Вас это не рецидив! Начальная стадия 1А, но биология опухоли такова, что Вам назначат химиотерапию с таргетной терапией, это необходимо! Схемы назначаются согласно онкологическому консилиуму: обычно антрациклины и таксаны, а также таргетная терапия трастузумабом! Опухоль мало гормонозависимая, но Вам потом назначат эндокринотерапию анастрозолом! Так как была радикальная мастэктомия и начальная стадия, лучевой терапии не будет!

ВОПРОС:  Здравствуйте, Виталий Александрович, необходима Ваше мнение по моей ситуации. В возрасте 40 лет у меня обнаружен рак правой молочной железы. 

МРТ молочных желез, маммография BIRADS 4a. При УЗИ образование четко не визуализировано, но в подмышечной области выявлен л/у, подозрительный в отношении метастатического. Примерные размеры опухоли по МРТ, как наиболее точному в данной ситуации методу, 30х38х22 мм в виде сетчатой звездчатой тяжистости. 

Трепан-биопсия от 16.01.25: инфильтративный пост протокового рака трабекулярного строения, G2, с кальцинатами, структурами карциномы in situ. Строма опухоли с умеренно выраженным фиброзом, TILs - 2%. ИГХ: ER - в 80% клеток опухоли (7 баллов), PR - в 85% клеток опухоли (7 баллов), ki-67 45%, HER2 - 1+, E-кадгерин- положительная реакция в клетках опухоли. Заключение: инфильтративный протоковый рак молочной железы, G2. Тип рака люминальный В HER2-негативный.
BRCA 1,2 (метод секвенирования): мутации не обнаружены. КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза: данных за отдаленные метастазы нет. Сцинтиграфия костей: данных за отдаленные метастазы нет. Подмышечный подозрительный л/у спунктирован: без атипии. Выставлен диагноз: C50.2 Рак правой молочной железы T2N1М0 (2B). 1 этапом назначена неоадъювантная химиотерапия. Проведено 4AC (доксорубицин + циклофосфамид) в дозоуплотненном режиме раз в 14 дней, + каждый раз Г-КСФ (экстимия). После НАХТ прошла вновь ММГ:  RECIST PR, со слов, почти не видно ничего, только кучка кальцинатов и фиброз.Произведено оперативное лечение в объеме радикальной резекции правой молочной железы и подмышечной лимфодиссекции. Срочное интраоперационное исследование: опухолевого процесса в краях резекции не обнаружено. 
Окончательное гистологическое исследование: подмышечная клетчатка - метастазов опухоли не обнаружено; сектор м/ж - зона резорбции опухоли, представленная участком бесклеточного фиброза с неравномерным межуточным отеком; инвазивная опухоль во всех исследованных участках не определяется. В толще фиброзных прослоек неравномерно расширенные протоки , в части которых комплексы карциномы in situ солидного строения, иногда с центральными комедонекрозами и множественными кальцинатами. Вокруг таких протоков скудная лимфоцитарная инфильтрация. Опухолевые клетки с выраженными дистрофическими изменениями, митотическая активность не определяется. Все края без опухолевого роста, структур карциномы in situ вблизи краев нет, общая клеточность опухоли 2%, внутрипротоковый компонент 100%, остаточная опухолевая нагрузка - 0,000, класс регресса опухоли по RCB - pCR. Полный регресс опухоли молочной железы, рСR, ypТis ypN0. ИГХ делать не из чего. 

Назначен тамоксифен 20 мг в сутки на 10 лет, Золадекс продолжить до 5 лет. В плане лучевая терапия. И далее наблюдение.

Детей у меня нет. У меня заморожен 1 эмбрион, но этого очень мало.  Поэтому мой вопрос: можно ли и если да, то когда снять меня с эндокринотерапии, стимулировать овуляцию и сделать эко, сразу же  посадив меня обратно на эндокринотерапию?

Далее: как Вы расцениваете назначенную терапию? По прописанным срокам в том числе. Мне на золадексе очень плохо, плохо сплю,  недержание мочи появилось на ровном месте, вес, ну все, как бывает обычно. Я понимаю необходимость, но может быть может быть рекомендован меньший срок? Заранее  благодарю! 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Здравствуйте, Анна Владимировна! На сегодняшний день четких клинических рекомендаций для планирование беременности после лечения рака молочной железы нет.  По систематическому обзору и мета-анализу 2021 года итальянского ученого Матео Ламбертини: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34197218 у родивших женщин после лечения РМЖ, снижается риск возвращения болезни на 40%. Есть исследование которое продемонстрировало, что даже наличие гормонозависимого рака не приводит к ухудшению прогноза в случае беременности.
 
Сейчас рекомендован следующий подход: сначала проводится курс эндокринотерапии в течение как минимум двух лет, затем следует шестимесячный перерыв (по некоторым данным три месяца) до планирования беременности, после рождения ребенка возобновляется приём эндокринотерапии. Однако долгосрочные результаты данного метода пока остаются неясными ввиду отсутствия соответствующих публикаций и достоверных данных о последствиях применения такой схемы лечения.
 
У Вас всего один фактор для отключения яичников  — это KI67-45%, был полный регресс, N1 Вам поставили клинически, поэтому может быть стоит рассмотреть вопрос об отмене отключения яичников! 
 
Я советую Вам обратиться для консультации в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова к Лавринович Ольге Евгеньевне. Она гинеколог, онколог, репродуктолог и возглавляет программу «Сохранение фертильности онкологических пациентов». 

ВОПРОС:  Виталий Александрович, добрый день! Мне 40 лет. Я сейчас пью тамоксифен 20мг/сут с послеоперационного периода (с конца 07/2025) и колю гозерелин с начала химиотерапии (с 02/2025). Моя цель помимо прочего - сохранение фертильности и попытка получить свой генетический материал через пару лет, чтоб сделать эко, поскольку у меня нет детей и я хочу их иметь.
 Врач по месту операции терапию тамоксифеном подтвердил, в диспансере тоже. И тут мне в онкодиспансере провели онкологический консилиум перед лучевой терапией. Понятно, что пошла речь и о тактике в отношении эндокринотерапии. Читаю: длительная эндокринотерапия до 7 лет ИА: анастразол + аГРГ на фоне остеомодифицирующей терапии БФ 1 раз в 6 мес 2 года. С учетом возраста и предполагаемой длительности гормонотерапии с целью достижения стойкой овариальной супрессии выполнить по м/ж профилактическую овариоэктомию. Ну и про лучевую, но там вопросов нет. Я пришла с вопросом в отношении оптимальной тактики эндокринотерапии в моем случае с учетом моих целей. 
1. Правильно ли я понимаю, что вместо овариоэктомии можно спокойно колоть гозерелин? И это равнозначно при низком эстрадиоле?  Да, годами, ну и что. Органы не лишние, а я и так от климактерических проявлений еле держусь ради цели. Это к вопросу о том, что мы вообще с Вами вели беседу, а надо ли у меня подавлять яичники вообще... А тут уже решили отрезать, при том, что я планирую беременность.
2. Если я с 02/2025 колю гозерелин и продолжаю его пока колоть, может быть, мне и правда лучше перейти на анастразол? Надо ли? Надо ли сдать эстрадиол? Как мне определиться, что лучше? 
Интересуюсь в том числе потому, что у меня в том числе есть факторы риска рака эндометрия (большой вес, наследственность по заболеваниям матки), плюс тамоксифен… ну такое. 
И по переносимости хочется понимать: я более или менее адаптировалась к приливам от гозерелина, ну хоть как-то терпеть можно, а с тамоксифена понеслось еще круче. Может, с анастразола этого бывает меньше? 
3. Про профилактику остеопороза. Что мне лучше сделать сейчас? Нужен ли кальций, нужна ли денситометрия? Если не сейчас, то когда? Я «про кости» принимаю только витамин Д, он в норме. 
4. Не про терапию. Также прочитала в онкоконсилиуме:
Результат консилиума: изменена тактика лечения
Причина изменения тактики лечения: прогрессирование или неэффективность лечения. 
Что они могли бы иметь ввиду? У кого прогрессирование и неэффективность, у меня? У меня же наоборот все хорошо. Или это опечатка, и надо просить исправить? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! 

1. Да, Вы все верно поняли. Овариальная супрессия уколами равнозначна овариэктомии, Вы можете спокойно колоть гозерелин. 

2. Анна Владимировна, врачи на консилиуме учитывают все факторы, которые я могу не знать. Если Вы уже в менопаузе и если консилиум Вам назначил ингибиторы ароматазы, то переходите на анастрозол. Тем более вы пишите о риске рака эндометрия. Менопаузу на ГнРГ подтверждают только анализом крови на эстрадиол. Что касается побочных действий эндокринотерапии, то тут все индивидуально, можно выяснить только опытным путем. В любом случае со временем организм адаптируется и симптомы климакса становятся не такими яркими!

3. Профилактика остеопороза четко прописана в клинических рекомендациях: бисфосфонаты (золедроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес.) в течение 2–3 лет; колекальциферол 400–800 МЕ / сут. внутрь ежедневно + кальция карбонат 500–1000 мг/сут. внутрь ежедневно длительно. Контроль минеральной плотности костей (денситометрия) 1 раз в год. Оптимальным является начало терапии остеомодифицирующими агентами не позднее 6 мес. после начала адъювантной эндокринотерапии.

4. Скорее всего, это опечатка, потому что по тем сведениям, которые Вы мне предоставили, у Вас нет прогрессирования, и нет причин говорить о неэффективности лечения. Вам надо попросить это исправить.

ВОПРОС: Виталий Александрович! Мне 53 года, поставили диагноз инвазивный неспецифированный рак правой молочной железы, 3 степень злокачественности, нелюминальный тип, Her2+++, Ki67: 80% Скажите, пожалуйста, возможно ли сохранить молочную железу?

ОТВЕТ: Здравствуйте !Чаще всего сохранение железы зависит от локализации опухоли ,а не от ее фенотипа. Каждый случай рассматривается индивидуально.

ВОПРОС: Виталий Александрович, в Вашей практике есть ли случаи длительной стабилизации при метастатическом раке? И если есть, то сколько длится стабилизация? Заранее спасибо. Светлана.

ОТВЕТ: Светлана, случаи есть и их немало! Время стабилизации. конечно, разное!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Имелись ли в Вашей практике случаи "чудесных" исцелений в самых запущенных и безнадёжных случаях? С уважением, Елена.

ОТВЕТ: Здравствуйте, Елена. В моей практике был один такой случай, но всему, как оказалось, есть объяснение!!

ВОПРОС: Доктор, как Вы считаете, рак молочной железы излечим? Или это просто ремиссия?

ОТВЕТ: В онкологии считается, что до 15 лет это ремиссия. Если у вас прошло 15 лет значит он излечим.