Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, мне 34 года. Июнь 2023, мастэктомия пмж - IIAст., pT2N0М0, G2. ER - 6 баллов, PR - 2 балла, люминальный тип В, неr2 -негативный  Ki 67- 5%, носитель мутации CHEK -2, 28 лучевой терапии август 2023, тамоксифен принимаю второй год, лмж профилактическая мастэктомия. Стоят импланты в обеих молочных железах. Февраль 2025. меняла правый имплант, по поводу контрактуры 3 степени из-за лучевой. Апрель 2025 - иссечение рецидива (до 2 см) рядом с местом прошлой опухоли в пмж. Сейчас жду ИГХ. Если это местный рецидив подтвердится, мое лечение останется прежним тамоксифен и все? И 2 вопрос: у меня точно был люминальный тип B, а не А? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте, так как у Вас прогестерон меньше 20%, у Вас был люминальный В рак молочной железы. Если подтвердится местный рецидив, то тамоксифен Вам отменят, потому что именно на этом препарате произошел рецидив.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, мне 43 года. Подскажите, пожалуйста, что это означает и какое лечение Вы бы назначили. Также интересует какой прогноз? Послеоперационная гистология: Т1сN0М0, 1а ст., G2, ER 8б, PR 8б, Ki67-60%.

ОТВЕТ: Здравствуйте, Вы не написали какой у Вас рецептор her2neu - отрицательный или положительный. Если положительный, то фенотип рака люминальный В her позитивный, значит Вам будет назначена помимо эндокринотерапии и химиотерапии, таргетная терапия трастузумабом. Если her2neu - отрицательный, то таргетная терапия трастузумабом назначена не будет. Рак молочной железы сейчас хорошо лечится, у Вас начальная стадия, и все шансы на длительную ремиссию.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Меня зовут Ирина, мне поставили диагноз рак молочной железы инфильтративно-отечная форма, люминальный В, иду на приём к химиотерапевту для лечения по схеме АС доксорубицин 60мг+циклофосфамид 600мг1раз в 3 недели 4 курса, затем паклитаксел 80мг еженедельно 12 раз. Как Вы считаете, предложенная схема при моем диагнозе правильная? И еще ряд вопросов: 1.Кроме узи и маммографии никаких обследований не назначили, кт, мрт, пэт-кт, назначили только осцинтиграфию. Может мне самой пройти обследования, если да то какие? 2. На первом узи молочная железа была очень плотная, тяжелая (собственно это и стало причиной для посещения маммолога), но сейчас, спустя месяц молочная железа стала более мягкой, тяжесть ушла, может ли это как-то повлиять на диагноз (лечение еще не начато)? Причем на первом узи в описании указано отечная форма + новообразование, мамография новообразование не выявило. Утолщение кожи значится и на мамографии 0,4мм и на узи 0.5мм 3. Какие перспективы и шансы на дальнейшую жизнь? Хочется получить подробное объяснение моего диагноза и лечения.

ОТВЕТ:  С лечением абсолютно согласен! Вам надо выполнить КТ с контрастом грудной клетки, брюшной полости и малый таз, учитывая такое распространение опухоли! Я думаю, что если Вы пройдёте это назначение лечение, то доктора переведут Вас в операбельную форму. В принципе ситуация решаемая. Вы можете самостоятельно выполнить КТ этих областей для исключения отдаленного прогрессирования! Хотя рентген  легких и УЗИ органов брюшной полости тоже имеют свою информативность и значимость, но КТ с контрастом является более информативным методом. Дальнейшее жизнь и прогноз могут быть хорошим. После проведения всей химиотерапии на основании плановой гистологии будет определен прогноз, но я бы не стал зацикливаться на этом! Надо спокойно пройти лечение и не думать о прогнозе! Рак молочной железы излечим!

ВОПРОС: Здравствуйте! У меня по игх протоковый рак in situ мж G2, er0, pr0, ki67 34%,her3+. Прошла первый курс лечения (доксорубицин+циклофосфан), сейчас в ожидании следующего (паклитаксел+трастузумаб). По ИГХ у меня рак in situ, но операцию мне не назначили, а срочно отправили на лечение после пэт кт (образование 97*29*54, лу до 11мм по КО suv max 2.43). При этом месяц назад на узи образование было 2 см и окружающие ткани поражены маститом (я кормила грудью и в процессе обнаружила уплотнение). Я не понимаю зачем мне такое сложное лечение, если можно просто удалить опухоль и жить дальше. Или у меня какой-то сложный случай? Доктор, какой у меня прогноз, что мне нужно делать и какая операция мне доступна?



ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас не может быть рак in situ, раз Вам назначили химиотерапию. У Вас инвазивный рак. По ИГХ у Вас her2neu позитивный рак и образование 97*29*54, поэтому лечение началось с неоадъюватной химиотерапии. Говорить о прогнозе можно после операционной гистологии. Объем операции зависит от многих факторов.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Нужна Ваша профессиональная помощь. В 2018г. был поставлен диагноз рмж: 1А стадия, люминальный А, KI67 - 15%, HER2 отриц., гормонозависимый, Т1М0N0. Была проведена кожесохранная мастектомия, через месяц установлен имплант, назначен тамоксифен. В 2025г. была проведена операция по замене импланта (имплант сильно двинулся в сторону). Новый имплант не прижился и через два месяца была проведена операция операция по удалению молочной железы полностью. Удаленная кожа и сосок были отправлены на гистологию. В толще фиброзной ткани соска был выявлено инвазивный рост карциномы. По ИГХ: рецидив ивазивной карциномы правой молочной железы неспецифического типа, гормонопозитивный (по 8 балов), HER2 отриц., Ki67 - 23%. Это именно местный рецидив? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, у Вас местный рецидив.

ВОПРОС: Вы мне неоднократно помогали советом. Напомню супруга в апреле 2019 г левосторонняя радикальная мастэктомия, наружный верхний квадрант. Стадия 2а, ЭР-100%, ПР-0, HER-0, KI-17%,G2. Дольковый рак. Все время на анастрозоле и пролиа раз в полгода. Последнее КТ в ноябре 2022-норма, узи все анализы в июле 2023 -норма. Узи сердца и экг- норма. Самочувствие нормальное. Прошло 6 лет, сейчас супруге 63 года. Продолжаем пить анастрозол. Собственно вопрос: что дальше? Как часто обследования, сколько пить лекарства? И самое главное, все говорят, что дольковый рак какой то «не такой». Как он себя ведет. Чего ждать и можно ли расслабиться?

ОТВЕТ:  Я бы продолжил до 7 лет и все! Обследования сейчас выполнять как обычно один раз в год, либо при появлении какой-то симптоматики, отличающейся от обычной. При дольковом раке неважно, если выполнена мастэктомия, важно только когда идет сохранение груди, так как высок риск рецидива. Поэтому надо расслабиться.

ВОПРОС: Мне 54 года была выполнена мастэктомия, Т2N0М0 по результатам биопсии: ER - 8 бал (PS -5(95%), PR - 0 бал, HER2 гиперэкспрессии не выявлено (1+). Кi-67 - 4%. Заключение - инвазивный протоковый рак NOS G1 с компонентом протоковой карциномы солидно-криброзного строения. код МКБ-0 8500/3. На данный момент мне проведены четыре курса химиотерапии: доксорубицин 109 мг + циклофосфан 1090мг 27 сентября доксорубицин 110 мг + циклофосфан 1100мг Далее лучевая терапия. В данное время в Блохина стекла проверяют на PIC3CA и BRCA 1, 2. Анализ крови не показал наличие мутаций BRCA 1, 2. Изначально мне планировали проводить гормонотерапию, потом как-то неуверенно назначили данную. Отправили стекла на пересмотр в Блохина. Хотелось бы узнать Ваше мнение по поводу назначений. На Ваш взгляд нужно ли применение иммунотерапии или других видов лечения? 

ОТВЕТ: В данном случае я бы ограничился только назначением эндокринотерапии после операции и все! У вас удалена грудь и лимфоузлы чистые, поэтому Вам не показана лучевая терапия. Вы уже прошли практически всю химиотерапию и раз Вам ее назначили, надо дополучать химиотерапию до конца и потом перейти на эндокринотерапию ингибиторами ароматазы под контролем эстрадиола. И это все, что Вам необходимо.
 

ВОПРОС: Что такое дольковый инвазивный рак молочной железы?

ОТВЕТ: Дольковый инвазивный рак груди — второй по распространенности тип среди всех типов рака груди после инфильтративного проточного рака. Обычно он растет очень медленно, его клетки напоминают здоровые клетки, поэтому болезнь развивается постепенно.

Чаще всего такой рак чувствителен к гормонам: содержит специальные структуры-рецепторы к женским половым гормонам (эстрогенам и прогестерону), но почти всегда при этом отрицательным по рецептору человеческого эпидермального фактора роста 2 типа-(HER2). Однако бывают редкие случаи, когда опухоль нечувствительна ни к одному из этих гормонов и активно реагирует только на рецептор HER2.

В отличие от других форм рака груди, дольковая форма не образует плотный узел. Вместо этого она распространяется в ткани отдельными линиями клеток. Это происходит потому, что её клетки теряют способность соединяться друг с другом. Такое свойство называется "потерей клеточной адгезии" и связано с нарушением работы специального белка E-кадгерина. Именно из-за отсутствия плотной массы эту форму трудно обнаружить вовремя: диагноз нередко ставится уже тогда, когда опухоль достигла значительных размеров или распространилась дальше.

ВОПРОС: Как быстро развивается рак? 

ОТВЕТ: Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov
 

ВОПРОС: Обращаюсь к Вам, как замечательному доктору. Вы не только отвечаете, но и поддерживаете больных, с таким диагнозом. На протяжении 4 лет каждый год делала маммографию, ставили доброкачественное образование, без динамики, но я сходила на УЗИ. Меня отправили сделать биопсию. Сегодня получила результаты, которые меня очень расстроили. Инвазивная тубулярная карцинома молочной железы G1, ER 8(позитивная). PR 8(позитивная), HER-2 1+(Low). Ki67-6%.

ОТВЕТ:  Подписывайтесь на мое сообщество ВКонтакте https://vk.com/doktor_skvortsov

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Нужна консультация по лечению РМЖ. Мне 43 года. Поставлен диагноз в Т2N3aM0. Был тестовый режим Тамоксифена, проведена РМЭ слева по Маддену. Опухоль была с явными контурами до 5 см. ИГХ: инвазивная протоковая карцинома молочной железы Grade II (3+2+1) по шкале Allred ER 8(5+3), Her2/neu 1+(отрицательно), Ki67 5%, ER 8(5+3), PR 8(5+3), Her2/neu 0 (отрицательно), Ki67 5%, молекулярно-биологический подтип люминальный А. Лечение назначено комиссией: курс химиотерапии 4 цикла по схеме АС: Доксорубицин+Циклофосфамид 1 раз в 3 недели, Доцетаксел 1 раз в 3 недели, 4 курса. Итого 4+4 через 3 недели. Далее обследование и врачебная комиссия. Пишут, в выписке лечебной, что будет продолжена гормонотерапия и плюс лучевая терапия. Сколько мне положено лучей при моём заболевании? Спасибо большое за Вашу работу.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Вам  конечно же показана лучевая терапия, количество доз и куда направлена определяет только врач радиолог на консультации. Также Вам показана эндокринотерапия с отключением яичников.

ВОПРОС:  Здравствуйте. У мамы по узи и маммографии заподозрили РМЖ. Поставили рак молочной железы. Отправили на пэт кт. На консилиуме назначили 6 химиотерапий красную химию. После химиотерапии опять сделали биопсию из груди. Ki 67 снизился  до10%, после чего на консилиуме поставили ремиссию и назначили тамоксифен по одной таблетке и каждые три месяца контрольные обследования. Каждые три месяца делаем узи, где не было никаких изменений. Врач всегда говорил что стойкая ремиссия. Лечащий наш врач недавно сказал что хорошо бы сделать пэт кт для исключения прогрессирования болезни. Сделали пэт кт в субботу. Результаты показали двум врачам для назначения дальнейшего лечения. Но оба выразили разные мнения. Посмотрите пожалуйста результаты пэт кт за прошлый год и за этот и скажите пожалуйста что вы думаете какое должно быть дальнейшее лечение. Заранее спасибо

ОТВЕТ: Здравствуйте! В свежем ПЭТ КТ, к сожалению, нет сравнения с предыдущим результатом. Но на мой взгляд, я прочитал последнее ПЭТ (правда, качество у этого файла низкое разрешение, плохо читается) нет убедительных данных за прогрессию. А когда нет убедительных данных при люминальном типе А, то менять ничего не стоит, так как каждый следующий препарат важен для нее сейчас и просто так менять нельзя, а то потом нечем будет лечить. Смена терапии только при убедительных данных за прогрессию. Если данные за прогрессию будут убедительными, то тогда смена препарата на ингибиторы ароматазы и блокаторы СДК4\6. Убедительная прогрессия может быть при увеличении старых очагов по размерам и появлении новых.
 

ВОПРОС: Что представляет собой инвазивная (или инфильтрирующая) дольковая карцинома (ILC), и почему она уникальна?

ОТВЕТ:  Дольковая карцинома (рак молочных желез особого вида) встречается чаще всего после инвазивной протоковой карциномы — самого распространённого типа онкологии груди. Этот вид рака растёт очень медленно: его клетки мало чем отличаются от здоровых, поэтому опухоль развивается постепенно. Обычно она чувствительна к гормонам (эстрогенам и прогестерону), но устойчива к воздействию человеческого эпителиального росткового фактора-2 (HER2). В редких ситуациях этот тип заболевания оказывается нечувствителен ко всем трём перечисленным веществам сразу («тройной негативный») либо чувствителен только к одному HER2. У дольковой карциномы другая структура и способ развиваться, нежели у протоковой формы болезни. Клетки такой опухоли плохо соединяются друг с другом и растут отдельными линиями, проникая глубоко внутрь тканей. Это происходит потому, что они теряют белок Е-кадгерин, отвечающий за способность клеток удерживаться вместе. Снижение уровня этого вещества вызвано генетическими изменениями в организме пациента. Из-за своей структуры такие новообразования сложнее обнаружить вовремя во время диагностики, поэтому диагноз ставится уже тогда, когда болезнь достигла значительных масштабов и распространилась дальше начальной стадии. 
 

ВОПРОС: Насколько распространена инвазивная дольковая карцинома (ILC) и какие подтипы существуют?

ОТВЕТ:  Инвазивная дольковая карцинома (ILC) является вторым наиболее распространенным гистологическим типом диагностируемого рака молочной железы, на который приходится порядка 10-15 % всех случаев рака молочной железы. По оценкам, ежегодно диагностируется 43 000 новых случаев ILC.10 С ILC сталкивается больше женщин, чем с раком почек, мозга, поджелудочной железы, печени или яичников.

Классическая ILC является наиболее распространенным подтипом долькового рака молочной железы, но есть и другие подтипы ILC, такие как плеоморфная ILC (менее 5 % от общего числа случаев ILC), которая зачастую имеет повышенный индекс пролиферации (Ki67) и более высокую пролиферативную активность, то есть рак растет быстрее и агрессивнее, чем в случае классической ILC. Плеоморфная ILC также демонстрирует более низкую позитивность гормональных рецепторов и большую сверхэкспрессию (позитивность) по HER2, чем классическая ILC. Другие менее распространенные подтипы ILC включают тубулярную, солидную и альвеолярную дольковые карциномы, отличающиеся по клеточным и микроскопическим характеристикам.

 

ВОПРОС: Чем инвазивная дольковая карцинома (ILC) отличается от более распространенной инвазивной протоковой карциномы (IDC/NST)?

ОТВЕТ:  Протоковый рак молочной железы — это самый распространённый тип рака груди. Его клетки выглядят иначе, ведут себя иначе и действуют иначе, чем клетки другого типа этого заболевания — долькового рака. В большинстве случаев при протоковом раке организм продолжает производить белок под названием "E-кадгерин", из-за чего опухоль хорошо прощупывается в груди. При дольковом же раке часто происходит поражение органов, редко страдающих от метастазов при протоковой форме болезни: к примеру, кишечника или желудка. Женщины с диагнозом «дольковый рак» обычно старше тех, у кого обнаружен протоковый; они чаще сталкиваются с большими размерами опухоли, её более глубоким проникновением в ткани организма и большим числом затронутых лимфатических узлов. Из-за этих особенностей диагностика, определение степени распространения болезни и участие таких женщин в медицинских исследованиях представляют собой особую сложность.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор. Меня прооперировали и новообразование оказалось злокачественным. Мне сделали секторальную резекцию и в одном секторе 4 узла до 1 см. Сделали ИГХ. Я так поняла что дела мои не очень , потому что в описании G3 +лимфоваскулярная инвазия. Я спросила у врача о химии, на что он мне ответил, что в моем случае химии может и не быть. До ожидания ИГХ мне нужно может какие-то дообследования сделать? УЗИ, КТ? Впереди новогодние праздники, может за последнюю неделю что-то можно сделать? 

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Какой размер опухоли в результате был, в гистологии этот размер не описан? У Вас по гистологии рак, поэтому надо делать операцию повторно, выполнять биопсию сигнальных лимфорузлов или их удалять полностью, если в той клинике не выполняют биопсию сигнального лимфоузла. Также надо выполнить КТ грудной клетки и брюшной полости, анализ на brca мутацию и ждать ИГХ по которому определят фенотип рака. Если у Вас будет люминальный А фенотип рака, учитывая, что у Вас, скорее всего, начальная стадия, то химиотерапии у Вас действительно не будет, а будет назначена эндокринотерапия.
Обсудите вопрос операции с лечащим врачом. Еще раз повторю, что  надо ждать ИГХ, по результатам которого будет определяться Ваше лечение.

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор. Забрала я анализ ИГХ. Fish исследование сказали в январе выполнят по квоте. Назначили повторную операцию на 11 января. Гистологи дали ещё описание , что по краям резекции есть рост опухоли. И я так понимаю по моему ИГХ сначала химия должна была быть или можно так сначала операция, потом химия? Вчера прошла Узи всех органов, узи подмышечных лимфоузлов, рентген легких в трех проекциях, маммографию, томосинтез правой молочной железы. Там всё в норме. Сдала тест на BRCA1, BRCA2. Сказали по поводу лекарственного лечения будут разговаривать после повторной операции. Операция тоже ещё не понятно органосохраняющая или нет, но с БСЛУ. Скажите пожалуйста какое лечение при таком ИГХ вы бы посоветовали? Или без Fish рано об этом говорить? ki 67 22%, эстроген и прогестерон по 3 балла.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Сейчас рано говорить о лечении, потому что нет fish исследования. В любом случае у Вас будет химиотерапия и эндокринотерапия, так как опухоль гормонозависимая. Если по результату  fish исследования будет амплификация онкобелка her2neu, то будет добавлена таргетная терапия трастузумабом. Если будет органосохранная операция, то обязательно будет лучевая терапия.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! У моей мамы (74года) диагностировали рак молочной железы. В заключении написано: Рецепторы эстрогенов: 5(PS)(100%)+3(IS)=8(TS). Рецепторы прогестеронов: 0(PS)(0%)+0(IS)=0(TS.) Оценка Her2-статуса по ASCO/CAP20: отрицательный ИМ с Ki-67: 30% Инфильтрирующая карцинома молочной железы, неспецифированный вариант, 2 степени злокачественности. Молекулярный тип-люминальный тип В Her-2neu негативный Подскажите, пожалуйста, на сколько критичны эти показатели? Какое оптимальное лечение в данном случае Вы порекомендуете? Консилиум маме назначали через 2 недели. Не упустим ли мы время? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ситуация не ухудшится в ближайший месяц точно! У Вашей мамы рак не самый агрессивный. И в ее возрасте он очень хорошо лечится. Тем более, это люминальный тип В рака молочной железы, то есть, как Вы написали показатели, не критичные. Пусть она пройдет консилиум, и ей определят лечение. Вы не всю информацию здесь указали. Какая стадия в данном случае? Возможно, маме назначат тестовый курс эндокринотерапии  и потом прооперируют. И после операции, скорее всего, будет только эндокринотерапия.
 

ВОПРОС: Что такое RCB — 0?

ОТВЕТ:  Для оценки изменений в опухоли, возникающих на фоне предоперационной терапии, используется классификация RCB (Residual Cancer Burden):
RCB — 0 — полный патоморфологический ответ (pCR), то есть полное исчезновение опухолевых клеток.
RCB — I — минимальная остаточная опухоль, соответствует низкому риску прогрессирования заболевания.
RCB — II — умеренная остаточная опухоль, соответствует промежуточному риску прогрессирования заболевания.
RCB — III — выраженная остаточная опухоль, высокий риск прогрессирования заболевания.
Полный патоморфоз считается независимым фактором прогноза безрецидивной и общей выживаемости, а также снижает риск смерти.

ВОПРОС: Здравствуйте! Женщина, 71 год, диагноз: Рак правой молочной железы, состояние после резекции с биопсией сторожевого лимфоузла от 23.05.24 г., кл.группа II, Т1сN0M0, стадия IA. Гистология: инфильтрирующая протоковая карцинома III степени злокачественности. Подмышечные лимфоузлы и края резекции без опухолевого роста. ИГХ: рецепторы к эстрогену - 7 баллов, к прогестерону - 0 баллов, HER-2 - не определен, FISH - отрицательный, ki 67 -7 %. (В анамнезе cr cavi uteri, АЭМ с придатками). Вопросы: 1. Данный вид опухоли относится к люминальному А типу или люминальному В? 2. Необходима ли АПХТ? Если да - то какая и сколько? 3. Какие лек.препараты иметь дома для снижения побочных явлений после АПХТ (от тошноты, нейропатии, может какие-то для поднятия нейтрофилов?)? 4. Показана ли гормонотерапия? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это люминальный тип А подтип, и в данном случае по такой стадии показана только эндокринотерапия ингибиторами ароматазы, химиотерапия не показана! Рецептор опухоли эстроген 7 баллов, и она чувствительна к энлокринотерапии. Показана также лучевая терапия, потому что была органосохранная операция.