ВОПРОС: Скажите, пожалуйста, у меня за месяц вместо трех опухолей выявленных в результате узи, маммографии появилась четвертая, и по результатам постоперационной гистологии выявлены метастазы 2 в подключичном, 1 в подмышечном, инвазивная карцинома с профилерацией in situ во всех 4 опухолях, поставили 3с стадию, при ин ситу метастаз быть не должно отдаленных? Я переживаю почему возникла за месяц 4 опухоль. Индекс ки-17 процентов, в трех опухолях G 1, в четвертой G2.
ОТВЕТ: In situ это нулевая стадия рака при которой не бывает mts как отдаленных, так и в лимфоузлы. У Вас инфазивный рак с профилерацией in situ, то есть инвазивная карцинома с пролиферацией in situ — это ситуация, когда в одном патологическом материале (например, в биоптате или операционном материале) обнаруживают как инвазивный рак (опухоль, прорастающая в окружающие ткани), так и карциному in situ (преинвазивную форму рака, при которой злокачественные клетки остаются в пределах исходного эпителия без проникновения в строму или сосуды). Скорее всего, четвертую опухоль не увидели на первом исследовании. Иногда клинически лимфоузлы чистые, а после операционной гистологии определяют метастазы, потому что только гистологиz может точно верифицировать есть метастазы или нет!
ВОПРОС: Здравствуйте, ответьте, пожалуйста, у меня рак 3 стадии, но очага нет. Прошла 8 курсов химии, сделали мастэктомию, но очаг так и не нашли. Подскажите как мне быть и куда ещё можно обратиться?
ОТВЕТ: У Вас Оккультный рак молочной железы (ОРМЖ) — это особая форма заболевания, при которой метастатическое поражение регионарных лимфоузлов (чаще подмышечных) выявляется без клинических или рентгенологических признаков первичной опухоли в молочной железе. Это объясняет, почему после мастэктомии первичный очаг может не обнаруживаться. ОРМЖ обычно выявляется на распространённых стадиях (N1–N3). Причины отсутствия видимого очага: первичная опухоль была слишком маленькой или микроскопической. Она могла не достигать размеров, выявляемых стандартными методами диагностики (маммография, УЗИ, МРТ). В таких случаях рак успевает распространиться в лимфоузлы, пока сама опухоль в груди остаётся незамеченной.
ВОПРОС: Куда метастазирует люминальный рак молочной железы?
ОТВЕТ: Органы-мишени при люминальном раке молочной железы зависят от подтипа опухоли (люминальный A или B) и биологических характеристик. Люминальный рак характеризуется наличием рецепторов эстрогена (ER) и/или прогестерона (PR) в опухолевых клетках, что делает его чувствительным к гормональной терапии.
Люминальный A-подтип Это менее агрессивный вариант люминального рака. Для него характерна высокая гормональная чувствительность (ER+, PR+), низкий уровень пролиферативной активности (Ki-67) и HER2-отрицательный статус.
Основная мишень метастазирования — кости. Изолированное поражение костей характерно для люминального HER2-негативного рака. На IV стадии заболевания метастазы в костях выявляются у 65–75% пациенток с люминальным раком.
Метастазы в других органах (лёгкие, печень, головной мозг) при люминальном A-подтипе встречаются реже, чем при других подтипах рака молочной железы.
Люминальный B-подтип Этот подтип более агрессивен, чем A. Для него характерно наличие рецепторов эстрогена (ER+), но рецепторы прогестерона могут быть снижены или отсутствовать (PR–). Уровень Ki-67 высокий, что указывает на активное деление клеток. Люминальный B-подтип может быть как HER2-негативным, так и HER2-позитивным.
Помимо костей, при люминальном B-подтипе чаще наблюдаются метастазы в висцеральные органы — печень и лёгкие. Это отличает его от люминального A-подтипа, где доминирует костное поражение.
Общие особенности метастазирования люминального рака - Лимфатические узлы — первый этап метастазирования. Регионарные (подмышечные, подключичные, надключичные, шейные) лимфоузлы часто поражаются на ранних стадиях. - Головной мозг — поражение менее характерно для люминального HER2-негативного рака по сравнению с HER2-позитивным и тройным негативным подтипами.
Сравнение мишеней метастазирования
- Органы/структуры: Кости Люминальный A: Основная мишень Люминальный B: Также часто поражаются
- Органы/структуры: Лимфатические узлы Люминальный A: Поражаются на ранних стадиях Люминальный B: Поражаются на ранних стадиях
- Органы/структуры: Лёгкие Люминальный A: Реже, чем при других подтипах Люминальный B: Чаще, чем при люминальном A
- Органы/структуры: Печень Люминальный A: Реже, чем при других подтипах Люминальный B: Чаще, чем при люминальном A
- Органы/структуры: Головной мозг Люминальный A: Редко (не более 15%) Люминальный B: Редко (не более 15%)
ВОПРОС: Есть ли убедительные научные доказательства, что стресс вызывает рак?
ОТВЕТ: На сегодняшний день нет однозначных доказательств того, что стресс напрямую вызывает развитие онкологических заболеваний. Однако исследования показывают, что хронический стресс может влиять на организм таким образом, что потенциально создаёт условия, способствующие развитию и прогрессированию рака. Вопрос остаётся предметом научных дискуссий, и требуются дальнейшие исследования для уточнения механизмов и степени этого влияния.
Механизмы потенциального влияния стресса Стресс активирует нейроэндокринную систему, в частности ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» (HPA) и симпатическую нервную систему. Это приводит к выбросу гормонов стресса — кортизола, адреналина, норадреналина. Эти вещества могут влиять на организм несколькими способами: * Подавление иммунитета. Хронический стресс может снижать активность клеточного иммунитета, подавлять функцию Т-лимфоцитов, естественных киллеров и дендритных клеток, а также выработку интерферона. Иммунная система играет ключевую роль в обнаружении и уничтожении аномальных клеток, поэтому её ослабление теоретически может повышать риск развития опухолей. * Воспаление. Стресс способствует выработке провоспалительных цитокинов (например, IL-6, IL-1β, TNF-α), а хроническое воспаление считается одним из факторов риска канцерогенеза. * Нарушение репарации ДНК. Есть данные, что стресс может увеличивать риск повреждения ДНК, что потенциально ведёт к мутациям. * Влияние на микроокружение опухоли. Исследования показывают, что стресс может увеличивать выработку ангиопоэтинов — веществ, способствующих росту кровеносных сосудов, питающих опухоль. Также вокруг опухоли может увеличиваться количество иммуносупрессивных клеток (например, M2-макрофагов), которые подавляют иммунный ответ. * Эпигенетические изменения. Психосоциальные факторы могут влиять на развитие опухолей через эпигенетические механизмы.
В экспериментах на животных было показано, что хронический стресс ускоряет опухолеобразование и прогрессирование. Например, исследования на мышах демонстрировали, что стресс может способствовать росту опухолей и метастазированию. Однако результаты лабораторных моделей не всегда полностью переносятся на человека.
Эпидемиологические исследования Данные эпидемиологических исследований противоречивы. Некоторые исследования не обнаружили связи между стрессом и риском развития рака в целом, включая наиболее распространённые виды (рак лёгкого, молочной железы, простаты, колоректальный рак). В метаанализе, включавшем данные 421 799 человек, не было выявлено связи между психосоциальными факторами (уровень социальной поддержки, переживание утраты близкого, личностная тревожность и др.) и риском развития рака.
Косвенное влияние стресса Важно учитывать, что стресс часто сопровождается изменениями в образе жизни, которые могут повышать риск рака. К таким факторам относятся: * курение и злоупотребление алкоголем; * нарушение сна и пищевого поведения, приводящее к метаболическим расстройствам (ожирению, метаболическому синдрому); * снижение физической активности.
Связь между стрессом и раком может быть косвенной через влияние на поведение и образ жизни.
Влияние стресса на течение уже существующего рака Данные о влиянии стресса на прогноз при уже диагностированном раке более устойчивы. Депрессия и выраженная тревога у людей с онкологическими заболеваниями связаны с более высокой общей и онкоспецифической смертностью. Стресс во время лечения может негативно влиять на его успешность: например, пациент может пренебрегать рекомендациями врача, отказываться от терапии или не соблюдать режим.
ОТВЕТ: Мутации в гене PIK3CA — это генетические изменения, которые могут способствовать развитию и прогрессированию злокачественных опухолей, включая рак молочной железы. Они приводят к патологической активации сигнального пути PI3K/AKT/mTOR, который регулирует клеточный рост, выживание, миграцию и другие процессы.
✔Почему возникают мутации PIK3CA и чем это грозит Мутации PIK3CA являются соматическими, то есть возникают в клетках организма в течение жизни, а не наследуются. Их появление может быть связано с: * воздействием канцерогенов (например, химических веществ, радиации); * ошибками при копировании ДНК во время клеточного деления; * нарушениями в механизмах репарации ДНК. Мутации PIC3CA при раке молочной железы Нарушения в работе сигнального каскада PI3K-Akt-mTOR являются фундаментальной характеристикой злокачественных опухолей груди, выявляясь более чем у 70% пациенток. Ключевым драйвером этой поломки часто выступает ген 𝑃𝐼𝐾3𝐶𝐴.
✔Взаимосвязь с молекулярными подтипами * Гормонозависимый (HR+), HER2-отрицательный рак: Это наиболее частая локализация данной мутации — она встречается почти в 40% случаев. Из-за патологической активации пути PI3K клетки становятся резистентными к гормональной терапии, что существенно осложняет лечение. * HER2-положительный рак: Здесь генетические изменения в 𝑃𝐼𝐾3𝐶𝐴 обнаруживаются примерно у каждого пятого пациента (20%). Они служат одной из причин того, почему опухоль перестает реагировать на таргетные препараты, такие как трастузумаб. * Трижды негативный рак (ТНРМЖ): Опухоли этого типа лишены рецепторов эстрогена, прогестерона и белка HER2. Они отличаются высокой агрессивностью и сложностью подбора лечения.
✔Влияние на степень злокачественности и прогноз Мутация демонстрирует четкую связь с биологической агрессивностью новообразования: * В высокодифференцированных опухолях (G1) — наименее аргессивных данная мутация практически не регистрируется. * В низкодифференцированных опухолях (G3) — самых агрессивных — частота встречаемости достигает 20%. Для пациентов с III стадией заболевания наличие мутации 𝑃𝐼𝐾3𝐶𝐴 является фактором неблагоприятного прогноза.
✔Для выявления мутаций PIK3CA используют следующие методы: - ПЦР (полимеразная цепная реакция) — многократное копирование участков ДНК для их изучения. - Секвенирование по Сэнгеру — расшифровка последовательности генетического кода. В качестве материала подходят парафиновые блоки, фиксированные ткани или стекла с содержанием опухолевых клеток не менее 10%, а также архивный материал после биопсии.
✔Какие препараты существуют для лечения онкологических пациентов с мутацией PIC3CA? Для лечения пациентов с мутацией PIK3CA есть таргетный препарат альпелисиб (Пикрей). Он применяется в комбинации с гормональной терапией (фулвестрантом) при распространенном гормонозависимом и HER2-негативном раке молочной железы. Клиническое исследование SOLAR-1 доказало, что такая комбинация значительно увеличивает выживаемость без прогрессирования у пациентов с данной мутацией. Препарат одобрен FDA (с 2019 года) и зарегистрирован в России (с 2020 года).
ВОПРОС: Здравствуйте, доктор! У меня вопрос: протоковый тип рака, что и люминальный, как определить?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Протоковый рак и люминальный рак молочной железы — это разные классификации опухолей, которые описывают различные аспекты заболевания. Протоковый рак характеризует локализацию опухоли (в молочных протоках), а люминальный — её молекулярно-биологические характеристики (чувствительность к гормонам).
Протоковый рак Протоковый рак — это злокачественная опухоль, которая начинается в клетках, выстилающих молочные протоки. Он делится на два основных типа: 1. Протоковый рак in situ (DCIS) — неинвазивная форма, при которой злокачественные клетки остаются внутри протока и не проникают в окружающие ткани. Считается начальной стадией рака, составляет около 20% случаев. 2. Инвазивный протоковый рак (IDC) — опухоль прорастает за пределы протока, поражает окружающие ткани и может метастазировать. Это более агрессивная форма, которая составляет около 80% всех случаев рака молочной железы.
Диагностика протокового рака включает: * маммографию; * УЗИ молочных желёз; * биопсию с гистологическим исследованием.
Люминальный рак Люминальный рак — это гормонозависимый рак молочной железы, при котором опухолевые клетки имеют рецепторы к эстрогенам и/или прогестеронам. Люминальный рак делится на два подтипа: 1. Люминальный А — характеризуется наличием рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR), отрицательным статусом HER2 и низким уровнем пролиферативной активности (Ki-67). Считается наиболее благоприятным подтипом среди гормонозависимых раков. 2. Люминальный B — также имеет рецепторы к эстрогенам, но рецепторы прогестерона могут отсутствовать. Уровень Ki-67 высокий. Подтип делится на HER2-негативный и HER2-позитивный (при наличии белка HER2 требуется таргетная терапия).
Как определить тип рака? Чтобы определить, является ли рак протоковым и/или люминальным, необходимо комплексное обследование: 1. Гистологическое исследование биопсии подтверждает наличие злокачественных клеток и их локализацию (например, в протоках). 2. Иммуногистохимический анализ выявляет молекулярные характеристики опухоли: наличие рецепторов к гормонам, статус HER2, уровень Ki-67. Это позволяет классифицировать рак как люминальный А, люминальный B или другой подтип.
Таким образом, протоковый рак описывает анатомическую локализацию опухоли, а люминальный — её биологические свойства. Эти классификации не исключают друг друга: например, инвазивный протоковый рак может быть люминальным А, если клетки опухоли имеют соответствующие рецепторы и характеристики.
ВОПРОС: Добрый день. Подскажите, а есть статистика при her2 положительном, Т1N0M0, какова вероятность появления метастазов?
ОТВЕТ: Здравствуйте! HER2-положительный рак молочной железы считается более агрессивным по сравнению с HER2-негативным, и до появления таргетной терапии ассоциировался с худшим прогнозом, включая более высокую вероятность метастазирования. Однако современные методы лечения, включающие таргетную терапию, значительно улучшили перспективы для таких пациентов. При HER2-положительном раке молочной железы стадии T1N0M0 (опухоль до 2 см, без поражения лимфоузлов и отдалённых метастазов) вероятность появления отдалённых метастазов при современном лечении составляет: 5-летняя выживаемость — более 90–95% при проведении полноценной адъювантной терапии с трастузумабом.
ВОПРОС: Рак молочной железы и молоко, есть ли взаимосвязь?
ОТВЕТ: Рак молочной железы — многофакторное заболевание, и его развитие зависит от множества взаимосвязанных факторов, включая генетику, гормональный баланс, репродуктивные особенности, образ жизни и окружающую среду.
Основные факторы риска рака молочной железы
1. Генетическая предрасположенность. Около 5–10% случаев рака молочной железы связаны с мутациями в генах, таких как BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2, ATM и других. Эти мутации повышают риск развития опухоли за счёт нарушения механизмов восстановления ДНК.
2. Гормональные и репродуктивные факторы. Риск повышается при: * раннем начале менструаций (до 12 лет); * поздней менопаузе (после 55 лет); * отсутствии беременностей или первых родах после 30 лет; * коротком периоде или отсутствии грудного вскармливания; * длительном приёме комбинированных оральных контрацептивов; * заместительной гормональной терапии в постменопаузе.
3. Ожирение (особенно в постменопаузе). Жировая ткань синтезирует эстрогены, что поддерживает повышенный гормональный фон и стимулирует клетки молочной железы.
4. Употребление алкоголя. Риск растёт пропорционально количеству выпиваемого алкоголя. Один алкогольный напиток в день увеличивает риск на 7–10%, 2–3 напитка — на 20%.
5. Низкая физическая активность. Усугубляет гормональные нарушения и способствует ожирению.
6. Курение. Связано с умеренным повышением риска, особенно при начале в молодом возрасте.
7. Воздействие ионизирующего излучения на область грудной клетки в молодом возрасте (например, при лечении лимфомы Ходжкина).
8. Высокая маммографическая плотность молочной железы. Плотная железистая ткань затрудняет диагностику и является самостоятельным фактором риска.
9. Атипичная гиперплазия молочной железы. Доброкачественное заболевание, при котором риск рака повышается в 4–5 раз.
Роль питания
Хотя питание может влиять на риск развития рака молочной железы, его роль не является определяющей. Некоторые аспекты питания, которые изучаются в контексте риска: * Переработанные продукты, рафинированный сахар и нездоровые жиры (трансжиры, насыщенные жиры) могут способствовать воспалению и инсулинорезистентности, что потенциально повышает риск. * Красное мясо и обработанные мясные продукты иногда связывают с повышенным риском из-за содержания гемового железа и насыщенных жиров. * Диета, богатая овощами, фруктами, пищевыми волокнами, каротиноидами, витамином D и омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами, может снижать риск. * Соевые продукты в некоторых исследованиях не показали увеличения риска, а в отдельных случаях даже оказывали защитное действие.
Однако нет прямых доказательств того, что отказ от коровьего молока предотвращает рак молочной железы. Исследования влияния отдельных продуктов на риск рака часто дают противоречивые результаты, и сложно выделить эффект конкретного продукта на фоне множества других факторов.
ВОПРОС: Инвазивная карцинома неспецифического типа, G2, узел 30мм в диаметре, с наличием очагов внутрипротокового c-r 30% с камедонекрозами, с лимфоваскулярной и периневральной инвазией. TIL менее 10%.
Что такое лимфоваскулярная и периневральная инвазия.
ОТВЕТ: Что такое лимфоваскулярная и периневральная инвазия?
* Лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ). Это значит, что опухолевые клетки проникли в просвет лимфатических или кровеносных сосудов. По сути, для клеток открылся «путь» — они могут попасть в кровоток или лимфу и с током жидкости переместиться в другие органы, то есть дать метастазы. Наличие ЛВИ — важный прогностический фактор: оно повышает риск рецидива и учитывается врачом при решении, нужна ли дополнительная (адъювантная) терапия. * Периневральная инвазия (ПНИ). Здесь опухолевые клетки прорастают вдоль нервных волокон, в околонервные ткани. Нервы иногда становятся «путём», по которому клетки могут распространяться дальше, в том числе способствовать локальному рецидиву. Как и ЛВИ, ПНИ — маркер более агрессивного поведения опухоли, и врач будет учитывать это при планировании лечения. * «TIL менее 10%». TIL (tumor-infiltrating lymphocytes) — это лимфоциты, которые проникли в ткань опухоли. Низкий показатель (менее 10%) может говорить о менее активном иммунном ответе на опухоль, что тоже учитывается в общей оценке риска.
ВОПРОС: До операции диагноз(после трепан - биопсии) Инвазивная протоковая карцинома G1 левой груди, ИГХ трепанбиопсии Er 100%, Pr 70%, Her 0, Ki 67 до 5%. А ниже послеоперационная гистология, после удаления образования полностью методом резекции
Макроскопическое описание: Часть левой молочной железы 6,5х4,5см. На разрезе-плотная белесоватая опухоль размерам до 0,7см, располагающаяся радом с одним из хирургическим краем резекции (маркирован черной краской). На салфетках кусочки жировой ткани со сторожевыми лимфоузлами.
Заключение: Инвазивная тубулярная карцинома левой молочной железы; 1+2+1-4 балла по ноттингемской градирующей системе - G1. Наибольший размер инвазивной опухоли при микроскопическом исследовании составляет 6,6 мм. Убедительные признаки лимфоваскулярной или периневральной инвазии не обнаружены. DCIS nG2-nG3, без комедо-некрозов. Строма опухоли скудно инфильтрирована лимфоцитами. Интра- или экстратуморальные микрокальцификаты не выявлены. Ближайшее расстояние от инвазивной карциномы до маркированного краской хирургического края составляет 1,8мм. В 5-ти СЛУ метастазов нет. pT1bN0(sn), LVO, PNO.
DCIS nG2-nG3, без комедо-некрозов. - Что обозначает в нашем случае это предложение?
Какое бы лечение вы назначили согласно нашему заключению? Нам очень важно ваше мнение. За ранее благодарим Вас!!!
ОТВЕТ: Разложу по полочкам DCIS nG2-nG3, без комедо-некрозов: - DCIS — это протоковая карцинома in situ. Проще говоря, это «рак на месте»: злокачественные клетки пока находятся только внутри протока молочной железы и не прорастают в окружающие ткани. Они не дают метастазов. - nG — это степень ядерной градации, то есть оценка того, как клетки выглядят под микроскопом. G2 (промежуточная степень): клетки заметно изменены, но ещё сохраняют часть признаков здоровых. G3 (высокая степень): сильное отличие от нормы. Ядра крупные, тёмные (гиперхромные), уродливой формы, активно делятся. Сочетание G2-G3 говорит о том, что перед нами либо преимущественно агрессивная опухоль (G3), либо смешанная картина с тенденцией к высокой степени злокачественности. - Без комедо-некрозов — это хорошо. Комедо-некроз — это когда в центре протока образуется «пробка» из отмерших опухолевых клеток (иногда с отложениями кальция). Обычно такой признак ассоциируется с чуть более высоким риском местного рецидива, если лечение будет недостаточным. То, что его нет — это смягчает картину.
У Вас инвазивная тубулярная карцинома левой молочной железы, для которой характерно то, что опухоль состоит из хорошо сформированных трубочек (тубулярных структур). Такой вариант обычно растёт медленнее и имеет более благоприятный прогноз по сравнению с некоторыми другими гистологическими типами инвазивного рака. С учетом Вашей стадии рака, G1, биологического подтипа люминального А рака молочной железы и гистологического типа инвазивной тубулярной карциномы, я бы Вам назначил только эндокринотерапию тамоксифеном. Так как это была органосохранная операция, для снижения риска местного рецидива показана лучевая терапия!
Еще момент — это ближайшее расстояние от инвазивной карциномы до маркированного краской хирургического края составляет 1,8 мм. По онкологическим принципам это должно быть 2 мм. Но при такой низкой стадии, благоприятном типе и будущей лучевой терапии многие врачи оставляют всё как есть. Обсудите этот момент со своим хирургом!
ВОПРОС: Как расшифровать стадию TNM при раке молочной железы?
ОТВЕТ: После постановки диагноза в медицинском заключении можно увидеть комбинации вроде cT2N1M0, pT1cN0(sn)M0 или ypT0N0. Это международная система TNM, которая описывает анатомическую распространённость рака молочной железы.
• T (tumor) — размер и местное распространение первичной опухоли; • N (nodes) — поражение регионарных лимфатических узлов; • M (metastasis) — наличие или отсутствие отдалённых метастазов. Из сочетания T, N и M формируется анатомическая стадия — от 0 до IV. Однако сегодня при РМЖ дополнительно учитываются степень злокачественности, ER, PR и HER2, поэтому одинаковый TNM не всегда означает одинаковые прогноз и лечение.
Зачем нужна система TNM TNM помогает врачам: • оценить распространённость заболевания; • выбрать объём операции; • определить необходимость лекарственной и лучевой терапии; • сравнивать результаты лечения; • ориентировочно оценивать прогноз.
Важно понимать: TNM — это не “приговор” и не готовая схема лечения. Это только одна часть диагноза. Например, две опухоли размером 15 мм могут иметь одинаковое значение T1c, но существенно отличаться по HER2-статусу, гормональной чувствительности, степени злокачественности и поражению лимфоузлов.
Что означает буква T Категория T описывает первичную опухоль: прежде всего её размер, а также распространение на кожу или грудную стенку. TX — первичную опухоль невозможно оценить по имеющимся данным. Это не означает, что опухоль обязательно большая. Иногда для определения категории просто недостаточно информации. T0 — признаков первичной опухоли в молочной железе не выявлено. Такая ситуация возможна, например, если заболевание обнаружено в лимфоузле, а первичный очаг в груди не определяется7
Tis — рак in situ Tis означает карциному in situ: опухолевые клетки не вышли за пределы структуры, в которой возникли. К этой категории прежде всего относится: • Tis (DCIS) — протоковая карцинома in situ; • Tis (Paget) — болезнь Педжета соска без инвазивной опухоли или DCIS в ткани груди. Дольковая карцинома in situ — LCIS — в современной классификации обычно рассматривается как фактор риска или неинвазивное поражение и не включается в TNM как Tis.
T1 — опухоль до 2 см Наибольший размер инвазивного компонента опухоли — не более 20 мм. T1 делится на подкатегории: • T1mi — микроинвазия не более 1 мм; • T1a — больше 1 мм, но не больше 5 мм; • T1b — больше 5 мм, но не больше 10 мм; • T1c — больше 10 мм, но не больше 20 мм. Например, инвазивная опухоль размером 14 мм соответствует категории T1c.
T2 — опухоль больше 2 см, но не больше 5 см Размер опухоли: • больше 20 мм; • но не больше 50 мм. Например, опухоль 32 мм — это T2. T3 — опухоль больше 5 см Наибольший размер опухоли превышает 50 мм. Сам по себе большой размер ещё не означает наличие отдалённых метастазов. Опухоль может быть T3 и при этом иметь N0 и M0. T4 — распространение на грудную стенку или кожу При T4 размер опухоли может быть любым. Значение имеет её местное распространение. T4a Опухоль распространяется на грудную стенку. Прорастание только в большую грудную мышцу само по себе не всегда достаточно для категории T4a: оценивается вовлечение структур грудной стенки. T4b Имеются клинически значимые изменения кожи, например: • изъязвление; • выраженный отёк; • симптом «лимонной корки»; • отдельные опухолевые узлы кожи той же молочной железы. Обычное втяжение кожи или соска без других признаков само по себе не обязательно означает T4. T4c Одновременно присутствуют признаки T4a и T4b. T4d
Воспалительный рак молочной железы. Этот диагноз устанавливают не просто по покраснению. Учитывается характерная клиническая картина: быстро возникшие диффузные покраснение и отёк значительной части молочной железы, часто с симптомом «лимонной корки», в сочетании с подтверждённой инвазивной карциномой.
Что означает буква N Категория N показывает, распространились ли опухолевые клетки в регионарные лимфатические узлы. Для молочной железы к ним относятся: • подмышечные; • подключичные; • надключичные; • внутренние грудные, расположенные рядом с грудиной. Количество, размер и расположение поражённых узлов имеют значение. Клиническая и послеоперационная категории N могут различаться. NX — регионарные лимфатические узлы невозможно оценить. Например, они ранее были удалены или материала недостаточно. N0 — признаков метастазов в регионарных лимфоузлах нет.
После исследования узлов под микроскопом могут использоваться уточнения: • pN0 — метастазы не обнаружены; • pN0(i+) — найдены лишь изолированные опухолевые клетки размером не более 0,2 мм; • pN0(mol+) — опухолевый материал выявлен молекулярным методом, но обычных гистологических признаков метастаза нет. Изолированные опухолевые клетки не приравниваются к полноценному метастазу в лимфоузле.
N1 В упрощённом виде N1 означает ограниченное поражение ближайших регионарных узлов. При послеоперационном исследовании pN1 обычно включает метастазы в 1–3 подмышечных лимфоузлах и некоторые варианты поражения внутренних грудных узлов. Возможны подкатегории: • pN1mi — микрометастаз больше 0,2 мм, но не больше 2 мм; • pN1a — поражение 1–3 подмышечных узлов; • pN1b — определённое микроскопическое поражение внутренних грудных узлов; • pN1c — сочетание соответствующего поражения подмышечных и внутренних грудных узлов.
N2 Категория N2 может означать: • поражение 4–9 подмышечных лимфоузлов при патологической оценке; • клинически фиксированные или спаянные подмышечные узлы; • определённое поражение внутренних грудных узлов без выявленного поражения подмышечных.
N3 N3 означает более распространённое регионарное поражение, например: • 10 и более поражённых подмышечных лимфоузлов; • поражение подключичных узлов; • определённое сочетание поражения подмышечных и внутренних грудных узлов; • поражение надключичных лимфоузлов на стороне опухоли.
Важное уточнение Поражение надключичных узлов на стороне опухоли относится к регионарной категории N3, а не автоматически к отдалённым метастазам M1. Подробные критерии N сложны, поэтому значение категории всегда следует оценивать вместе с указанием количества исследованных и поражённых узлов.
Что означает буква M Категория M показывает, есть ли отдалённые метастазы — очаги за пределами молочной железы и регионарных лимфоузлов. M0 — по результатам обследования нет клинических или инструментальных признаков отдалённых метастазов. Важно: M0 не означает, что врачи могут гарантировать отсутствие каждой отдельной опухолевой клетки. Это означает, что доступными методами отдалённые очаги не выявлены. M1 — выявлены отдалённые метастазы. При РМЖ они могут находиться, например, в: • костях; • лёгких или плевре; • печени; • головном мозге; • отдалённых лимфатических узлах; • других органах. Любое подтверждённое M1 соответствует IV стадии, независимо от размера опухоли в груди и состояния регионарных лимфоузлов. Подозрительный очаг на одном исследовании ещё не всегда означает M1. По возможности его природу уточняют дополнительной визуализацией и биопсией.
Что означают буквы перед TNM Перед комбинацией TNM часто стоят дополнительные символы. Они показывают, когда и каким способом была определена стадия. cTNM — клиническая стадия Буква c означает clinical — клиническая оценка. Она устанавливается до начала лечения на основании: • осмотра; • маммографии; • УЗИ; • МРТ; • КТ или других исследований; • биопсии опухоли и подозрительных лимфоузлов. Пример: cT2N1M0 До лечения выявлена опухоль размером более 2, но не более 5 см, имеются клинические признаки поражения регионарных лимфоузлов, отдалённые метастазы не обнаружены.
pTNM — патоморфологическая стадия Буква p означает pathological — стадия, установленная после операции и исследования удалённых тканей под микроскопом. Она обычно точнее клинической в отношении размера инвазивной опухоли и состояния удалённых лимфоузлов. Пример: pT1cN0(sn) Инвазивная опухоль больше 10, но не больше 20 мм; в исследованных сторожевых лимфоузлах метастазы не выявлены.
ypTNM — стадия после предоперационного лечения Обозначение yp используют, если пациентка сначала получила неоадъювантную химиотерапию, эндокринную, таргетную или другую системную терапию, а затем была прооперирована. Пример: ypT1aN0 После предоперационного лечения в молочной железе сохранился небольшой инвазивный очаг размером больше 1, но не больше 5 мм, а в исследованных узлах опухоль не обнаружена.
Сторожевые узлы — первые лимфоузлы, в которые потенциально может распространяться опухоль. mi — микрометастаз или микроинвазия Значение зависит от положения обозначения: • T1mi — микроинвазия в молочной железе не более 1 мм; • N1mi — микрометастаз в лимфоузле больше 0,2 мм, но не больше 2 мм.
R — края резекции R не является частью классической тройки TNM, но часто встречается рядом: • R0 — остаточная опухоль не обнаружена, края резекции отрицательные; • R1 — опухолевые клетки микроскопически присутствуют в крае; • R2 — осталась макроскопически видимая опухоль.
Позитивный край — важная характеристика полноты удаления, но это не то же самое, что N1 или M1.
Иногда указываются: • L1 — лимфатическая инвазия; • V1/V2 — венозная инвазия. Они характеризуют наличие опухолевых клеток в сосудах, но сами по себе не означают, что у пациентки обязательно есть метастазы.
Дополнительно учитывает: • степень злокачественности G; • рецепторы эстрогена — ER; • рецепторы прогестерона — PR; • HER2-статус; • в отдельных ситуациях — результаты валидированных геномных тестов.
Поэтому две пациентки с одинаковым T2N0M0 могут иметь разные прогностические группы и получать разное лечение. Например, HER2-положительная опухоль требует оценки показаний к анти-HER2-терапии, а выраженно ER-положительная — к эндокринной терапии. TNM сам по себе этого не показывает.
Не путайте T, N и M с другими показателями: G — степень злокачественности G1, G2 или G3 описывает, насколько опухолевые клетки отличаются от нормальных и насколько агрессивно они выглядят под микроскопом: • G1 — низкая степень; • G2 — промежуточная; • G3 — высокая.
G3 — не то же самое, что III стадия. Небольшая опухоль может быть T1N0M0, G3. Ki‑67 показывает долю опухолевых клеток, находящихся в фазе деления. Он может учитываться при характеристике опухоли, но не заменяет TNM и сам по себе не определяет стадию.
ER, PR и HER2 Это биологические характеристики опухоли, влияющие на выбор лечения: • ER/PR — чувствительность к эндокринной терапии; • HER2 — показания к определённой анти-HER2-терапии.
Почему стадия до и после операции может измениться Это не обязательно означает ошибку врача. До операции размеры и лимфоузлы оцениваются с помощью осмотра и визуализации. После операции патолог исследует ткань под микроскопом и может обнаружить: • другой размер инвазивного компонента; • микрометастаз в лимфоузле; • несколько опухолевых очагов; • более или менее выраженное местное распространение.
Поэтому, например, предварительное cT1N0 может превратиться в послеоперационное pT2N1a — или наоборот. После неоадъювантного лечения запись ypTNM показывает, что осталось после терапии, но не стирает первоначальную клиническую стадию. Для оценки ситуации важны обе записи.
TNM помогает выбирать тактику, но решение принимается не только по стадии. Учитываются: • возраст и общее состояние пациентки; • менопаузальный статус; • размер и количество опухолевых очагов; • состояние лимфоузлов; • ER, PR, HER2 и G; • иногда геномный тест; • наследственные мутации; • ответ на предоперационное лечение; • края резекции; • сопутствующие заболевания; • предпочтения пациентки.
Например, поражение лимфоузлов может повлиять на объём лучевой и системной терапии, но само по себе не отвечает на вопрос, какой именно препарат нужен.
ВОПРОС: РМЖ левой груди. До операции диагноз (после трепан - биопсии). Инвазивная протоковая карцинома G1 левой груди, ИГХ трепанбиопсии Er 100%, Pr 70%, Her 0, Ki 67 до 5%. А ниже послеоперационная гистология, после удаления образования полностью методом резекции: Часть левой молочной железы 6,5х4,5см. На разрезе-плотная белесоватая опухоль размерам до 0,7см, располагающаяся радом с одним из хирургическим краем резекции (маркирован черной краской). На салфетках кусочки жировой ткани со сторожевыми лимфоузлами. Nº1 м/ж; Nº2 СЛУ круп.; Nº3 СЛУ л Ахмадиева/вр Хафизова Микроскопическое описание:
Заключение: Инвазивная тубулярная карцинома левой молочной железы; 1+2+1-4 балла по ноттингемской градирующей системе - G1. Наибольший размер инвазивной опухоли при микроскопическом исследовании составляет 6,6 мм. Убедительные признаки лимфоваскулярной или периневральной инвазии не обнаружены. DCIS nG2-nG3, без комедо-некрозов. Строма опухоли скудно инфильтрирована лимфоцитами. Интра- или экстратуморальные микрокальцификаты не выявлены. Ближайшее расстояние от инвазивной карциномы до маркированного краской хирургического края составляет 1,8мм. В 5-ти СЛУ метастазов нет. pT1bN0(sn), LVO, PNO. DCIS nG2-nG3, без комедо-некрозов: что обозначает в нашем случае это предложение? Какое бы лечение вы назначили согласно нашему заключению? Мне очень важно ваше мнение. За ранее благодарю.
ОТВЕТ: Разложу по полочкам DCIS nG2-nG3, без комедо-некрозов: - DCIS — это протоковая карцинома in situ. Проще говоря, это «рак на месте»: злокачественные клетки пока находятся только внутри протока молочной железы и не прорастают в окружающие ткани. Они не дают метастазов. - nG — это степень ядерной градации, то есть оценка того, как клетки выглядят под микроскопом. G2 (промежуточная степень): клетки заметно изменены, но ещё сохраняют часть признаков здоровых. G3 (высокая степень): сильное отличие от нормы. Ядра крупные, тёмные (гиперхромные), уродливой формы, активно делятся. Сочетание G2-G3 говорит о том, что перед нами либо преимущественно агрессивная опухоль (G3), либо смешанная картина с тенденцией к высокой степени злокачественности. - Без комедо-некрозов — это хорошо. Комедо-некроз — это когда в центре протока образуется «пробка» из отмерших опухолевых клеток (иногда с отложениями кальция). Обычно такой признак ассоциируется с чуть более высоким риском местного рецидива, если лечение будет недостаточным. То, что его нет — это смягчает картину.
У Вас инвазивная тубулярная карцинома левой молочной железы, для которой характерно то, что опухоль состоит из хорошо сформированных трубочек (тубулярных структур). Такой вариант обычно растёт медленнее и имеет более благоприятный прогноз по сравнению с некоторыми другими гистологическими типами инвазивного рака. С учетом Вашей стадии рака, G1, биологического подтипа люминального А рака молочной железы и гистологического типа инвазивной тубулярной карциномы, я бы Вам назначил только эндокринотерапию тамоксифеном. Так как это была органосохранная операция, для снижения риска местного рецидива показана лучевая терапия!
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день, после ушиба появилось уплотнение в груди. В больнице взяли три биопсии. После 1 и 2 отпустили домой, сказали, что это просто киста, в будущем следует удалить. Далее сделали УЗИ и резко поменяли решение. Сделали 3-ю биопсию и поставили диагноз рак на консилиуме (хотя наш лечащий врач до сих пор сомневается). Можете проверить соответствие исследования? Может ли быть ошибкой в ИГХ данная строчка: Рецепторы прогестерона (клон 1E2): 5(PS)+3(IS)=0(TS)ядерное окрашивание в 100% опухолевых клеток. Почему 5+3=8? Может быть анализ негативным и в тоже время присутствует сильная гормонозависимость? Необходимо ли отправлять стекла на пересмотр? Какие вопросы можно задать лечащему врачу, чтобы удостовериться в верном диагнозе? Какое лечение в перспективе? Файлы с эпикризом прикреплены.
ОТВЕТ: Добрый день! Да, Вы абсолютно правы, обратив внимание на эту строчку. Это явная опечатка. Анализ не может быть негативным при сильной гормонозависимости, это взаимоисключающие понятия. "Гормонозависимость" рака молочной железы определяется именно наличием на поверхности опухолевых клеток рецепторов к эстрогену (*ER*) и/или прогестерону (*PR*). Если результат анализа показывает высокую экспрессию 5(PS)+3(IS), то опухоль считается гормонозависимой.
У мамы первое исследование было цитологическое, второе ТИАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия), третье — трепан-биопсия. Именно трепан-биопсия самый достоверный способ верификации образования. Да, Вы можете сделать пересмотр в других авторитетных патоморфологическом центре (например, в НМИЦ онкологии им. Блохина, НМИЦ радиологии, МНИОИ им. Герцена). Хочу заметить, что в 62-й больнице авторитетный патоморфологический центр.
Вопросы, которые Вы можете задать лечащему врачу: - В заключении иммуногистохимии допущена арифметическая ошибка ( 5+3=0)? Означает ли это, что статус рецепторов прогестерона равен 8 баллам? Подтверждает ли лаборатория этот результат? - На основании каких еще данных, кроме биопсии, консилиум поставил диагноз рак? Совпадают ли гистологическая картина и визуальные методы исследования (маммография, УЗИ)? - Почему у вас остаются сомнения в диагнозе? Что именно в клинической картине или результатах вызывает вопросы?
Если говорить о лечении, то однозначно будет гормонотерапия. Выбор препарата — тамоксифен или ингибиторы ароматазы, зависит от многих факторов, которые мне неизвестны. Назначение химиотерапии зависит от стадии, которая точно будет установлена после операционной гистологии. Если будет органосохранная операция, то для снижения риска местного рецидива показана лучевая терапия. Назначение лучевой терапии также зависит от стадии.
ВОПРОС: Можно ли при раке молочной железы принимать комплекс витаминов группы В для восстановления чувствительности плеча и подмышечной области после РМЭ и подмышечной лимфодиссекции?
ОТВЕТ: Сам факт рака молочной железы не является абсолютным противопоказанием к витаминам группы B, но принимать B‑комплекс именно для восстановления чувствительности после радикальной мастэктомии и подмышечной лимфодиссекции обычно не имеет смысла без выявленного дефицита.
Онемение плеча, подмышечной области и внутренней поверхности руки после такой операции чаще связано с растяжением или пересечением чувствительных нервов, особенно межрёберно-плечевого нерва. Это не витаминная недостаточность. Чувствительность может постепенно улучшаться в течение нескольких месяцев, иногда дольше, но часть онемения может сохраниться постоянно. Доказательств, что витамины B ускоряют восстановление повреждённого во время операции нерва, недостаточно.
✔Когда витамины оправданы
Их назначают при подтверждённом или вероятном дефиците — например, витамина B12, фолата или тиамина. При подозрении на дефицит врач может проверить общий анализ крови, B12, фолат и другие показатели с учётом питания и сопутствующих заболеваний.
✔Если онколог разрешает обычный поливитаминный комплекс, предпочтительны дозировки, близкие к суточной потребности, а не «нейротропные» мегадозы. Особенно важно проверить количество витамина B6 (пиридоксина): длительный приём высоких доз сам способен вызвать или усилить онемение и периферическую нейропатию. Не следует самостоятельно принимать курсы с 50–100 мг B6 в сутки и одновременно сочетать несколько содержащих его средств.
Во время химиотерапии, лучевой или таргетной терапии любые добавки лучше согласовать с онкологом, сообщив точное название и состав препарата. Это касается не только витаминов B, но и всех БАДов.
✔Что обычно полезнее
• консультация специалиста по послеоперационной реабилитации; • назначенные упражнения для восстановления подвижности плеча; • постепенная сенсорная стимуляция онемевшей области; • лечение рубцовых изменений и подмышечного «тяжа», если он появился; • оценка нейропатической боли, если есть жжение, прострелы или болезненность от прикосновения.
Если онемение усиливается, появляется слабость кисти или руки, выраженный отёк, покраснение, повышение температуры либо резко ограничивается движение плеча, необходимо обратиться к хирургу или онкологу. Повреждение нервов после операций на молочной железе и подмышечной области — известная причина длительных нарушений чувствительности. American Cancer Society
✔ВЫВОД: низкодозированный B‑комплекс обычно допустим после согласования с лечащим врачом, но не доказано, что он восстановит послеоперационную чувствительность. Основные методы — время, реабилитация и оценка характера повреждения нерва.
ВОПРОС: Виталий Александрович! Мне 53 года, поставили диагноз инвазивный неспецифированный рак правой молочной железы, 3 степень злокачественности, нелюминальный тип, Her2+++, Ki67: 80% Скажите, пожалуйста, возможно ли сохранить молочную железу?
ОТВЕТ: Здравствуйте !Чаще всего сохранение железы зависит от локализации опухоли ,а не от ее фенотипа. Каждый случай рассматривается индивидуально.
ВОПРОС: Виталий Александрович, в Вашей практике есть ли случаи длительной стабилизации при метастатическом раке? И если есть, то сколько длится стабилизация? Заранее спасибо. Светлана.
ОТВЕТ: Светлана, случаи есть и их немало! Время стабилизации. конечно, разное!
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Имелись ли в Вашей практике случаи "чудесных" исцелений в самых запущенных и безнадёжных случаях? С уважением, Елена.
ОТВЕТ: Здравствуйте, Елена. В моей практике был один такой случай, но всему, как оказалось, есть объяснение!!
ВОПРОС: Виталий Александрович, мне 42 года, три года назад был поставлен диагноз рак молочной железы. Опухоль гормонозависимая. Третий год принимаю тамоксифен. Буквально сегодня узнала, что я беременная. Естественно, речь о сохранении беременности не идет. Может ли беременность спровоцировать рецедив? В Вашей практике были такие случаи?
ОТВЕТ: Здравствуйте!Поздравляю Вас. По последним данным ASCO беременеть можно, на период беременности прерывают прием Тамоксифена, рожают и потом продолжают прием. Риск конечно всегда есть, но клинические исследования показали ,что общая выживаемость не на много хуже. Если Вы не планируете рожать, то можно прервать беременность и продолжить прием Тамоксифена. В любом случаем лучше этот вопрос обсудите со своим онкологом, так как много факторов необходим знать о Вашем заболевании, чтобы дать полный ответ и сказать по риску рецидива.