Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, у меня гранулезоклеточная опухоль яичника, 28.04.19 удалили все женские органы и сальник,по гистологии, нашли гранулезу в жировой ткани брызжейки сигмовидный кишки. Ki67-5-6процентов, рекомендуют химиотерапию, стоит ли торопиться ее делать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я онкомаммолог и занимаюсь лечением рака молочной железы. Обратитесь с данным вопросом к онкогинекологу. 

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Моей маме 71 год. В феврале 2019 г. выполнена радикальная резекция левой молочной железы с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей. Люминальный B, Her-негативный, T1N1M0 (микрометастаз в 1 лимфоузле из 6 удаленных), ki67=40%. Сейчас пройдено 2 курса химиотерапии АС (доксорубицин+циклофосфан). Всего назначено 4 курса АС, 4 курса доцетаксела, лучевая терапия и гормонотерапия. В феврале 2019 г. УЗИ малого таза - эхопризнаки возрастной инволюции матки. Кисты шейки матки. Варикозное расширение параметральных вен. В марте 2019 г. был планово удален полип цервикального канала. По гистологии - железисто-фиброзный полип эндометрия, эндометриоидная аденокарцинома эндометрия, grade 2. В пределах полипа эндометрия признаков опухолевого роста не обнаружена, опухоль локализована в фоновом эндометрии. По МРТ малого таза от 22.03.2019 : На серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трех плоскостях, получены изображения органов малого таза. При выполнении МР-диффузии (фактор взвешенности, В, не указан) патологического изменения сигнала от матки и шейки матки не отмечается. Матка в положении anteversio-anteflexio, размерами 38х22х35 мм, наружные контуры матки четкие ровные, переходная зона 1-2 мм без признаков кистозной трансформацией и микрогеморрагии. Структура миометрия неоднородная за счёт интрамуральных сосудов и небольших миоматозных узлов в области дна справа интрамурально и субсерозно до 3 мм и слева субсерозно на уровне широкой связки до 9 мм. Эндометрий суммарной толщиной до 2мм, неоднородной структуры за счёт изоинтенсивных участков в области левого трубного угла и пришеечной области. Шейка матки имеет четкие контуры, строма фиброзирована, по передней стенке имеется гипоинтенсивный участок до 3х4 мм. Отчетливо образований шейки не определяется. Эндоцервикс толщиной до 2мм по каждой стенке. Яичники отчетливо не визуализируются – возрастная инволюция. Влагалище без особенностей. Мочевой пузырь значительного наполнения, стенка его не утолщена, типичной МР структуры. Уретра сохраняет физиологический изгиб, стенки её утолщены, слева парауретрально имеются мелкие кистозные включения. Тазовые лимфатические узлы не увеличены. Прямая кишка имеется четкие наружные контуры, в полости её имеется умеренное количество жидкостного содержимого. Параректальная клетчатка без особенностей. При динамическом контрастном усилении незначительно повышается сигнал от эндометрия, в остальных отделах –патологического накопления КВ не отмечается. Заключение: Убедительных МР-данных за распространение образования эндометрия за пределы тела матки, внутритазовую лимфоаденопатию не получено. Мелкие интрамуральные и субсерозные фибромиомы. Локальное утолщение по передней стенке цервикального канала, возможно послеоперационные изменения. Рекомендации: необходимо лечение у онкогинеколога. Комментарии: при исследовании мочевой пузырь значительного наполнения и объём его увеличивается во время исследования, мочевой пузырь деформирует матку, что затрудняет анализ изображений. Учитывая гормонозависимый рак молочной железы и данные гистологии при удалении полипа цервикального канала, необходимо оперативное лечение, начинать прием антиэстрогенов после операции. МРТ брюшной полости без патологии. Мама была осмотрена гинекологом. В заключении: умеренно-дифференцированная аденокарцинома T1aNxM0. Рекомендована лапароскопия, тотальная гистерэктомия с придатками. Операцию назначили на 7 мая. На 8 день после 3 курса АС. Но возникло разногласие с химиотерапевтом. На 29 апреля назначен 3 курс химиотерапии АС. Химиотерапевт категорически против выполнение гистерэктомия пока мама не пройдет все 8 курсов адъювантной химиотерапии по РМЖ (4 курса АС и 4 курса доцетаксела) и лучевую терапию. По мнению химиотерапевта, мама быстро не восстановится (не молодой возраст, химиотерапия), ее не возьмут на следующий курс химиотерапии, мы погонимся за двумя зайцами и останемся за бортом. Хирург-гинеколог готов делать операцию и никаких проблем не видит и считает, что нужно делать операцию и откладывание - это потенциальное ухудшение ситуации. Квоту на операцию онкогинекологи уже оформили и настаивают на операции. Еще один онколог-химиотерапевт советует не откладывать операцию с 7 мая, 29 апреля делать 3-ий курс АС, но затем ввести филгастрим через 24 часа после химиотерапии для восстановления уровня лейкоцитов и 2-3 мая в случае сниженных лейкоцитов еще раз ввести филгастрим и в случае нормального контрольного ОАК делать лапароскопию. Не могли бы Вы высказать свое мнение: 1. Допустимо ли проведение плановой лапароскопии между курсами химиотерапии (между 3 и 4 курсом АС) при поддержке лейкоцитов филгастримом? Т.е., получается лапароскопия на 8-ой день после 3-его курса АС. После лапароскопии до 4-ого курса АС запас в 13 дней. 2. Если понадобится после лапароскопии облучение тазовых лимфоузлов, возможно ли доделать 4 курс АС, прерваться на лучевую терапию на молочную железу и тазовые лимфоузлы, а затем доделать 4 курс доцетаксела? Заранее большое спасибо за Ваш ответ!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я конечно немножко в шоке от желания моих коллег ее пролечить. Выскажу свое мнение: маме 71 год и у нее микрометастаз в лимфоузле, это совмем не страшно, я бы ей вообще химиотерапию не назначал, а назначил эндокринотерапию ингибиторами ароматазы, учитывая ее изменения в матке! Ну раз уж начали химиотерапию, то ее надо продолжить и остановиться на 4 курсах АС и 4 курса Таксанов ей не надо! Много ей этого! После АС назначил бы тамоксифен или анастрозол! Операцию лучше не стоит делать после 3 курса, а спокойно делать после 4 курса через 21 день!!! Хотя бы минимум. Куда бежать, зачем на фоне химиотерапии это делать, тем более, через 7 дней после курса химиотерапии, как раз все осложнения случаются в этот промежуток!!! Лучевую терапию на грудь делать тоже после операции и 4-ого курса АС. Я думаю при таких минимальных поражениях в матке, не будет у мамы лучевой терапии на органы малого таза. Это мое мнение , а Вам решать самим совместно с онкологом.

ВОПРОС: G2, возраст 32 года, стадия 2В, прогестерон в 30% клеток опухоли, эстроген в 90% клеток опухоли, экспрессия ki 67 в 40% опухоли, экспрессия her2 не выявлена. Доктор, какой прогноз и какое лечение вы бы назначили.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы Вам назначил химиотерапию, операцию и потом выключение функции яичников и эндокринотерапию. В любом случае это лечение согласовывается с местным онкологом.

ВОПРОС: Виталий Александрович, я вам уже писала. Спасибо за ваши ответы. Было 4 красных химии и на их фоне месячные не прекратились. Мне еще надо сделать 2 химии. но врач сказала, что раз месячные не прекратились, то надо отменить химию и переходить на тамоксифен, потому что на тамоксифене яичники отключатся. У меня вопрос, а если не отключатся, мне 38 лет, рак люминальный В, надо ли их выключать? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Надо выполнить еще два курса химиотерапии по этой же схеме и потом выключить функцию яичников, лучше всего Золадексом и начать эндокринотерапию.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Мне 38 лет, два дня назад получила иммуногистохимический анализ: ep1-7(TS), клон 1E1-8(TS), her2neu негативный 1+, ki 67-28%. В заключении написано: инвазивный, неспецифированный рак молочной железы 3 степени злокачественности. Люминальный тип В, her2- негативный. При пальпации определяется уплотнение 1,5 см в диаметре. Подскажите пожалуйста, какие варианты лечения могут быть в таком случае, и какие прогнозы на выздоровление в среднем? Заранее, спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Учитывая Ваш возраст и ИГХ, Вам показана операция, проведение химиотерапии после операции и выключение функции яичников. Лучевая терапия назначается если будет выполнена органосохранная операция или метастазы в лимфоузлы.

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне проведена радикальная резекция молочной железы. Выявлен комбинированный рак ЛМЖ (инвазивный неспецифического типа и инвазивный дольковый) . В крае резекции опухолевого роста нет. В лимфоузлах (8) метастазов нет. Фенотип люминального А рака, ЕR+ (h=240), PR+ (y=100), her2neг1+, Ki67 до 10%. Назначили тамоксифен+ лучевая терапия. Достаточно ли такого лечения, или нужна химиотерапия? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Химиотерапию обычно в таких случаях не назначают. Тамоксифена и лучевой терапии достаточно, но если у Вас сохранен еще цикл, то надо решить вопрос на местном уровне с онкологом о возможности выключения функции яичников.

ВОПРОС: Виталий Александрович! Компрессионный рукав при лимфостазе надо снимать на ночь? И еще один вопрос. Беречь от нагрузок надо только руку на прооперированной стороне? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! На ночь снимать рукав можно и возможно даже класть руку на подушку в приподнятое состояние. Обычно если вы нагружаете здоровую руку, то автоматически включается в этот процесс и больная рука, поэтому старайтесь не нагружать обе руки.

ВОПРОC: Возможно ли проведение ИГХ доброкачественного новообразования?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно возможно!! Но надо понять для чего это делать! Зачем? Если это доброкачественное образование......не вижу смысла!

 ВОПРОС: Добрый день, скажите. пожалуйста, можно ли делать буккальный массаж лица и как часто при рмж, перенесла операцию,химию и облучение?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Думаю, что этот массаж Вам не противопоказан!! Как часто не знаю, потому что не знаю для чего Вы это делаете и какую цель преследуете! 

ВОПРОС: Добрый день! У мамы (возраст 55 лет) РМЖ. Первый раз выявлено в 2004г, проведена операция и лучевая терапия. По тем анализам информации не сохранилось. В этом году выявлено повторно, проведена операция, результаты гистологии такие: Инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа 2 степени злокачественности Эстроген TS 8 баллов Прогестерон TS 8 баллов HER-2/neu 3+ Ki67 30% Люминальный тип В. Подскажите, пожалуйста, стоит ли переделать анализ (химиотерапевтических сказал, что такие показатели встречает впервые) и каковы прогнозы при таком типе?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Не вижу смысла в пересмотре анализа в данном случае, такие показатели бывают!! Прогнозы  могут быть хорошими, если она получит полноценное лечение!!!

ВОПРОС: Здравствуйте! Рак правой молочной железы с ТХN1М0, Стадия 2 а. ПГИ-cito- метастаз рака, вероятно МЖ. Люминальный тип В, после открытой биопсии. ИГХ: HER+, ЭР 6 баллов, ПР 8 баллов, KI67 25%. В 3-х лимфоузлах метастаз инфильтративного рака. Инфильтративный протоковый (неспецифический) рак, G1, спасибо заранее,  хотела бы узнать результат.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Результат чего? Вам показана операция, конечно же химиотерапия и проведение лучевой терапии. Эти вопросы решаются на местном уровне с онкологом.У Вас достаточно нетипичный случай рака молочной железы.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Алесандрович! Химиотерапию я прошла, теперь нужно пройти лучевую терапию, потом гормонотерапию .У меня чувствительные гормоны, и хотят удалить яичники, это обязательно ли сделать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Удалять яичники необязательно, их можно выключить лекарственными препаратами: Золадекс и Бусерелин, но это решается на специальной комиссии специалистами, рассматриваются обычно все варианты выключения функции яичников.

ВОПРОС: Виталий Александрович! Добрый день!Я писала Вам,но информации оказалось недостаточно. Мне 45 лет, рмж T1N2M0. Инвазивный дольковый рак , G2 растущий в виде сольдово-альвеолярных и трабекулярных структур... Her 2 негативный, РЭ 90%, РП 75%, KI 67-25%,люминальный В. Получила 4 курса ПХТциклофосфан+доксорубицин. Скажите, пожалуйста, следует ли мне получать ПХТ с таксаном. И какое лечение предлагаете Вы? Спасибо вам большое.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам показаны Таксаны при метастазах в лимфоузлы и потом надо будет решить вопрос выключения функции яичников, лучевую терапию пройти и принимать из эндокринотерапии анастрозол (при условии что Вам выключат яичники) или тамоксифен.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Предстоит операция, лечение до конца еще неизвестно, есть возможность сделать одномоментную пластику, но хирург говорит, что он не может мне ничего советовать, я должна выбор сделать сама. Все плюсы и минусы этой операции мне неизвестны. У меня к Вам вопрос, как к реконструктивному хирургу, как я могу сама сделать этот выбор?



ОТВЕТ: Здравствуйте! Если Вы об этом думаете, и вы не можете решить, все же Вас волнует это вопрос, и бы посоветовал   решиться на одномоментную реконструкцию и не бояться рисков потери импланта и других осложнений, так как это все равно потом можно исправить, а сама реконструкция никак не сказывается на Вашем здоровье и не помешает долечиться от рака молочной железы, а уж тем более, реконструкция не ухудшит результаты лечения рака молочной железы. Соглашайтесь!!!

ВОПРОС: Виталий Александрович, от чего зависит выбор одномоментной или отсроченной реконструкции? Мой хирург мне не помогает разобраться в этом вопросе. Спасибо.

 ОТВЕТ: Здравствуйте !Это зависит больше от Вашего желания! Просто если она одномоментная и вам планируется какое-то лечение,то на фоне этого лечения могут возникать осложнения, связанные с имплантом и его отторжением, но даже если эти осложнения возникают, то потом все равно грудь можно восстановить, правда гораздо с большими затратами сил и терпения.

ВОПРОС: Виталий Александрович, есть ли изменения по квотам, можно ли второй этап реконструкции сделать по квоте? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Изменения есть и теперь можно второй этап также выполнить по квоте, но коррекция здоровой груди только платно.

ВОПРОС: Виталий Александрович, какие противопоказания есть для химиотерапии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Таких общих противопоказаний к химиотерапии нет. Химиотерапию можно провести любому больному человеку в принципе, а вот только поможет она ему? Поэтому правильно говорить о показаниях для химиотерапии, но они обширные и рассматриваются в каждом случае индивидуально.

ВОПРОС: Виталий Александрович, какие существуют противопоказания для хирургического лечения? Спасибо.

ОТВЕТ: Их множество, хирургическое вмешательство не показано тем, кому показана химиотерапия до операции или при запущенных случаях, когда в операции нет смысла, она не улучшит показатели лечения. Также 4 стадия рака не лечится хирургически, а только лекарственным лечением.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Я уже обращалась к Вам с вопросом ( https://www.skvorsov.ru/faq/2-5#1997 ) о правильности лечения. На сегодняшний день моя мама закончила 4 курса АС (После первых двух курсов не было выявлено ни каких изменений, поэтому врачом была озвучена возможность операции, но в итоге он добавил еще два курса). После 4 курса снова без изменений, но вместо обещанной операции назначили 2 курса Паклитаксела. Сегодня маму должны были прокапать в другом мед.учрежд, но терапевт ее не допустил, т.к. лейкоциты - 2.9, креатинин 112. К слову, последняя химия была 26.03., лейкоциты от 04.04 - 3.6. от 11.04 - 2.9. В итоге Паклитаксел отложили на 9 дней. прописали полиоксидоний. Мы в замешательстве, мама переживает. Вопрос в том, целесообразно ли проводить операцию (или мастэктомию), раз о ее возможности было оговорено, вместо паклитаксела? Дело в том, что последний препарат был назначен другим врачом, т.к. лечащий ушел в отпуск. Также после 4 курса АС на кардиограмме выявили синдром ранней реполяризации желудочков. Какие вообще у мамы могут быть дальнейшие варианты лечения, если сроки капельниц сбились? С уважением!

ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае надо выполнить еще курс Паклитаксела и далее выполнять операцию. С назначением Паклитаксела согласен, лейкоциты лучше повышать лейкостимом, а не полиоксидонием. Изменения на ЭКГ в виде синдрома ранней реполяризации могут быть, ничего в этом страшного нет, Паклитаксел не кардиотоксичен, и поэтому Паклитаксел она  спокойно перенесет как восстановится. Сроки редко бывают как по расписанию, это обычное дело перенос циклов химиотерапии в результате неполного восстановления крови. Даже если по каким-то непредвиденным причинам далее химии не будет, то тогда вот и сделаете операцию, а так желательно довести все курсы до логического конца.

ВОПРОС: Виталий Александрович, какие есть противопоказания для проведения лучевой терапии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Все же правильнее говорить  о показаниях для лучевой терапии, все что не показано для лучевой терапии  - это и есть противопоказания. Показанием к лучевой терапии являются: органосохранная операция, мультицентричный рак, отечная форма рака молочной железы, наличие метастаз в лимфоузлах, триплнегативный рак, неэффективность лекарственной терапии. Это основные.