Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый день, 2,5 месяца назад операция по РМЖ-полное удаление обеих молочных желез и сторожевых трех ЛУ с больной стороны.53 года. Протоковый РМЖ 1А стадия люминальный А Т1N0M0. По 8 баллов к прогестерону и эстрогену, Ки 15, G2. До диагноза была на ЗГТ, поэтому до конца не был ясен мой статус- климакс или нет. После операции онкологом назначен анастразол без химии и лучей. В течении 2,5 месяцев приема анастразола эстрадиол был 11(постменапауза) и тонкий эндометрий. Вчера на узи показало кисту яичника 23 мм и эндометрий 9 мм, эстрадиол 98 (постменапауза 5-54) ФСГ 29 (постменапауза 25-134), то есть заработали яичники. Я отменила вчера анастразол, к врачу через 3 дня, также быстро могу записаться на удаление яичников и выскабливание. Причем я сделала два узи, одно узи описало , что фолликулярный аппарат сохранен и эндометрий 4 мм, второе узи- (в этот же день), что киста 23 мм и эндометрий 9 мм. Вопросы: Правильно ли были назначены ИА?  Как вырулить из этой ситуации? Насколько опасен такой скачок и как его быстрее нивелировать? Срочно уколоть золадекс и пойти на операцию по удалению яичников и выскабливанию через 10-12 дней, если это киста и толстый эндометрий? Или пойти на операцию, а до этого просто не пить анастразол и через какое время после операции возобновить его прием? Учитывая мой возраст и ситуацию - удалять яичники или колоть золадекс, (если это не киста). (удаление яичников ведь снижает риск РЯ и метастазы в них)? До операции делала КТ трех зон с контрастом. В дальнейшем какие обследования проходить и как часто?


ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае надо просто отменить анастрозол и не принимать его. По моему мнению: Первый вариант - начать колоть Золадекс или его аналоги и пока не достигните менопаузы, анастрозол не начинать принимать! Второй вариант - все же принимать тамоксифен и все. Я не знаю зачем Вам назначили анастрозол, потому что тамоксифена достаточно! Эндометрий и яичники в данном случае вообще тут  не причем, кисты и эндометрий - ничего критичного и на это не надо обращать внимания! Этот скачок в принципе ничего из себя криминального не представляет. Я рекомендую своим пациентам один раз в год КТ трех зон: грудная клетка, брюшная полость и органы малого таза.
В любом случае лечение назначает не онколог, надо следовать назначению медицинского консилиума!
 

ВОПРОС: Возраст 57 лет. ИГХ 1713/2315 от 05.06.2023 Эр 5б, Пр 0, her2neu 0, Ki-67 - 35% Лечение НАПХТ 4АС +4Т Далее проведено удаление всей одной груди + подмышечных лимфоузлов. Заключение:  резидуальная инфильтративная дуктальная карцинома правой молочной железы Grade 2(3+2+1), с фокусами лимфоваскулярной инвазии: опухолевое ложе составляет 32 мм в наибольшем измерении, инвазивный компонент 29 мм в наибольшем измерении, клеточность опухоли 65%, структура карциномы in situ солидного типа G2 на участке не более 10%Достоверных признаков ангиоваскулярной , периневральной инвазии в пределах исследуемого материала не обнаружено. В 8 из 17 исследованных подмышечных лимфатических узлах метостазы до 16 мм в наибольшем измерении с единичными фокусами распространений (лимфоузлы со слабовыраженным фиброзом) ур Т2N2a RCB ( индекс 4,25 класс RCB-III). Далее назначена лучевая и Анастрозол на 7 лет. Вопрос: прогнозы выживаемости и подробная расшифровка результатов.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае фенотип рака люминальный В (гормонозависимый), дифференцировка опухоли G2, то есть умереннодифференцированная, что характеризуется своим промежуточным течением, то есть опухоль не самая агрессивная. Пролиферативный индекс (деление клеток) ki67-35% невысокий. Но высокая стадия 3А, но при этом удалось проведением химиотерапией ее перевести в операбельную форму и удалить опухоль с молочной  железой. Химиотерапия подействовала частично, при этом были метастазы в лимфоузлах. Лечение проведено правильно. Учитывая данную стадию, прогрессия заболевания велика, но маме все сделано для того, чтобы этого не случилось, и мама может долго быть в ремиссии.

ВОПРОС: Мне 43 года. В 2008 г. рак щитовидной железы но обошлось только операцией. Принимаю L-тироксин. 9 марта поставили диагноз РМЖ (справа) cT4N1M0, стадия3В, G2, Люминальный тип А, Ki67 - 10%. Сейчас на дообследовании, назначили принимать тамоксифен 20 мг 1 р/д. Правильно ли моё назначение? Разве тамоксифен один принимают? Пока у меня в голове полный бардак и паника. Заранее благодарю за ответ.

ОТВЕТ: 

ВОПРОС: Здравствуйте! 34 года, Генетика NGS пока не готова. Хирург хочет оперировать, химиотерапевт настаивает на неоадьювантной терапии, химия + таргет 6 курсов: доцетаксел + карбоплатин + трастузумаб + пертузумаб, далее оперативное лечение и затем трастузумаб + пертузумаб до года. Интересует ваше мнение. Стадия 2А, her позитивный рак.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Если учитывать все Ваши данные, то у Вас сТ2NoM0 (по УЗИ размер опухоли). При данной стадии рекомендовано лечение начинать с таргетной двойной блокады (трастузумаб и пертузумаб ) и доцетакселом с платиной или без, в зависимости от переносимости. Еще иногда антрациклины добавляю, потом  операция. После операции на основании гистологии будет решаться вопрос о продолжении таргетной терапии. Я за то, чтобы сейчас начать лечение с лекарственной терапии.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Необходима  Ваша консультация по вопросу лечения прооперированного рака молочной железы (скан консилиума после операции приложен). Сейчас я прохожу лучевую терапию, а далее назначен только Анастрозол. В настоящее время у меня ещё не наступила менопауза, месячные идут регулярно и обильно. Я сама врач, и у меня возникли сомнения по вопросу приёма Анастрозола при ненаступившей менопаузе. Достаточно ли только приёма Анастрозола в этой ситуации и не требуются ли какие либо дополнительные препараты для выключения яичников в моей ситуации?  

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Если я правильно понял, что у Вас после секторальной резекции в итоге рак не подтвердился и только по биопсии  у Вас рак in situ и это все. Вам рекомендовали лучевую терапию и ингибиторы аромаматазы. Вы действителено правы, что ингибиторы ароматазы про сохраненном цикле принимать нельзя! Поэтому Вы либо отключаете яичники и только потом ингибиторы ароматазы. Либо ингибиторы ароматазы заменяете на тамрксифен, но строго по согласованию с доктором! Сейчас ингибиторы принимать нельзя! Если Ваш сахарный диабет позволит, то лучше принимать тамоксифен.

ВОПРОС: Добрый день Виталий Александрович, мне 45лет, РМЖ 1стадия гормонозависимый, люминальный А, T1NOMO, ER(+), PR(+), HER2(-), KI67(12%), лимфоузлы чистые. 8месяцев назад была проведена резекция молочной железы, через 4 месяца после операции лучевая терапия, сейчас принемаю Тамоксифен. Каждые 3 месяца прохожу обследование, анализы крови в норме, по узи молочных желёз единичные кисты, по КТ 3 зоны( грудная, брюшная, малый таз), лёгкие в норме, брюшная полость в норме, только умеренное увеличение печени за счёт левой доли (L)141×(D)200×(T)137 без очагов патологии, гинекология: миоматозные узлы, кистовидные образования яичников. В целом никаких новообразований не выявлено, но меня очень волнует увеличение онкомаркеров РЭА и МСА, после операции РЭА 5,6 МСА 33, а сейчас РЭА 5,9 и МСА 65. Хочу услышать ваше мнение почему МСА выросло, что это может означать и что делать в такой ситуации.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Данные показатели не являются специфичными, и поэтому они при Вашем диагнозе ничего не значат. Не стоит обращать внимания на эти показатели, так как при раке молочной железы они могут быть повышенными, и показатели могут колебаться в ту или другую сторону! В данном случае надо продолжить наблюдение у онколога  по месту жительства в прежнем режиме. 
Важно понимать:
-Повышение уровня ОМ не является 100% признаком рака, т.к много онкомаркеров являются неспецифическими и могут повышаться при неопухолевых процессах;
-Нормальный уровень ОМ не может гарантировать отсутствие злокачественной опухоли;
-Не все пациенты со злокачественными опухолями имеют повышенный уровень ОМ;
-Не существует такого ОМ, который можно сдавать 1 раз в год и точно знать, что риска развития рака нет.

Для чего онкологи анализируют онкомаркеры:
-Выделение пациентов в группу риска и проведения более тщательного скрининга;
-Первичная диагностика;
-Разделение на стадии при некоторых видах опухолей;
-Определение прогноза;
-Оценка ответа опухоли на лечение;
-Мониторинг рецидива и прогрессирования злокачественной опухоли.
 

ВОПРОС: Я сделала первую красную химию. Когда мне сделать ОСГ костей? Мой лечащий врач очень ругался на консилиум врачей, сказал что ОСГ увеличивает время между курсами ПХТ, ссылаясь на то что до проведения ОСГ после ПХТ нужно выждать определенное время, и также после ОСГ должно пройти не менее 3х недель до ПХТ. Это может увеличить время между ПХТ с 21 дня (как назначено) до 40 дней и более . Так ли это? Если нет, когда мне сделать ОСГ костей на какой день после очередного курса ПХТ чтобы уложится в 21 день между курсами. Или вообще сделать после всей НПХТ? На данный момент еще до ПХТ имелось онемение от мизинца и безымянного пальца до логтевого сгиба. Рак правой молочной железы. Mts в надключичный л/у справа, T2N3M0, стадия IIIC. 

ОТВЕТ:  Выполнение ОСГ никак нас не ограничивает, и мы можем выполнять это исследование между курсами химиотерапии. Оно нас никак не задерживает курсы химиотерапии, выполняйте спокойно.
При Вашей стадии я бы сейчас обязательно выполнил компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости для исключения метастатического процесса. Для контроля и на фоне химиотерапии надо оценивать УЗИ молочных желез и лимфоузлов каждые 4 курса.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Диагноз: Инвазивный РМЖ неспецифического типа, G2, справа, T1cN1M0, мультифокальный рост, стадия 2а, Лиминальный В, подтип IIA ст. 2 клиническая группа ИГХ — HER2/neu (3+) позитивный, ER-5% PR-0% Ki67-46% Код по МКБ:С50.8 Прошу Вас подсказать: - что означает этот диагноз, - какая тактика лечения должна быть при данном диагнозе, в каком порядке химия - операция — лучевая — таргетная - какими препаратами - какова вероятность рецидива на другую сторону - какова продолжительность ремиссии при правильном лечении - средний прогноз выживаемости при таком диагнозе - показано ли удаление яичников - показано ли проведение доп. обследований МРТ/КТ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это люминальный тип В her позитивный рак молочной железы 2А стадии, по данным с метастазами в лимфоузлы, и на данном этапе лечение начинается с химиотерапии и таргетной терапии. Лечение надо начать с неоадъювантной химиотерапии и таргетной терапии трастузумабом и пертузумабом. И только потом  операция. При такой стадии можно сохранить грудь. Потом будет лучевая терапия и трастузумаб до года, и эндокринотерапия ингибиторами ароматазы длительно. Вообще все лечение после операции будет определяться после операционной гистологии. Вам надо выполнить анализ на мутацию генов ВRCA 1,2 чтобы определиться с операцией. Этот анализ говорит надо ли нам делать профилактическую мастэктомии второй железы. А вообще риск перехода на вторую железу минимальный! Ремиссия зависит от всего лечения, которое Вы получите. Стадия минимальная, her позитивный рак молочной железы хорошо поддается лечению благодаря таргетной терапии, то есть в принципе должно  быть все хорошо! Яичники удаляются только при наличии мутации BRCA или каких-то других показаний.  При такой форме рака надо выполнять компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости. И МРТ головного мозга для исключения метастазирования.

ВОПРОС: Была на приеме в онкоцентре у онколога, по результатам приема назначена тонкоигольная аспирационная биопсия правой молочной железы. Диагноз такой: образование правой молочной железы. Susp c-r? фиброаденоматоз? Мне 38 лет, очень тревожусь. Это может быть рак? На сколько она информативна?

ОТВЕТ:  

ВОПРОС: Что означает «Ki-67»?

ОТВЕТ: Ki-67 — это белок, уровень которого увеличивается по мере того, как клетки готовятся к росту (делению). Процесс окрашивания позволяет измерять процент опухолевых клеток, которые являются Ki-67-положительными. Чем больше таких положительных клеток, тем быстрее они делятся и образуют новые клетки, что можно использовать в качестве показателя скорости роста злокачественного образования.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Диагноз: Инвазивный РМЖ неспецифического типа, G2, справа, T1cN1M0, мультифокальный рост, стадия 2а, Лиминальный В, подтип IIA ст. 2 клиническая группа ИГХ — HER2/neu (3+) позитивный, ER-5% PR-0% Ki67-46%. Прошу Вас подсказать: - что означает этот диагноз, - какая тактика лечения должна быть при данном диагнозе, в каком порядке химия - операция — лучевая — таргетная - какими препаратами - какова вероятность рецидива на другую сторону - какова продолжительность ремиссии при правильном лечении - средний прогноз выживаемости при таком диагнозе - показано ли удаление яичников - показано ли проведение доп. обследований МРТ / КТ Большое спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Это люминальный тип В her позитивный рак молочной железы 2А стадии, по данным с метастазами в лимфоузлы, и на данном этапе лечение начинается с химиотерапии и таргетной терапии. Лечение надо начать с неоадъювантной химиотерапии и таргетной терапии трастузумабом и пертузумабом. И только потом  операция. При такой стадии можно сохранить грудь. Потом будет лучевая терапия и трастузумаб до года, и эндокринотерапия ингибиторами ароматазы длительно. Вообще все лечение после операции будет определяться после операционной гистологии. Вам надо выполнить анализ на мутацию генов ВRCA 1,2 чтобы определиться с операцией. Этот анализ говорит надо ли нам делать профилактическую мастэктомии второй железы. А вообще риск перехода на вторую железу минимальный! Ремиссия зависит от всего лечения, которое Вы получите. Стадия минимальная, her позитивный рак молочной железы хорошо поддается лечению благодаря таргетной терапии, то есть в принципе должно  быть все хорошо! Яичники удаляются только при наличии мутации BRCA или каких-то других показаний.  При такой форме рака надо выполнять компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости. И МРТ головного мозга для исключения метастазирования.
 

ВОПРОС:  Мне сделали открытую биопсию двух подмышечных лимфоузлов. Гистология уже пришла - хронический лимфаденит. 
На пятые сутки после операции убрали дренаж, который устанавливали на ~4 см ниже шва. С дренажом все дни у меня скапливалось 25 мл серомы. Удалили дренаж, теперь лимфа скапливается под швом ежедневно 12-22 мл. Сначала она выходила через отверстие от дренажа, теперь он зарос и лимфу раз в сутки удаляют шприцом. Температура все это время варьируется от 37 до 37.3. Состояние общее в порядке, под вечер находит усталость. Когда скапливается около 20 мл (понимаю по отеку) начинает побаливать внутренняя часть руки от подмышки до локтя. Вопросы заключаются в следующем: правильно ли убирать скопившуюся лимфу раз в сутки? Если её оставить, есть шанс что опухание (объем) будет меньше? Как долго это может продолжаться, есть ли какие то нормы по срокам? Стоит ли принимать зиртек (детралекс) или подобные препараты? мне 32 года, вес 50 кг
Благодарю за ответы!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы уменьшил кратность пункций, можно и реже и это никак не повлияет на общее состояние. По опыту она  самостоятельно прекратится, тем более прошло еще мало времени после операции. Думаю, что прекратится в ближайшие пару недель, препараты никакие принимать не надо.

ВОПРОС: Добрый день. Хотелось бы проконсультироваться с вами на основании обследований. Рак обеих мж. С правой стороны опухоль в наружном верхнем квадранте размером примерно 2 на 2 см. Рецепторы эстрогена PS-0 + Al- 0баллов, рецепторы прогестерона PS менее 1%,2 балла +Al (+, 1 балл)= 2 балла. Ki67 - 80%. Her2neu 3+. По периферии опухолевых структур отсутствует экспрессия маркеровSMMS1, p63. Диагноз T2N0M0, нелюминальный рак. Левая мж - опухоль маленькая до 5 мм. Her2 — 3+++. Ki67 - 78%, ER-0, PR-0. Заключение - иванзивный протоковый рак неспецифированный. Также выполнено молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 методом ПЦР. Результат отрицательный. Сейчас выполняется расширенный тест, результат будут через месяц. Назначили химиотерапию 6 курсов, начнем в понедельник 15 января. Скажите, насколько все плохо? Я понимаю, что рак очень агрессивный. Мне 37 лет. Опухоль обнаружила в конце октября, то есть уже 3 месяц. Метастазов не увидели , но очень боюсь, что пропустили что-то, что слишком все тянется, лечение только начинается. Есть ли вероятность сохранения мж , или лучше удалить после химии?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Дождитесь все же расширенного анализа методом ngs, так как такие опухоли часто мутированы и поэтому точно надо удалять все. Если мутации нет, то хирург решает удалять все или сохранить. Точно нужна химиотерапия и эта форма агрессивная, но в принципе если пройдёте все, то прогноз может быть хорошим. Her позитивный рак сейчас очень хорошо лечится благодаря таргетной терапии.  Прогноз будет определяться  после операции на основании гистологического исследования. Если Вы выполнили КТ, то точно ничего не пропустили. Также обсудите этот вопрос с лечащим врачом.

ВОПРОС: Достаточно ли при мутации в гене brca1 узи и консультация маммолога каждые полгода? Возраст 34 года. И как Вы относитесь к профилактической мастэктомии?

ОТВЕТ:

ВОПРОС: Здравствуйте! Получили Морфологический анализ после операции, ИГХ ещё ждём. Была выполнена резекция левой груди с сохранением груди. Какой прогноз у нас? Гистологи: фрагмент ткани молочной железы размерами 3,4х6х2 см, без кожи и и соска. На разрезе, в ткани железы, в 2 см от верхнего, в 1,5 см от нижнего, в 0,6 см от кожного, в 0,4 см от фасциального, в 0,9 см от патерального и в 0.6 см от медиального краёв резекции - плотный опухолевый узел серо розового цвета, нечеткими границами, размерам 1,6x0.9x1,1 см. На остальном протяжении ткань железы представлена дольчатой жировой тканью с тонкими, белесыми прослойками. В ткани молочной железы определяется рост инвазивного протокового рака G2 (3+2+1=6 баллов по Ноттингемской системе) криброзно-трабекулярного строения с и участками карциномы in situ G3 криброзного и солидного строения, в части из которых определяются комедо-некрозы. Также определяются участки периваскулярного периневрального роста. Строма опухоли фиброзирована с участками гиалиноза и минимально выраженной лимфоидной инфильтрацией (Tils<1%). На остальном протяжении ткань молочной железы с участками склерозирующего аденоза. Всего исследовано 9 лимфатических узлов В 2-х лимфатических узлах определяются макрометастазы, очагово и субтотально замещающие ткань лимфоузла, без признаков экстракапсулярного распространения В остальных 7 -ми лимфатических узлах отмечаются гистиоцитоз синусов и очаговое жировое замещение. Инвазивный протоковый рак молочной железы G2.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Мне нужны данные иммуногистохимии, и только после этого я смогу ответить Ваш вопрос о прогнозе!

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Задавала вам вопрос про маму.  По поводу шейного лимфоузлы в котором фиксировался рфп на Пэт кт. Узистке тоже это Лу не понравился. Вы рекомендовали наблюдение в динамике и переделать УЗИ через 3 месяца. Переделали, УЗИ один в один с предыдущим. Что бы вы посоветовали делать дальше, онколог опять советует ПЭт кт (последнее было только 3 месяца назад). Нужно ли пунктировать? Или может какое-то другое исследование. Не хочется облучаться лишний раз.

ОТВЕТ:  Здравствукйте, мое мнение, что в ПЭТ КТ нет смысла сейчас, не изменит суть. Если так тревожит этот лимфоузел, то надо попытаться пунктировать его и получить материал или же взять целиком при эксцизионной биопсии, так как это важно для фиксации прогрессии. Если же у доктора нет сомнений, что это прогрессия опухоли, то комиссионно надо сменить терапию.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Меня зовут Елена, мне 43 года. 31.01.2023 была проведена мастэктомия. Стадия 2А, люминальный А. Назначен синфен на 5 лет и бусерелин через 28 дней. Химиотерапевт сказала, что химиотерапию проводить не нужно (хотя хирург говорил, что нужно 4 курса). Правильно ли назначено лечение?

ОТВЕТ:  В данном случае я не вижу показаний для проведения химиотерапии, она Вам не нужна, потому что у Вас все же люминальный тип А!  Также обсудите вопрос  отключения с лечащим врачом, так как отключение яичников назначается при высокой стадии, G 3 и высоком  ki 67, то есть с отрицательными факторами прогноза.
 

ВОПРОС: 50 лет. Менопауза 1 год, люминальный А, клинически Т1N1M0. Тестовый курс эндокринотерапии 3 недели тамоксифеном перед операцией, KI67-15%, 2 мая радикальная резекция молочной железы, В 5 из 13 регионарных лимфоузлов-метастазы рака тотальным замещением лимфоидной ткани. Заключение: инвазивный потоковый рак молочной железы G 2 pT2N2aM0. Нужна ли химиотерапия? Стоит ли продолжать гормонотерапию во время лучевой и химиотерапии?

ОТВЕТ:

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Мне 57л, РМЖ первичный, в 2022г экстирпация матки с придатками (миома 8 см). Brca1- положит. РМЖ cT2N0M0 2А ст. ГИ: Инфильтрирующий протоковый рак 3ст злокачественности, лимфоваскулярная инвазия. Комплексы внутрипротокового рака не определяются. ИГХ: Er-0, Pr-0, Ki67-35%, Her2neu-0. Проведен 1 цикл ХТ: Оланзапин 5 мг 1т до ХТ, Ондансетрон 4, Дексаметазон 12мг, Циклофосфан 1100мг, Доксорубицин 110мг, Дексаметазон 8 мг утром. Хотелось бы узнать Ваше мнение о правильности назначения ХТ (очень плохо перенесла) и прогноз.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае Вы в начале пути и получили только 1 курс химиотерапии. В принципе данный биологический подтип лечится именно такой схемой в режиме усиленном или в обычном, любая схема переносится плохо и тяжело, надо просто перетерпеть. В данном случае хорошо, что начальная стадия и поэтому прогноз может быть хорошим , но в любом случае окончательно прогноз строится после плановой гистологии после всей химиотерапии!

ВОПРОС: Стадия 1А, мастэктомия 2 года назад. Назначили Тамоксифен и Золадекс. Золадекс отменили 8 месяцев назад с расчëтом, что менструальный цикл не восстановится. Но он восстановлился. Это нормально? Можно продолжать при этом пить Тамоксифен? Повторно требуется назначение Золадекса или необязательно?

ОТВЕТ: