На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, локализация опухоли при раке молочной железы (РМЖ) имеет значение для назначения лучевой терапии. Место расположения новообразования влияет на выбор зон облучения, дозировку и методику лечения:
Рекомендуется облучение парастернальных (внутренних грудных) лимфатических узлов, так как эти зоны чаще вовлечены в метастазирование при таком расположении опухоли. Однако некоторые специалисты не советуют облучать парастернальную область из-за высокого риска постлучевых повреждений и отсутствия явного улучшения выживаемости.
При распространении опухоли на грудную стенку лучевая терапия становится обязательной, независимо от объёма оперативного вмешательства. В этом случае облучают половину передней грудной стенки, оперированную молочную железу и зоны регионарного лимфооттока (надключичные, подключичные и подмышечные лимфоузлы).
При ранних стадиях (T1-2N0M0) и локализации в наружных квадрантах традиционно применяли радикальную мастэктомию. Сейчас чаще проводят органосохраняющие операции с последующим облучением оставшейся ткани молочной железы.
Требует особого подхода к планированию лучевой терапии, так как поражение затрагивает специфические анатомические структуры. Другие факторы, связанные с локализацией
При органосохраняющих операциях дополнительное локальное облучение ложа удалённой опухоли («буст») проводят при наличии опухолевых клеток по краю резекции или если расстояние до края менее 2 мм.
Облучение подмышечных, надключичных и парастернальных лимфоузлов зависит от количества поражённых узлов и их локализации. Например, при метастазах в 4 и более подмышечных лимфоузлах рекомендуется облучение регионарных зон.
Изъязвление кожи, отёк («апельсиновая корочка») или сателлитные узелки требуют более агрессивного подхода, включая лучевую терапию. Методы лучевой терапии в зависимости от локализации
Наиболее распространённый метод. Источник излучения находится вне организма. При локализации опухоли в глубоких слоях или при поражении грудной стенки может потребоваться увеличение дозы облучения.
Применяется для локального облучения первичной опухоли, её ложа или рецидивов. Радиоактивный источник помещают непосредственно в область поражения.
Однократное облучение во время операции. Показана при опухолях до 2 см без метастазов, возраст пациентки до 60 лет.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае точно нельзя сказать есть ли рак in situ. В Вашем случае все-таки нужна диагностическая секторальная резекция для верификации опухолевого образования. Даже если следующая биопсия может показать опять подозрение, это не исключит ситуацию инвазивного рака и рака in situ. Если есть фибрилляция предсердий, нужно подготовиться к этой операции с кардиологом и выполнить секторальную резекцию, потому что это самый точный метод верификации опухолевого образования!!! Не надо бояться операции! Это сделать необходимо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Так как речь идет о диагностической операции, то БСЛУ не делают, тем более, у Вас идет речь о раке in situ, который не метастазирует.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, конечно, ситуацию можно исправить, просто иногда это требует 2-3 операции, но недостижимых ситуаций нет. Вы можете восстановить у нас грудь.
ОТВЕТ: Здравствуйте! К сожалению, рецидивы бывает, но у Вас все шансы, чтобы его не было, потому что Вы полностью прошли лечение. После неоадъювантной химиотерапии полный патоморфоз опухоли, а это фактор благоприятного прогноза. Сейчас у Вас адъювантная эндокринотерапия тамоксифеном для профилактики рецидива.
И, конечно, есть рекомендации, чтобы минимизировать риски рецидива. Очень важно сбалансированно питаться, чтобы обеспечить организм всеми необходимыми витаминами, минералами и питательными веществами. Обратите внимание на средиземноморское питание. Очень важно контролировать свой вес и отказаться от вредных привычек, по возможности избегать стрессов. Много исследований подтверждающих важность физической активности в снижении риска рецидива. Физическая активность оказывает положительное воздействие на иммунитет, снижает содержание глюкозы в крови, выработку инсулина, воспалительные белки (цитокины). При этом нет необходимости стремиться к спортивным достижениям или подвергать организм чрезмерной нагрузке: достаточно выполнять простые упражнения, пешие прогулки, домашние дела. И, конечно, позитивный настрой! Не думайте о рецидиве, наслаждайтесь жизнью!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Учитывая минимальный размер рецидива, мы бы назначили трипторелин, анастрозол и трастузумаб до года, химиотерапия при данном размере Вам не показана! При местном рецидиве опухоль лечится как рак молочной железы Т1а! В любом случае лечение назначает только медицинский консилиум!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Рецидив рака молочной железы — повторное онкологическое поражение молочной железы, лимфатических узлов или отдалённых органов, возникшее через некоторое время после радикального лечения первичной опухоли.
Виды рецидива в зависимости от того, где появляются новые очаги:
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам же консилиум назначил отключение яичников на 2 года!
ОТВЕТ: Здравствуйте! По клиническим рекомендациям неоадъювантная лекарственная показана при доказанном инвазивном первично операбельном РМЖ стадий T0–1N1M0, T2N0M0, T2N1M0, T3N0M0, T3N1M0 с тройным негативным или HER2-позитивным фенотипом.
С Вашей стадией и люминальном В HER2-отрицательным фенотипом лечение рекомендуется начинать с операции. Неоадъювантную химиотерапию рекомендуют только при высоком риске — это G3 и высокий Ki-67). У Вас G2 и ki67-32%.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Химиотерапия Вам не нужна! Что касается приема тамоксифена, то одни радиологи "за", а другие "против" приема тамкосифена во время лучевой терапии! Рекомендую уточнить этот вопрос у своего радиолога!
Для справки: Совместимость тамоксифена и лучевой терапии спорная. Лучевая терапия может изменять фармакокинетику и биотрансформацию тамоксифена.
Некоторые исследования показывают, что одновременное применение тамоксифена с лучевой терапией увеличивает вероятность местного контроля у пациенток с раком молочной железы. Однако есть и мнение, что последовательное лечение тамоксифеном после лучевой терапии более эффективно, чем одновременное.
Также есть информация, что у пациентов, принимающих тамоксифен и перенёсших лучевую терапию, в очень редких случаях может развиться анамнестический радиационный феномен, то есть повышение чувствительности к лучевой терапии у пациентов (нарушение со стороны кожи), получающих лучевую терапию . Эта реакция обратима и проявляется после временного прекращения приёма препарата, после повторного назначения тамоксифена обычно не возникает или менее выражена.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае это самая эффективная современная схема химиотерапии при данной форме рака молочной железы! Лечение вам назначено адекватное! Все перечисленные вами побочные эффекты могут быть при введении перечисленных химиопрепаратов! Это норма. Иногда они бывают опасными и требуют назначения сопутствующей терапии для коррекции. Это важно, лечение этих побочных действий лекарственными препаратами назначается строго лечащим врачом. Особенно коррекция показателей крови. На 6-7 день как раз пик этих проявлений, и в том числе судорожного состояния ног в данном случае.
Показатели крови у Вас не критичные, они должны восстановиться сами к следующей капельнице.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Не рекомендуется при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования заболевания, рутинное сканирование костей, тем более, Вы сделали ПЭТ КТ и это исследование без патологии! Рад, что у Вас все хорошо! Всего Вам наилучшего!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Мне тоже непонятно, что значит «аденокарцинома, элементов лимфоузла не обнаружено». Наверное, какая-то ошибка! Раз подозревается прогрессия, нужно этот лимфатический узел достать хирургическим путем, либо сделать его биопсию! Если подтвердится, что это метастаз, то надо будет отменять палбоциклиб и анастрозол и менять на другую схему. И надо сделать иммуногистохимическое исследование этого лимфоузла, чтобы определить фенотип!
Если это не прогрессия, то ничего менять не надо, то есть надо оставаться на этой терапии!
Сроки проведения консилиума, конечно, есть. Онкологический консилиум проводится в срок, не превышающий 2 рабочих дней с даты направления врачом-онкологом, но есть факторы, которые влияют на эти сроки. Раз прошло 10 дней и не звонят, Вам надо выяснить почему!
Онкологический консилиум назначил лечение: лучевая терапия, тамоксифен 20 мг, гозерелин 3,6 мг (или хирургическая кастрация). Мне сейчас 46 лет. Уже два года назад начались нарушения менструального цикла, тогда поставили диагноз – пременопауза. Чуть больше года назад стала принимать клайру, т.к. перерывы между месячными были до 4-х месяцев. С клайрой «месячные» на протяжении всего периода приема были регулярные. Клайру отменили, когда обнаружили опухоль. Анализы за три дня до операции по удалению РМЖ: эстрадиол <73 пмоль/л, ФСГ 65 мМЕ/мл. Фолликулов в яичниках нет.
Если правильно понимаю, то по анализам у меня менопауза. «Месячные» на клайре были 40 дней назад. После отмены клайры 40 дней месячных нет. Сомневаюсь в целесообразности приема гозерелина – у меня ведь и так месячные не идут, а лишние лекарства принимать не хочется. Но онкологи настаивают, что гозерелин мне необходим. Аргументируют тем, что менопаузу ставят только после того, как прошел год с последней менструации, а так как до начала приема клайры у меня еще были месячные (пусть и нерегулярные), то значит нельзя говорить о том, что я в менопаузе. Соответственно, надо выключать яичники. Скажите, пожалуйста, нужен ли в моей ситуации гозерелин (выключение яичников)? Может, можно ежемесячно сдавать анализы на эстрадиол и пока он низкий – не колоть гозерелин? (хирургическую кастрацию я пока не рассматриваю как вариант). Если все-таки колоть гозерелин, то насколько это повысит мои шансы выздороветь (если есть такая информация)? А если не колоть гозерелин, то на какие клинические рекомендации можно сослаться, чтобы убедить моих онкологов?
ОТВЕТ: Здравствуйте! При гормонозависимом раке овариальная супрессия (отключение яичников) показана только при неблагоприятных факторах прогноза. К факторам неблагоприятного прогноза относятся N+ (лимфоузлы с метастазами), G3, Ki-67 > 30%, T3-4, гиперэкспрессия/амплификация HER2, выраженная лимфоваскулярная инвазия.
Препарат выбора эндокринотерапии у Вас тамоксифен, а его можно принимать не в менопаузе. Фенотип вашего рака люминальный А (ki67-5%), стадия 1А. Вы не указали G, но так как рак люминальный А, то он у Вас G1 или G2. То есть у Вас нет неблагоприятных факторов прогноза, поэтому отключение яичников Вам не показано! Вы можете сослаться на клинические рекомендации Минздрава от 2021 (пересмотра пока не было), а также клинические рекомендации RUSSCO (Российское общество клинической онкологии) от 2024 года.
Отключение яичников медикаментозно или хирургически в вашем случае не влияет на течение вашего заболевания!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Что касается приема тамоксифена, то одни радиологи "за", а другие "против" приема тамкосифена во время лучевой терапии! Рекомендую уточнить этот вопрос у своего радиолога!
Для справки: Совместимость тамоксифена и лучевой терапии спорная. Лучевая терапия может изменять фармакокинетику и биотрансформацию тамоксифена.
Некоторые исследования показывают, что одновременное применение тамоксифена с лучевой терапией увеличивает вероятность местного контроля у пациенток с раком молочной железы. Однако есть и мнение, что последовательное лечение тамоксифеном после лучевой терапии более эффективно, чем одновременное.
Также есть информация, что у пациентов, принимающих тамоксифен и перенёсших лучевую терапию, в очень редких случаях может развиться анамнестический радиационный феномен, то есть повышение чувствительности к лучевой терапии у пациентов (нарушение со стороны кожи), получающих лучевую терапию. Эта реакция обратима и проявляется после временного прекращения приёма препарата, после повторного назначения тамоксифена обычно не возникает или менее выражена.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Есть исследование, которое показало снижение риска возникновения рака молочной железы среди женщин, употребляющих пищу богатую антиоксидантами https://www.nature.com/articles/s41598-025-15041-5. Наиболее выраженный положительный результат отмечался у пациенток в период постменопаузы.
ри этом стоит учитывать, что выявленная взаимосвязь между уровнем потребления антиоксидантов и риском заболеть раком является ассоциативной, а не прямой причиной снижения заболеваемости. Уровень агрессивности заболевания никак не коррелировал с количеством потребляемых антиоксидантов. Однако обнаружена явная тенденция к уменьшению вероятности появления самого заболевания при регулярном употреблении продуктов-антиоксидантов.
Полученные данные служат дополнительным подтверждением того, насколько полезно включать овощи и ягоды в ежедневный рацион. При всём положительном воздействии правильного питания следует помнить, что оно лишь одна из составляющих общего подхода к профилактике заболеваний.
ОТВЕТ: По классификации и интерпретации результатов маммографического исследования BI-RADS 1, у Вас нормальная маммография, без признаков патологии.
Но по категории плотности тканей по шкале ACR тип строения молочной железы С, то есть более чем две трети объёма железы представлены плотной фиброзной и железистой тканью, которая способна скрывать очаги патологии, это говорит о ярко выраженной форме диффузной мастопатии с возможным присутствием узлового компонента.
‼️Категории ACR C и D официально признаны факторами повышенного риска развития злокачественных новообразований молочной железы. Поэтому необходимо при выполнении профилактической диагностики:
✅Уменьшить интервал между последующими обследованиями с двух лет до одного;
✅Направлять женщин на дополнительные диагностические процедуры, уточняя конкретный метод дополнительного исследования магнитно-резонансную томографию с контрастом или контрастную маммографию.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас же протоковый рак in situ, и он не метастазирует. И объема Вашей операции достаточно! ГБУЗ "МКНЦ им. А.С. Логинова" это один из пяти якорных онкологических стационаров Москвы. Я думаю, что можно доверять их исследованию. Но Вы, конечно, можете перепроверить стекла и блоки, чтобы быть спокойной.
Основной целью наблюдения является максимально ранее выявление местных рецидивов и рака контралатеральной молочной железы. По клиническим рекомендациям кратность: в течение первого года с момента установления диагноза — 1 раз в 3 месяца, в течение второго года — 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем — 1 раз в год. Я своим пациентам рекомендую первый год раз в полгода УЗИ молочной железы и лимфоузлов, КТ трех зон — грудная клетка, брюшная полость, органы малого таза. Потом 1 раз в год! И, конечно, не забывать о здоровом образе жизни, включающего сбалансированную диету, достижение и поддержание идеальной массы тела, ведение активного образа жизни. И, конечно, поменьше стрессовых ситуаций!
ОТВЕТ: При нарушениях сна у пациентов с онкологическими заболеваниями важно подходить к решению проблемы комплексно.
Консультация со специалистом: Обратитесь к врачу-онкологу — он сможет оценить ваше состояние здоровья и рекомендовать подходящие методы лечения нарушений сна. Возможно, вам потребуется консультация специалиста по нарушениям сна (сомнолога) или невролога.
Немедикаментозные подходы:
1. Соблюдайте режим дня: ложитесь спать и просыпайтесь примерно в одно и то же время каждый день, даже в выходные дни.
2. Создайте комфортные условия для сна: спальня должна быть темной, тихой и прохладной; постель удобная и поддерживающая позвоночник.
3. Избегайте стимуляторов перед сном, таких как кофеин, никотин и алкоголь .
4. Расслабляющие техники: медитация, дыхательные упражнения, расслабляющая музыка помогут успокоиться перед сном ё.
5. Ограничьте использование электронных устройств (телефоны, планшеты, компьютеры) непосредственно перед сном, так как они стимулируют мозг и затрудняют засыпание .
6. Если невозможно уснуть спустя 15-20 минут после того, как легли в кровать, лучше встать и заняться чем-то спокойным, например чтением книги при мягком свете, а затем снова попытаться заснуть позже.
7. Психологическая поддержка: стресс и тревожность часто сопровождают диагноз рака и могут вызывать бессонницу. Психотерапия поможет справиться с этими чувствами .
Медикаменты:
!!!Решение об использовании лекарственных препаратов должно приниматься только с вашим лечащим врачом.
Возможные варианты медикаментозного подхода включают:
1. Мелатонин – гормон, регулирующий цикл "сон-бодрствование". Иногда назначается пациентам с нарушениями циркадных ритмов.
2. Антидепрессанты с седативными свойствами, которые также используются для улучшения качества сна и назначаются только врачом!
3. Снотворные средства короткого действия назначаются только под строгим контролем врача из-за риска привыкания и побочных эффектов.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас pT2 — размер опухоли и G3, то есть низкодифференцированная опухоль (высокая степень злокачественности) и по клиническим рекомендациям, учитывая размер и агрессивность опухоли, все же химиотерапия нужна!