ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 44, болезнь выявилась в 39. Родов не было, абортов тоже. В апреле 2020 удалили шитовидную железу. Диагноз: фоликулярный рак. Стадия 1, T1aN0M0. Пью Тироксин. Через три месяца, в июле 2020, удалили правую молочную железу. Если щитовидка случилась, можно сказать, неожиданно, то грудь я наблюдала четыре года. В январе 2016го мне удалили маленькую фиброаденому (с боку с внешней стороны груди, ближе к основанию груди). Это показала гистология, диагноз - фиброаденоматоз. И буквально через полгода после удаления фиброаденомы я обнаружила ещё крошечную шишечку недалеко от удалённой. Все Узи (мне регулярно назначали только его, так как грудь маленькая, маммографию не сделать) снова указывали на фибоаденому. В таком виде я ее наблюдала с 2016 по 2020. За это время образование росло медленно, с 4 миллиметров при обнаружении увеличилась только до 9 мм. Так как опухоль была на глубине лишь 3 мм, то по мере роста начала немного выпирать, на коже в этом месте иногда появлялось шелушение и зуд. Врачи считали, что аллергия. В июне 2020 узи ничего нового не показало, но на ощупь она стала плотной и неподвижной. В июле 2020 сделали биопсию. Показала карциному. Сразу отправили на операцию. Предложили сделать резекцию, сказали, что в моем случае можно сохранить грудь, но я настояла на мастоэктомии. Вместе с грудь удалили лимфоузлы подмышечные со стороны операции. Результаты из выписки (я прежде, в 2020 году, их уже вам направляла). Инвазивная тубулярная карцинома G1, без мтс лимфоузлы. Заключение в выписке: cr правой молочной железы, ст.1А (T1бN0M0) ВНК. Размер опухоли в рамках патоморфологического исследования, которое выполнялось по результатам трепанбиопсии, показал 2.5 см, а в результате гистологии после операции от 0.5 до 1.5 см (узи перед операцией показало 0.9 см). ИГХ ER 86, PR 86, HER2NEU реакция отрицательная, KI67 экспресия в 30-32% опухолевых клеток (почему-то ИГХ делали по данным трепанбиопсии, а не после операции, как гистологию) Схему лечения назначили следующую: Трипторелин 3.75 раз в 28 дней и Тамоксифен 20мг раз в день. 7 августа (через 8 дней после выписки) поставили первый укол Трипторелина, 28 августа - первая таблетка Тамоксифена (первую таблетку Тамоксифена прописали через 21 день после первого укола). После 1 укола Трипторелина были месячные, после 2го - прекратились. Отмечу, что ни химиотерапии, ни лучевой не назначали (вы, отвечая мне раньше, писали, что химию 4 курса вы бы в моем случае назначили, но раз наши врачи не назначали, значит у них были на то основания). Схему леченич Трипторелин и Тамоксифен сначала обозначили до 3 лет. В декабре 2023го консилиум продлил эту схему до 5 лет (до августа 2025). Все пять лет, сначала раз в три месяца, потом раз в полгода, прохожу узи молочной, щитовидной желез, региональных лимфоузлов, ОБП, забрюшинного пространства, трансвагинальное (его по-прежнему делаю раз в три месяца регулярно), рентгенографию легких раз в год, два раза КТ органов грудной клетки (в 2021 и 2023), в 2021м (через 9 месяцев после операции) проходила остеосцинтиграфию. Несколько раз делала узи сосудов конечностей (с профилактической целью на фоне приёма Тамоксифена). Ежемесячно сдаю клинический, биохимический анализы крови, мочи, эстрадиол, несколько раз ФСГ, прогестерон. В сентябре 2025 впервые сдала кровь на ЛГ и антимюллеров гормон. Важно отметить, что ВСЕ обследования ВСЕГДА В НОРМЕ ВСЕ ГОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. Отклонений никогда нет! Только всегда низкий гемоглобин от 110-119. Но железодефицитная анемия на подтверждается. Эстралиол все годы варьировался от 16 до 85ти. Офтальмолога прохожу раз в год. Тамоксифен не повлиял на сетчатку. Все в норме. На УЗИ трансвагинальном за время лечения эндометрий не увеличился, а наоборот уменьшался и стал 1 мм. На первом году лечения выявилась миома 5-6-6 миллиметров. Все годы она не меняется. Фолликулы сначала определялись, потом периодически появлялись единичные. А с 2024-го года не видны. Колени и голеностоп болели в первый год лечения при движении, но только по утрам, и при приседаниях всегда. Как раз в это время меня и отпавляли на остеосцинтиграфию. Сканировали все кости организма, паталогии не выявились. Со временем колени перестали болеть. Но полгода назад стали хрустеть, как хворост, только при глубоком приседании. Боли и ограничения движения нет. Приливы сначала были частые и сильные, в том числе и ночью. Примерно через 2,5 года стали редкими. Сейчас редко, но бывают. Особо не беспокоят. В период лечения бывают апатичные настроения. Но я с ними настойчиво борюсь. Мне кажется, чаще они нахлынывали во 2-3й годы лечения. Сейчас лучше. Сосуды конечностей в норме. Считаю, что лечение проходило 5 лет хорошо, без побочек! Самочувствие хорошее! Это радует. И на этом фоне я готова была продолжить лечение. Об этом сказала своему врачу, чтобы он мое мнение озвучил на консилиуме. Но 29 сентября 2025 консилиум по результатам пяти лет принял решение лечение отменить. Врач, озвучивая мне результаты консилиума, акцентировал внимание на том, что решение принималось, исходя из моего диагноза, моей динамики, сроков лечения, отведённых современными протоколами лечения рмж, акцентировал внимание на G1 в диагнозе, на 1 стадию, небольшой размер опухоли. Сказал, что решение отменить принято обоснованно. И это с учётом люминального B с KI 30-32. Оставили только наблюдения. Я очень хотела продолжить лечение хотя бы Тамоксифеном, если уколы больше нерекомендованы (вы тоже раньше писали, что до 5 лет можно их ставить). Боюсь, что сейчас яичники начнут работать, эстрадиол пойдёт вверх. Тем более неизвестно вообще, как он поведёт себя после искусственной менопаузы. То есть фактически пять лет мне его упорно снижали, чтоб лечить проблему, а теперь с отменой лечения снова рост экстрагенов и снова риски? Очередной укол мне надо было ставить 1 октября, но я его, конечно, уже не ставила. Про тамоксифен сказали, чтобы уже без укола допила начатую коробочку (она у меня до конца октября), и больше не пить. -Виталий Александрович. На ваш профессиональный взгляд, верно ли решение наших врачей об отмене лечения? Не могу понять, почему меня нельзя было подержать на антиэстрогенной терапии до настоящей менопаузы? И почему нельзя пить дальше тамоксифен, ведь, вроде, его и до 10 лет назначают? - Если стоит продолжать лечение, то как тактично убедить в этом врачей? Ведь врачебный сторонний совет для наших докторов, наверное, не послужит поводом прислушаться. Как в подобных случаях строить диалог "пациент- врач"? - Если бы вы рекомендовали продолжить, то какие схемы возможны? Если по прежней, то при отмене сейчас Трипторелина и тамоксифена адекватно ли все возобновлять? Или уже бессмысленно? Сколько времени может быть пауза в приёме этих препаратов? - Пять лет антиэстрогенной терапии с хорошими результатами може говорить о благоприятных проггнозах при отмене всего лечения? - Какие обследования теперь важно проходить и как часто? Мне никогда не назначали КТ ОБП. Всегда назначают узи. Не знаю, насколько оно информативно. - Велик ли при моем диагнозе и лечении риск онкологии области шва, второй груди, отдалённых метастазов. - У меня за год (2020) было две разных онкологии (щитовидная и грудь) Если они не связаны, то о чем это может говорить? -Эстрогенозависимый рак мог развиться от травмы груди или у этого типа другой механизм развития? Вообще как-то не понятно. KI 30-32%, то есть скорость деления клеток немедленная, а опухоль при этом медленного росла, минимум 4 года. Странно. Тут нет ошибки? - Могло ли лечение трипотриоином и тамоксифеном спровоцировать непроходящий уже почти три года баквагиноз? Анализы на вирусы, ипп, бакпосевы, цитология - в норме. Но лейкоциты всегда повышены Лактобактрии и свечи широкого спектра, даже в комплексе с таблетками, не помогают. Ряд свежих исследований прикладываю. Эстрадиол приложила в динамике. ЛГ и Антимюллеров сдавала лишь раз, в сентябре 2025, на фоне уколов трипотриоина. Не знаю, можно ли считать результат информативным. Ещё приложила несколько описаний опухоли до операции, в период наблюдения её как фиброаденомы, и перед операцией.
ОТВЕТ: Здравствуйте!
- Я согласен, что Вам достаточно 5-летнего назначения тамоксифена. Это все в соответствие с клиническими рекомендациями.
- В принципе выгоды от дальнейшего продления эндокринотерапии для Вас не будет. И, конечно, у Вас все шансы на хороший прогноз.
- Своим пациентам я рекомендую один раз в год УЗИ молочной железы и аксилярных (подмышечных) лимфатических узлов, КТ с контрастом трех зон: грудная клетка, брюшная полость, органы малого таза.
- Риск рецидива местного и отдаленного, а также рака контрлатеральной (противоположной) железы всегда есть, но в вашей ситуации он маленький!
- Некоторые причины развития первично-множественного рака, у Вас это рак молочной железы и рак щитовидной железы это наследственная предрасположенность или факторы риска — внешние канцерогены, образ жизни.
- Травма груди не провоцирует рак молочной железы, в том числе гормонозависимый.
- ki67 — 30-32 % это все же не 90%. Да, ошибки бывают, поэтому для их исключения иногда пересматривают блоки и стекла. Но прошло уже 5 лет, не думаю, что есть смысл об этом говорить! И ki67 пересматривают после операционной гистологии если до операции была тестовая эндокринотерапия!
- Причин для баквагиноза очень много, в том числе и гормональные нарушения, и стресс, и снижение иммунитета. В побочных действиях тамоксифена и трипторелина бактериальный вагиноз не значится!