На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Кому регулярные маммологические обследования надо проходить чаще? ОТВЕТ: Здравствуйте! Регулярные обследования проводятся раз в год, но в некоторых случаях рак может развиться быстрее. Это зависит от биологического подтипа опухоли. Высоко гормональнозависимые опухоли, которые чаще встречаются у женщин среднего и пожилого возраста, растут медленно и имеют низкий метастатический потенциал. Пациенты могут не обращаться к врачу в течение 2-3 лет, и опухоль обнаруживается на наяальной стадии. Такие опухоли как тройной негативный или HER2-позитивный рак, имеют высокий индекс пролиферативной активности и быстрый рост. Эти опухоли чаще встречаются у молодых пациенток и могут быть пропущены на УЗИ из-за высокой плотности ткани молочной железы. У этой группы пациенток часто есть мутации BRCA1 и BRCA2, а также семейный анамнез рака молочной железы или яичников. Для них наблюдение раз в год недостаточно, и рекомендуется обследоваться раз в полгода, включая МРТ молочной железы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ингибиторы ароматазы можно принимать только при подтвержденной менопаузе! На фоне уколов гонадотропин-рилизинг гормона (бусерелин, гозерелин, золадекс) менопауза подтверждается только эстрадиолом! Вам надо дождаться менопазу и только тогда продолжить прием летрозола!
Обращаюсь к Вам с новым вопросом, т.к. онколог участковый не может мне помочь в этом. Итак, по рекомендации консилиума при выписке после проведенной операции, было рекомендовано проведение анализа на мутацию генов. По результатам анализа выявлена мутация CHEK2 c.592+3А>Т [rs587782849] класс патогенности: патогенный. Скажите пожалуйста что это значит, что с этим делать и необходимо ли менять тактику лечения и колоть все таки бусерелин? В файлах прикрепляю выписной эпикриз со всеми назначениями консилиума после проведенной операции. Заранее благодарна за ответ!
ОТВЕТ: Здравствуйте! 3% опухолей молочной железы ассоциированы с наследственными мутациями гена CHEK2. Наибольший вклад в развитие рака молочной железы вносит мутация del5395.
У Вас вообще другая мутация. С этим делать ничего на надо, в том числе менять тактику лечения. Яичники отключать тоже не надо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Процедура анализа на наличие генетических мутаций осуществляется путем исследования образца крови либо слюны пациента; оба типа образцов предоставляют равнозначную информацию, а конкретный вариант определяется возможностями конкретной лаборатории.
Для выявления мутаций применяются следующие методы:
- Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который эффективен при поиске распространенных изменений в структуре ДНК, отличается простотой исполнения и оперативностью результатов.
- Секвенирование следующего поколения (NGS), которое обеспечивает высокую точность диагностики и дает возможность одновременно анализировать множество генов, включая выявление редких вариантов мутаций.
Я своим пациентам рекомендую делать анализ на мутацию генов BRCA1/2 только методом NGS
ОТВЕТ: Здравствуйте! Очень важный вопрос. Если ваши молочные железы:
Если у вас появился хотя бы один из перечисленных симптомов, надо срочно обратиться к врачу маммологу!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Склерозирующий аденоз груди представляет собой доброкачественный процесс, при котором происходит увеличение и рубцевание (частичное замещение фиброзной тканью) железистых участков молочных желёз. Клинически болезнь проявляется формированием узелков либо уплотнений, обнаруживаемых чаще всего во время проведения маммографического обследования или УЗИ. Несмотря на свою доброкачественную природу, данное состояние вызывает необходимость детального изучения ввиду сходства патологических элементов со злокачественными новообразованиями; поэтому обязательно проводится биопсия и последующий анализ тканей под микроскопом. Операция по удалению поражённых зон производится лишь тогда, когда присутствуют яркие симптомы заболевания, наблюдается рост очагов поражения или имеется неблагоприятная семейная история рак молочной железы
ОТВЕТ: Здравствуйте! Перед принятием решения о проведении операции необходимо пройти ряд обследований и получить информацию о различных аспектах процедуры. Пациентка должна четко понимать, какой результат она хочет получить, и может ознакомиться с результатами операций на специализированных сайтах или у знакомых, которые уже прошли через эту процедуру.
Перед операцией необходимо убедиться в отсутствии патологических образований в груди, для чего проводятся УЗИ или маммография в зависимости от возраста пациентки. Также требуется полное клиническое обследование, включающее анализы крови, кардиограмму и УЗИ вен нижних конечностей.
Надо очень ответственно подходить к выбору клиники и хирурга!
Пациентка поступает в нашу клинику за день операции, где ее осматривает анестезиолог и хирург. После операции важно соблюдать все рекомендации врача по послеоперационному периоду, включая ношение компрессионного белья и ограничение движений рук. И очень важно своевременно сообщать своему врачу о любых изменениях в состоянии здоровья после операции.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Спасибо за вопрос. Мои пациентки часто спрашивают меня об этом! Сразу хочу сказать, что приём гормонозаместительной терапии и добавок с фитоэстрогенами при раке молочной железы противопоказан!
Есть медикаментозная коррекция состояния, но самостоятельное назначение недопустимо! Обязательно требуется консультация врача перед началом лечения.
Медикаментозная коррекция состояния может включать применение препаратов:
И, конечно, не забываем общие рекомендации для улучшения самочувствия. Они включают ведение дневника наблюдений за приливами, выбор свободной одежды, избегать перегрева, отказ от вредных привычек, контроль массы тела, регулярные физические нагрузки, занятия йогой, плаванием и массажем.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас есть неблагоприятный фактор прогноза N+, поэтому овариальная супрессия (отключение яичников) Вам показано!
И, конечно, я всегда повторяю, что очень важно сразу обращаться к врачу при появлении первых симптомов, таких как кровянистые выделения из соска, уплотнения в молочной железе, увеличение объема железы, отек ткани железы или кожи, и уплотнения в подмышечной области, так называемая "лимонная корка", втяжение соска или кожи, язвы, покраснение молосной железы! Даже если обследование проводилось полгода назад, при появлении этих симптомов необходимо обратиться к врачу, не дожидаясь следующего планового обследования.
ОТВЕТ: Основные органы – мишени при раке молочной железы (метастазы при РМЖ):
ОТВЕТ: Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла (БСЛУ) признана наиболее эффективным методом диагностики для онкологических пациентов с клинически регионарными лимфоузлами без метастазов (N0). Ранее во всех странах мира при раке молочной железы удаление подмышечных лимфоузлов считалось обязательным этапом лечения независимо от их состояния. Однако результаты крупного исследования Z11 продемонстрировали: если у пациента нет метастатических изменений в сторожевом узле, то остальные узлы можно оставить; а наличие единичного микрометастаза служит основанием лишь для назначения лучевой терапии области лимфооттока, но не удаления узлов.
Несмотря на доступность процедуры в больших городах, ее реализация может оказаться сложной в отдалённых районах по причине отсутствия необходимого оснащения либо квалифицированных врачей. На дистанционных консультациях я рекомендую пациентам таких регионов обращаться за помощью в специализированные медицинские учреждения, где они смогут пройти процедуру БСЛУ и избежать излишнего хирургического вмешательства. Широкое удаление лимфоузлов часто сопровождается такими неприятными последствиями, как лимфостаз – стойкий отёк конечности, существенно снижающий качество жизни больного.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Практически каждому пациенту перед началом неоадъювантной терапии — химио- или гормонотерапии ставят специальную метку для обозначения локализации опухоли. Такая процедура обязательна для женщин с агрессивными формами рака груди (например, тройным негативным раком молочной железы или HER2-положительным), а также при крупных новообразованиях размером свыше пяти сантиметров (стадия T3). В процессе лечения размеры опухоли могут значительно уменьшиться вплоть до полного исчезновения. Если заранее не вставить метку, то хирургу станет сложно установить первоначальное местоположение образования, чтобы сделать органосохранную операцию!
Обязательно ли устанавливать метку исключительно перед первым курсом химиотерапии? Нет, ее можно разместить на любом этапе до того момента, пока опухоль четко визуализируется во время ультразвукового исследования.
По моему мнению, все равно стоит ставить метку, чтобы облегчить работу патоморфолога при последующем гистологическом исследовании тканей.
11 лет назад , 19.03.2014 г., в возрасте 44 года мастэктомия справа, стадия 2а ( Т1N1М0, гормонозависимый ЭР 6 баллов, ПР 6 баллов, HER2 -, Ki 67-24%) Лечение-лучевая терапия, химиотерапия 4+4, тамоксифен 11 лет-до сегодняшнего дня. Яичники удалены хирургически в январе 2015 г.
В феврале 2025 года в результате проверки слева на ММГ выявлены рассеянные микрокальцинаты( BI-RADS 1.) На МРТ с контрастом в апреле 2025 г.- МРТ картина узлового солидного жиросодержащего образования малого объема в верхних квадрантах левой МЖ-гамартома? фиброаденолипома?АМЛ? ( BI-RADS 2) . По месту жительства в дальнейшем обследовании было отказано.
В июне 2025 г. я обращаюсь к другому врачу с просьбой проверить данное образование. Субтотальная резекция,гистология выявляет дольковый рак, мультицентричный 1,6 см и 0,3 см. Далее я обращаюсь за дальнейшей диагностикой по месту жит-ва - КТ трех зон-данных за метастазы нет. В 62 больнице г. Москвы делают ИГХ (результат прикладываю). Через некоторое время делаю пересмотр стекол в Санкт-Петербурге (результат прикладываю). На данный момент стоит вопрос об удалении лимфоузлов, но какой у меня вид опухоли до сих пор не ясно.Все врачи интерпретируют по- разному. Обращаюсь к Вам за Вашим мнением-подскажите пожалуйста -это люминальный А, люминальный В, или ТНРМЖ (подтип люминальный LAR позитивно андрогенный)? И какое лечение Вы бы назначили с учетом двух вариантов- 1)в лимфоузлах чисто, или 2)в лимфоузлах есть метастазы?
А также подскажите пожалуйста, может ли то мой прием тамоксифена , постоянный, в том числе и на момент операции, повлиять на химический состав гормонов -и снизить эстроген, прогестерон и Ki-67? То есть исказить ИГХ?
Большое спасибо за ответ!
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас мультифокальный, а не мультицентричный рак, потому что опухоли располагались рядом. И это начальная стадия. По иммуногистохимии у Вас все-таки фетотип люминальный В, эстроген Low grade, то есть низкий уровень. Это близко к трижды негативному, но так как есть процент эстрогенов, все-таки тамоксифен и другие эндокринные препараты назначаются.
У Вас выполнена секторальная резекция, но не диагностированы лимфатические узлы. Необходимо доделать диагностику, то есть выполнить биопсию сигнальных лимфатических узлов. Либо если в Вашем городе нет данной функции, то выполняется подмышечная лимфаденэктомия. На основании всей уже гистологии назначается лечение.
Так как у Вас выполнена органосохранная операция, проводится лучевая терапия. Так как у Вас низкий уровень эстрогенов (люминальный В), то назначается эндокринотерапия. Длительный приём тамоксифена в Вашем случае на самом деле никак не повлиял на изменения эстрогенов, потому что тамоксифен это таргетный препарат, он накрывает эстрогеновый рецептор. Другое дело зачем Вы так длительно принимали, это непонятно.
Подведу итог:
- фетотип рака люминальный В,
- нужно выполнить биопсию сигнальных лимфоузлов или подмышечную лимфаденэктомию,
- показана эндокринотерапия ингибиторами ароматазы и лучевая терапия,
- химиотерапия не показана.
1. Я до сих пор на больничном, врач в отпуске ( на прием к нему только 22.08), без него и консилиума лечение пока не назначают. Я наблюдаюсь в Боткина, Москва. Насколько это критично почти месяц быть без лечения? Я переживаю
2. Какое лечение мне будет назначено и какая все же моя стадия?
3. Могу ли я, принимая лечение, при таком диагнозе спокойно продолжать работать(я педагог)? Хочу продолжать обычную жизнь!
4. Почему в после операционной гистологии нет показателей mts? Или это по умолчанию?
5. Каковы мои прогнозы? И можно ли самой начать прием препарата?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Наталья, здравствуйте!
Вы волнуетесь, что не сможете при диагнозе РМЖ в анамнезе продолжить обычную жизнь. Советую Вам прочитать книгу моей пациентки и редактора моего сайта Елены Корныховой «Рак молочной железы: истории женщин с диагнозом. Попробуй меня понять». Это вдохновляющие истории женщин с диагнозом рак молочной железы.
Весь гонорар издательство АСТ перечисляет в Ассоциацию онкологических пациентов. https://ast.ru/book/rak-molochnoy-zhelezy-istorii-zhenshchin-s-diagnozom-poprobuy-menya-ponyat-880819/
ОТВЕТ: Здравствуйте! Во-первых, онкомаркер СА 15.3 у Вас в норме. Во-вторых, к сожалению, он не специфичен, то есть нормальные показатели онкомаркера не означают, что нет злокачественного опухолевого процесса, так и повышенное значение может быть при неопухолевых процессах.
Не рекомендуется при отсутствии жалоб и симптомов, подозрительных в отношении прогрессирования заболевания, рутинное лабораторное и/или инструментальное обследование: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, сканирование костей, а также определение опухолевых маркеров СА 15.3.
Для справки: На 1-й и 2-й стадиях болезни величина СА 15.3 повышается не более чем у 10 % пациенток, а на 3-й и 4-й стадии с метастазами – более чем у 70 %.
У Вас начальная стадия, гормонозависимый рак, возраст 60 лет — все это благоприятные факторы прогноза! Я советую не думать о болезни!
На данный момент прохожу лечениеА-ПХТ по схеме АС 4, пройдены; сейчас таксаны и плюс платина номером 12, получила 3 курса.
Хотелось бы конечно узнать ваше мнение, какой прогноз ( мне 40 лет), правильно ли выбранная схема лечения? ВRCA2 обнаружена: стоит ли удалять вторую грудь и яичники? На консилиуме говорилось о лучевой терапии, но хирург который меня оперировал, сказал что не будет , так как была мастэктомия ? И если вес таки лучевую назначат, замену экспандера на имплант через какое время лучше проводить? Да и ещё Виталий Александрович , то что сначала была резекция, затем удаление, и диагноз в итоге Т1сN0M0, не ухудшает мой прогноз, при триждынегативном раке нужно было сначала проходить химиотерапию?
Извините за длинный текст, но очень важно ваше мнение. Спасибо вам большое!
ОТВЕТ: Здравствуйте! С лечением согласен! При триждынегативном раке и стадии 1А лечение начинается с хирургического лечения. У Вас чистые лимфузлы, стадия 1А, выполнена мастэктомия, поэтому лучевая терапия не показана!!!
Наличие мутации BRCA2 не означает, что обязательно будет рак. Некоторые риски, связанные с мутацией гена BRCA2: риск развития рака молочной железы у женщин к 70 годам возрастает до 31–56%; риск развития рака яичников у женщин с мутацией BRCA2 — до 11–19%. Я раньше отрицательно относился к профилактической мастэктомии, сейчас считаю, что лучше это сделать. Но решать Вам — сделать профилактическое удаление здоровой груди и яичников или тщательно наблюдаться! И надо учитывать, что некоторые гистологические типы рака яичников могут перейти от ранних стадий к более поздним в течение года!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я полностью согласен с заключением второго консилиума! У Вас тестовый курс эндокринотерапии тамоксифеном не принес желаемого результата — снижения пролиферативного маркера ki67. более того, стал 23%. У Вас инвазивный неспецифированный рак молочной железы 3 степени злокачественности — G3, фенотип опухоли люминальный В, опухоль не отреагировала на тамоксифен, поэтому Вам назначили химиотерапию по схеме 4 ТС (доцетаксел+циклофофамид) и переход на ингибиторы ароматазы при достижении устойчивой менопаузы на фоне уколов препаратов, подавляющих функцию яичников — аналоги гонадотропин рилизинг-гормона (ГнРГ).
ОТВЕТ: Здравствуйте! Тамоксифен обычно назначают при гормонозависимых раковых опухолях, чтобы блокировать действие эстрогена и прогестерона, которые могут стимулировать рост раковых клеток. Если опухоль отрицательна по гормонам, то есть не реагирует на эстроген и прогестерон, то назначение тамоксифена не имеет смысла. В вашем случае, если опухоль действительно отрицательна по гормонам тамоксифен не нужен. Однако окончательное решение о назначении лекарств должен принимать врач-онколог, учитывая все индивидуальные особенности пациента и результаты обследования. Риски рецидива у вас минимальные потому что рак in situ. Риск контрлатерального рака высок только у пациенток с мутацией генов BRCA1/2. Прогноз благоприятный!