Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович. У меня рак молочной железы. Her2neu положительный, гормонозависимый. Эстрогены 4, Протестерон 0. Стадия 3. Метастаз в подмышке. Сейчас эндокринотерапия ингибиторами ароматазы.  Денситометрия показала, что у меня остеопороз с максимальной потерей костной массы в позвоночнике. Мне назначили тамоксифен. На 27 день приёма у меня началась аллергия. Я попала в больницу. Высыхания по всему телу, на 2 день стала задыхаться. Снова начала принимать анастрозол. Что делать с остеопорозом?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Больным гормонозависимым РМЖ в постменопаузе (в т. ч. получающим овариальную супрессию) с целью профилактики остеопороза рекомендуется назначать:

❇️бисфосфонаты (золедроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 6 мес.) в течение 2–3 лет;

❇️колекальциферол 400–800 МЕ/сут. внутрь ежедневно + кальция карбонат 500–1000 мг/сут. внутрь ежедневно длительно;

❇️контроль минеральной плотности костей (денситометрия) 1 раз в год.

Примечание: оптимальным является начало терапии остеомодифицирующими агентами не позднее 6 мес. после начала адъювантной ГТ.

ВОПРОС: Что такое остеомодифицирующие препараты в онкологии?

ОТВЕТ:  Остеомодифицирующие препараты в онкологии — это группа препаратов, основным механизмом действия которых является подавление костной резорбции. Они используются для профилактики и лечения костных осложнений у пациентов с различными онкологическими заболеваниями. К остеомодифицирующим препаратам относятся бисфосфонаты и моноклональные антитела (деносумаб). Бисфосфонаты — это препараты, влияющие на костный метаболизм.

Некоторые показания к терапии бисфосфонатами:

• остеолитические, остеобластические и смешанные метастазы в костях; 

• купирование болевого синдрома; 

• угроза патологического перелома; 

• профилактика и лечение постменопаузального и лекарственного остеопороза; 

• профилактика возникновения костных метастазов при раке молочной железы. 
Примечание: оптимальным является начало терапии остеомодифицирующими агентами* не позднее 6 мес. после начала адъювантной ГТ.

‼️Выбор препарата осуществляется персонализированно, так как показания к применению, противопоказания, особенности и формы введения у разных препаратов отличаются. 

ВОПРОС: В 2020 году у меня была операция по удалению правой груди. Заключительный диагноз С 50.1 Рак правой молочной железы центральный. Т2 N0 M 0, II A cт. ИГХ: ЕR 8, РR 5, Нer 2 heu 0, Кi 67-47%. 5 лет пропила анастрозол, мне дальше его пить или уже все.

ОТВЕТ:  При наличии, по крайней мере, одного фактора неблагоприятного прогноза, а у Вас это Кi 67-47%, ингибиторы могут быть назначены на 7 лет. Но это Вам должен назначить Ваш онколог.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, у меня рак левой молочной железы, G2, ст 1А, люминальный В HER-2 негативный подтип, кл гр 2.  Была проведена резекция молочной железы. Принимаю анастрозол и инъекции Гозерелина. Нужно ли мне удалять яичники? МНе 38 лет.

ОТВЕТ:  Ингибиторы ароматазы принимают строго в менопаузе. Вы можете продолжать отключать яичники лекарственным методом или сделать овариэктомию. 

ВОПРОС: Добрый день! в 2020 году обнаружили инфильтративный дольковый рак в правой молочной железе IIА стадия, сT2N1MO,G2, Люминальный тип А ER-8 PR8 Ki67-43% Неr2/neu отриц. Без метастазов. В октябре 2020 года удалили правую молочную железу, установили эмплант, провели лучевую терапию 18 сеансов и назначили Тамоксифен на 5 лет. Через пол года должен закончится прием тамоксифена. Можно остаться на тамоксифене до 7- 10 лет? Сдать анализы на климакс? Эндометрий 11 мм, матка имеет рыхлую внутреннюю структуру.

ОТВЕТ: В Вашем случае прием тамоксифена надо продлить до 10 лет, так как это новые данные. Просто продолжите прием Тамоксифена под контролем онколога. Эндометрий в данном случае соответствует норме на фоне приема тамоксифена! Анализы на климакс имеют значение при переходе на ингибиторы ароматазы.

ВОПРОС: Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста ,когда нужно начинать принимать анастрозол до химиотерапии или после?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Если Вам не назначен курс тестовой эндокринотерапии, то ингибиторы ароматазы надо начать принимать после химиотерапии. 

ВОПРОС: Здравствуйте. Врач назначил анастрозол и уколы золадекса раз в 28 дней. Но в наличии золадекса нет, врач сказала мне пока пить таблетки так, без укола. Дело в том, что менопаузы у меня ещё нет - потому и золадекс назначили. Правильно ли будет пить анастрозол в ожидании укола? Мне 53, РМЖ T2M0N0, люминального типа В, Her2 негативный, ЭР 66, ПР 76, Ki 67 - 25%.

ВИДЕООТВЕТ: 
 

ВОПРОС: Виталий Алексанлрович, прошу Вас проконсультировать - после повторной операции удаления лимфоузлов 1, 2 группы (метастазы не обнаружены). Рак люминальный А. Какие лучше принимать посоветуете препараты холекальциферола и кальция карбонат (производитель)? Стоит ли применять препараты для поддержания печени, например эссенциале? Все препараты применяются вместе с основным лечением - анастрозол? Что скажете по поводу назначенного лечения ингибиторами ароматазы? Спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае Вы можете принимать любой из этих препаратов для профилактики остеопороза на фоне приема анастрозола. Вам правильно назначено лечение при  люминальном А фенотипе. Но мне неясна какая стадия у Вас и какой возраст! Это лечение назначается только в менопаузе! Необходимости в поддерживающей терапии нет, в том числе и для печени.

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 44 года, и в 2020 году мне диагностировали рак правой молочной железы. Согласно результатам гистологического исследования, это была инвазивная карцинома неспецифического типа, G3. Край резекции оказался отрицательным, а уровень ki67— 90–95%. Мне провели операцию по удалению части молочной железы, затем я прошла восемь курсов химиотерапии и лучевую терапию. На протяжении пяти лет я принимаю гормональные препараты — тамоксифен и гозерелин. Сейчас, когда заканчивается пятый год гормонотерапии, мой онколог предложил продлить приём тамоксифена и рассмотреть возможность удаления яичников. Я сомневаюсь, стоит ли соглашаться на операцию по удалению яичников. Как вы считаете, стоит ли её делать?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Рекомендуемая продолжительность овариальной супрессии составляет от 2 до 5 лет, а при приеме ингибиторов ароматазы овариальная супрессия необходима в течение всего срока приема, если пациент не в менопаузе. Так как у Вас ki67-90-95%, поэтому надо продолжить прием тамоксифена до 10 лет без овариальной супрессии (без отключения яичников)
 

ВОПРОС: Добрый день! В 2021 году была проведена операция по поводу РМЖ. Мастэктомия с удалением сторожевых лимфоузлов. Назначена гормонотерапия золадекс и анастрозол. Золадекс был отменен через 2,5 года, остался только анастрозол. И все было прекрасно и хорошо. Прошло 2,5 года и вдруг внезапно начались месячные. Подскажите, какая может быть причина и как быть дальше? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы не написали свой возраст. Вам надо сделать УЗИ малого таза и сдать кровь на эстрадиол. И, конечно, записаться на прием к гинекологу, лучше всего к онкогинекологу.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Подскажите пожалуйста, я пропустила трипторелин (надо было сделать 12 сентября, сделаю только завтра 26 сентября). На сколько это опасно? Тамоксифен принимаю без пропусков. И если трипторелин сделаю 26, отсчет надо вести уже с этой даты? И еще мне нужно делать золендроновую кислоту для костей? На форумах врачи рекомендуют делать уколы для профилактики остеопороза.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае перенос Золадекса (трипторелин и аналоги)  некритичен вообще, так как Вы принимаете Тамоксифен. Теперь точка отчета будет с даты последнего укола. Профилактика остеопороза Вам показана и должна быть прописана лечащим врачом. Это назначение золедроновой кислоты и витамина Д3.

ВОПРОС: Почему ингибиторы ароматазы необходимо принимать строго в менопаузе?

ВИДЕООТВЕТ:  

ВОПРОС: Здравствуйте! Диагноз поставлен в ноябре 2020г. На момент постановки диагноза 39 лет. Сейчас 45 лет. Клинический диагноз (С-50,9) Рак левой молочной железы, узловая форма, T2N0M0, Инвазивная неспецифическая карцинома, G2 с выраженным внутрипротоковым компонентом. Экспрессия рецепторов эстрогена – 100%, Экспрессия рецепторов прогестерона – 80%, ki-67-30% Her2/neu 1(+) Проведено 8 кусов НПХТ (4курса по схеме «АС», 4 курса с таксанами) Радикальная мастэктомия по Маддену. Лучевая терапия. В онкодиспансере отменили гормонотерапию, тк прошло 5 лет. Рекомендации обследование каждые 3 месяца. В НМИЦ Онкологии гормонотерапию продлили на 5 лет, рекомендуют перейти на ингибиторы ароматазы. А онкогинекологи рекомендуют удалить яичники и матку, чтобы обезопасить от рецидива. Мне продлевают гормонотерапию, тк ki-67-30%, а это один из факторов неблагоприятного прогноза? При такой высокой экспрессии эстрогена и прогестерона лучше удалить яичники, тк они могут заработать и продолжить гормонотерапию?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае при приеме тамоксифена удаление и отключение яичников необязательно, даже если они заработают! Только при переходе на ингибиторы это необходимо делать. Вы можете и не удалять их вовсе, я не вижу в этом смысла, а просто продолжить прием тамоксифена. Если будете переходить на ингибиторы ароматазы, то, конечно, надо их будет отключать и удаление их как вариант вместо продления уколов! Назначение тамоксифена теперь при люминальном В на 10 лет.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 32 года, РМЖ. pT2N0M0L1Pn1 G2 ||а 2 кл. Er 4б, Pr (0)
Her2 +3, ki 67 50%. Сначала была операция мастэктомия, затем прошла 4 красные химии, потом 4 доцетаксел плюс трастузумаб, продолжаю трастузумаб до года. Подскажите, нужно ли мне после окончания таргетов будет принимать препарат тамоксифен с такими показателями гормонов? Заранее спасибо за ответ!

ОТВЕТ:  В данном случае важно знать количество эстрогенов в процентах, баллов очень мало и поэтому часто многие специалисты не назначают тамоксифен, но я считаю, что в данном случае тамоксифен необходим, есть небольшой процент!

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 34 года. 2 года назад был рак левой молочной железы гормонозависимый. И Her 2 положительный, (извиняюсь,что своими словами). Стадия 3C, метастазы в л/у. Сначала сделали операцию, подкожную мастэктомию с одномоментной установкой импланта. Прошла 4 курса "красной" химии и еще 4 доцетаксела (вроде), согласно клиническим рекомендациям, Лучевую,затем в течении года трастузумаб+пертузумаб одновременно бусерелин+анастрозол, никаких сбоев ни на одном этапе лечения не было,все шло строго пографику. Бусерелин и анастрозол принимаю уже полтора года, эндометрий максимальный был 2,2 мм (17.03.25г) за весь период. Вчера сделала УЗИ, внезапно эндометрий вырос до 7,4 мм, но дело не только в нем, еще поболивала вторая молочная железа (по узи все нормально), прекратились приливы и прошла сухость влагалища. Я в недоумении. Может ли быть такое, что препараты вот так взяли и просто перестали на меня действовать? 
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам надо сдать анализ на эстрадиол, чтобы убедиться, что Вы в менопаузе! Как вариант, Ваш организм адаприровался, поэтому прошли приливы! Рост эндометрия не типичен при приеме ингибиторов ароматазы! В любом случае Вам надо ориентироваться не мнение Вашего врача.

ВОПРОС: В 28 лет была внутрипротоковая папиллома в верхненаружном квадранте железы. Была проведена операция. Спустя полгода рецидива не было. На контрольном обследовании через год (сейчас мне 30 лет) в том же самом квадранте обнаружили опухоль размером 15 мм. По гистологии - инфильтративный протоковый рак без инвазии (прямая цитата из заключения по гистологии) G2. ИГХ: РЭ -98%, РП - 30%, Her-, Ki67 - 8%. Была проведена операция (резекция) с БСЛ. Всё без опухолевого роста. Назначена лучевая терапия + антиэстрогенная (гозерелин и тамоксифен). Я бы хотела узнать, насколько обоснованно в моём случае такое медикаментозное отключение яичников? Наследственностью не отягощена, беременностей не было, гормональные препараты никогда не применяла. В будущем планирую стать матерью, поэтому очень беспокоюсь по поводу преждевременного климакса.

ОТВЕТ:  В Вашем случае нет отрицательных факторов прогноза и отключение яичников в Вашем случае вообще не нужно. Обратитесь к лечащему врачу и спросите зачем это Вам! Хотя отключение яичников в Вашем случае в принципе не навредит Вам! Климакс закончится при прекращении уколов. 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович, мне 45 лет, инвазивная карцинома неспецифического типа G1, РМЖ T1N0M0 1стадия, Люминальный А, ER(+), PR(+), HER2(-),KI67(12%). Была секторальная резекция молочной железы с БСЛУ, через 3 месяца лучевая терапия. Теперь на комиссии назначили Тамоксифен на 5лет и Бусерелин каждые 28 дней на 2 года. Мой оперирующий врач считает, что Бусерелин это лишнее и можно обойтись без него. Хотелось бы узнать ваше мнение нужен ли мне Бусерелин при моём диагнозе или нет?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Лечение назначает онкологический консилиум, а не один доктор. Возможно, что есть какие-то факторы, которые мы не знаем, и Вам назначено отключение  яичников! По тем сведениям, которые Вы мне указали, у Вас нет отрицательных факторов прогноза и бусерелин не нужен! 
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Мне 72 года. Мастектомия радикальная по Маддену слева 26.10.2019. Диагноз при выписки: Рак левой молочной железы (С50.4), pT1cN1aMO, cтадия IIA. ИГХ: Исследование рецепторного статуса по Allred: ER (клон SP1): 5(PS)+3(IS)=8(TS); PR (клон 1Е2): 2(PS)+2(IS)=4(TS); Ki67: 45%; Оценка по ASCO/CAP'13% HER2-статус:1+. Инвазивный неспецифицированный рак левой молочной железы с преобладанием лимфоидной инфильтрации стромы,   3 СТЕПЕНЬ  злокачественности. Метастазы в 2 региональных лимфатических узлах pT1cpN1a. Суррогатный молекулярный тип опухоли: ламинальный Тип B, Her2 - негативный. С декабря 2017 года проведено 4 курса ад'ювантной  ХТ: доксорубицин 90мг., циклофосан 900мг. и  3 курса доцетаксел 118 мг.  С 2019 принимала анастрозол. Один врач продлил ещё на 2 года, другой врач сказал необязательно. Можно ли после паузы в 4-5  дней возобновить приём лекарства?  И ещё, анализ крови Д-димер 3631 при норме 50-500, это связано с онкологией? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! 4-5 дней перерыв нестрашен совсем, Вы можете продолжить прием, но все же обсудите возобновление приема с Вашим лечащим врачом. Высокий Д-димер может говорить о нарушении свертываемости крови и для это может быть много причин для повышения: при артериальных и венозных тромбозах любой локализации, заболеваниях печени, после хирургических вмешательств, при онкологических заболеваниях, при проведении тромболитической терапии, но я не думаю, что причина в онкологическом заболевании. Надо с этим разбираться. 

ВОПРОС: Добрый день! Очень Вас попрошу помочь, точней нужен Ваш совет. У моей мамы РМЖ 2а стадия. Проведена операция по полному удалению груди. По результатам гистологии определили Люминальный тип В, Her2 (-). индекс K67-30. Инвазивная карцинома. Лимфоузлы чистые. Подскажите, пожалуйста, врач дал на выбор химию, сказал хотите делайте, если прям так боитесь, значит, гормоны. Я страшно боюсь химии, так как даже от обычных антибиотиков после операции еле отошла. Подскажите пожалуйста, можно ли пить только гормоны. Мне 66 лет.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае можно остаться на ингибиторах ароматазы, так как у Вас менопауза и нет метастаз. Обсудите этот вопрос с лечащим врачом. Возможно, есть и другие факторы, о которых Вы не знаете и мне их не указали, которые говорили бы о том что нужна химиотерапия. Повторю, что по тем данным, которые Вы мне предоставили, можно остаться на ингибиторах ароматазы.

ВОПРОС: Доброе утро! Виталий Александрович можно еще получить Ваше мнения по моей ситуации. Мой врач раньше делал операции по гинекологии, потом стал оперировать грудь, ну так сказала медсестра. Он сказал, то ингибиторы можно только назначать когда в климаксе настоящем или вырезать яичники, не в какую не хочет мне менять тамоксифен на ингибиторы. Я так понимаю он видимо не принимает сам решение только через консилиум.Там всем отключают яичники или вырезают, чтобы к минимуму свести рецидив, И еще я так поняла, что вообще не нужно чтоб шли месячные и работали яичники, чтоб спасти меня от рецидива. Опухоль гормонозависимая, стадия 1 А, люминальный А!  Вообще как мне поступить и рецидива боюсь и яичники не хотеться вырезать. Спасибо Вам большое за консультацию. Успехов Вам в работе.

ОТВЕТ: Здравствуйте!  У Вас нет показаний для отключения яичников, потому что нет отрицательных факторов прогноза! Обсудите это еще раз с лечащим врачом!
У вас три варианта:
1. Оставаться на тамоксифене и это хорошо. С чего Вы решили, что надо переходить на ингибиторы ароматазы? Тамоксифен хороший и эффективный препарат. Отключать яичники не надо!
2.Вариант - это начать колоть уколы Золадекс и его аналоги и принимать ингибиторы ароматазы. Их можно принимать только при менопаузе.
3.Удалить хирургически яичники и принимать ингибиторы ароматазы.
 Вся смена препарата происходит только через консилиум! Самостоятельно нельзя !!!!