Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Помогите, пожалуйста, разобраться мне в вопросе, какого из назначений придерживаться. Мне 49 лет, месячные сокращаются понемногу, но идут. В 2009 г.  была диагностирована инвазивная карцинома. Гормонозависимая. Была проведена расширенная секторальная резекция правой груди, часть груди сохранена, лимфоузлы чистые. К сожалению, в выписке были указаны только эти данные, без ИГХ. Была химия 4 курса (доксорубицин, циклофосфан, возможно, еще что-то, не помню), одновременно облучение, затем тамоксифен 7 лет.  В 2024г. левая (неоперированная) грудь стала реагировать на цикл, обнаружили фиброаденому (делали пункцию). В мае 2025 г. при очередном осмотре врач посоветовал фиброаденому удалить. Ни УЗИ, ни маммография, ни очередная пункция с анализом выделений из соска (появились прозрачные выделения) ничего не показали. В июне 2025 г. в областном онкодиспансере  была проведена операция, удалили большой сектор левой груди. По результатам анализа удаленного материала был поставлен диагноз: протоковая карцинома in situ, и два очага дольковой карциномы размерами 0,6см×0,2см (инвазивная) и 0,2см×0,2см. Хирург предложил удалить левую грудь полностью, т.к.дольковая карцинома, по статистике, часто рецидивирует. В марте была проведена мастэктомия с левой стороны. В удаленном материале больше ничего не нашли, ложе и сосок чистые, лимфоузлы (удалены были 4шт) чистые. St-IA T1b(2)N0M0. Er-100%,PgR-100%, Ki67-32%, Her2neu-0, G2.
Затем в диспансере комиссионно было назначено следующее лечение: гозерелин + ингибиторы ароматазы (начинать пить через месяц после первого укола гозерелина). Сказали, настраиваться на длительный прием этих лекарств, и что тамоксифен мне не показан. Чтобы получать гозерелин по рецепту, я обратилась по месту  прописки. Там затребовали стекла, ИГХ делали заново. (Все показатели совпали, только Ki67 написали не 32%, а 30%). Врач на приеме сказал, что назначение верное, мне покупать пока самой и начинать колоть гозерелин. Первый укол я сразу сделала. А теперь, так как мне 48 лет, предлагают удалить яичники! Так же сказали, что гозерелин не даст нужный эффект! 
В результате назначили гозерелин+тамоксифен 20мг (сказали  ингибиторы ароматазы в моем случае не показаны).
Затем уже в кабинете на приеме врач-онколог сказал, что через 6 месяцев уколов гозерелина и приема тамоксифена нужно будет сделать анализ на уровень эстрадиола, и если он будет соответствовать значениям менопаузы, то можно дальше принимать гозерелин. Если же нет, нужно будет удалять яичники. Я спросила, нужно ли мне делать анализ на мутацию генов BRCA, врач ответил, что нет, не нужно. Виталий Александрович, помогите, пожалуйста, разобраться, что мне принимать: гозерелин и ингибиторы ароматазы или гозерелин и тамоксифен? И насколько обоснован срок 6 месяцев приема гозерелина, чтобы затем можно было принять решение об удалении яичников? Или, может быть, можно длительно колоть гозерелин и уже по ситуации, возникшей или не возникшей, что-то решать?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Не смотря на ki67-32%, у Вас очень маленькая опухоль, я не вижу факторов риска. Так как первый рак в другой молочной железе был давно, поэтому Вам можно начать принимать тамоксифен, а через 2 года перейти на ингибиторы ароматазы, когда наступит естественная менопауза. Либо сейчас начать принимать тамоксифен, колоть гозерелин. Но я думаю, что оптимальный вариант сделать лапароскопическое удаление яичников, потому что сначала был рак в одной железе, потом в другой, а Вы не делали анализ на BRAC1/2 мутацию. А потом начать прием ингибиторов ароматазы. Но я повторю, что можно начать принимать тамоксифена, а через 2 года перейти на ингибиторы ароматазы, когда наступит естественная менопауза.

ВОПРОС: Добрый день. С 2016г рмж гормонозависимый. 2в стадия. Ремиссиия на сегодня. Я очень люблю красное вино. И стала часто его употреблять. Начиталась в интернете, что он может вызвать повышение эстрадиола и повышение риска рецидива (я принимаю ингибиторы ароматазы. Насколько опасно это? Конечно, дозу вина снижать буду однозначно. Насколько это критично в моей ситуации ? Спасибо заранее за ответ.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В принципе для любого здорового человека безопасной дозы алкоголя нет.
Что касается Вашего вопроса, вызывает ли красное вино повышение эстрадиола при приеме ингибиторов ароматазы, то есть исследование, результаты которого опубликованы в этом году «Влияние ежедневного употребления алкоголя на уровень половых гормонов у женщин в постменопаузе, перенесших рак молочной железы и получающих терапию ингибиторами ароматазы: рандомизированное контролируемое перекрестное пилотное исследование». Исследователи обнаружили, что у женщин в постменопаузе, принимающих ингибиторы ароматазы, алкоголь не повышал уровень эстрадиола, индекс свободного эстрадиола или концентрацию свободного эстрадиола. Скорее всего, это указывает на то, что ингибирование ароматазы может ослаблять воздействие алкоголя именно на эстрадиол. 
И все же дозу вина рекомендую снижать однозначно!

ВОПРОС: Добрый день! Мне 37 лет, РМЖ слева, мутаций не обнаружено. Биопсия 18.02.2025 - ER-7б, PR-8б, HER2neu 1+, Ki67-19%. По результатам ПЭТ КТ все чисто. 14.03.2025 начала принимать Тамоксифен 20мг. 15.04.2025 выполнена кожесохранная мастектомия слева с одномоментной установкой экспандера и БСЛУ. Удален узел размером 2,5*1*3см имеет строение инвазивного неспицифического/протокового NOS рака G2(3+2+1=6). Лимфоузлы чистые. Назначено лечение: гозерелин 3,6мг п/к 1 раз в 28дней 5лет + ингибиторы ароматазы постоянно 5 лет, одновременно золедроновая кислота 1 раз в 6 месяцев 2-3 года. Считаете ли вы необходимым отключение яичников? 

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Яичники отключают, когда есть факторы неблагоприятного прогноза, у Вас их нет. Но Вам назначили ингибиторы ароматазы, и Вы, я так понимаю, не в менопаузе, поэтому Вам назначили отключение яичников!

ВОПРОС: Добрый день, мне 61 год, менопауза, диагноз:рак левой молочной железы Т1bNOMO IA st, люминальный А, резекция левой молочной железы с БСЛУ, клиническая группа 2, прошла курс дистанционной лучевой терапии область левой молочной железы с РОД 2.5 Гр до СОД 45 Гр, на фоне реабилитационных мероприятий. Мой вопрос: Подскажите, через сколько дней после последнего сеанса мне следует начать принимать анастразол? Правильно ли, что я начинаю приём анастразола после окончания лучевой терапии, а не во время её проведения?

ОТВЕТ:  Вопросы совмещения лучевой терапии и эндокринотерапии решает врач радиолог! При совмещении этих двух видов лечения может повыситься токсичность, поэтому наши радиологи, как правило, откладывают эндокринотерапию до окончания лучевой терапии! Вы можете начать прием анастрозола сразу после окончания лучевой терапии.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, добрый день. Беспокоит Ваша пациентка. Я прошла лучевую терапию, сейчас прохожу таргетную (трастузумаб) и принимаю Аримидекс. У меня два коротких вопроса: 1. Я была уверена, что у меня климакс. Однако, за последний месяц резко вырос показатель эстрадиола  и живот болит как перед менструацией. В 2012 г. проведена экстирпация матки без придатков. Надо колоть Гозерелин? Какой именно? Аримидекс принимать или прервать пока? (В ЦАОП требуют, чтоб это все было прописано в решении консилиума). 2. В выписке после ДЛТ сказано, что у меня на КТ видны участки остеопороза. В ЦАОПе говорят, что в решении консилиума должно быть назначение золендроновой кислоты или деносумаба. Как получить решение консилиума? Очено волнуюсь из-за возросшего эстрадиола.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случаем Вам необходимо прийти к нам в поликнику ГКОД, и Вам там это все пропишу, если ранее не было указано! На росте показателей эстрадиола принимать анастрозол нельзя! Вам пропишут отключение яичников и профилактику  остеопороза, если это посчитает нужным консилиум.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Диагноз: с  8 февраля 2023 года. C50.4 Рак левой молочной железы IА ст., cT1cN0M0. В препаратах операционного материала - инвазивный рак неспецифического типа G-2 с множественными очагами внутрипротокового рака in situ угревидного типа криброзно-солидного и папиллярного строения.
Рецептурный статус:
ЭР 8 баллов
ПР 8 баллов
Her2neu отрицательная экспрессия
К1 67 22%
В представленных срезах л/узлов метастазов рака нет.
Проведена мастэктомия с одномоментной имплантацией, химия и лучей не было. Лечение золадекс 2 года + тамоксифен 20 длительно. Проколола золадекс 2 года, мой онколог говорит что отменяет золадекс  и надо продолжать тамоксифен. Возраст на данный момент 51 год Хочется услышать ваше мнение по отмене золадекса. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому я согласен с решением Вашего онколога отменить овариальную супрессию золадексом!
 

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Я сейчас в менопаузе только за счет гозерилина (при отмене, думаю, все бодро проснется), эстрадиол менопаузальный сейчас, сдала, проверила. Просто при этих данных консилиум по месту химиотерапии и операции (не онкодиспансер) назначил тамоксифен с гозерелином, а онколиспансер анастразол с гозерилином. Поскольку я так и так гозерелин колю, получается, могу пить и то, и то, только надо выбрать. И задалась вопросом, а что лучше. Когда я слезу с гозерелина (пока не ясно, но пока сидим), понятно, что тамоксифен, если все заработает. А вот сейчас… Вообще препарат первой линии какой? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! Тамоксифен до сих пор золотой стандарт эндокринотерапии гормонозависимого рака молочной железы. Это препарат первой линии.

ВОПРОС:  При назначении ингибиторов ароматазы пациенток всегда волнует вопрос, как определить наступление менопаузы. И отсутствие менструации означаете, что наступила менопауза?

ОТВЕТ:  Это пересказ  видеоответа доктора от GigaChat: В видео обсуждается вопрос назначения ингибиторов ароматазы женщинам. Врач подчеркивает, что обязательным условием для назначения этих препаратов является наступление менопаузы. Отсутствие менструации не является достаточным признаком менопаузы, и ее необходимо подтвердить гормональными анализами. Женщина должна сдать кровь на эстрадиол и фолликулостимулирующий гормон. Только при подтверждении менопаузы можно назначать ингибиторы ароматазы. После 50 лет прием этих препаратов должен сопровождаться регулярной сдачей анализов на гормоны. Врач также отмечает, что даже после подтверждения менопаузы и назначения ингибиторов ароматазы, пациентки должны оставаться под наблюдением и периодически сдавать анализы, чтобы убедиться в безопасности приема препаратов.
 

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Смотрела Ваши ролики на ютюбе и благодаря им, поняла, что, кажется, получаю неправильное лечение. Хочу узнать Ваше мнение о сложившейся ситуации. В мае по результат биопсии мне поставили диагноз карцинома левой молочной железы. Мне провели органосберегающую операцию левой молочной железы. Операция прошла хорошо, через 2 недели иду на лучевую терапию. Диагноз по результатам гистологического заключения материалов Т1(m)N0M0/pT1cN1a(sn). Эстрогены 100% (5+3)8баллов, прогестерон 25%, (3+3)6 баллов, НЕR2 негативный, KI67 10%. По результатам гистологии назначили летрозол и лучевую. Мне 53 года, последний раз менструация была в мае, о чем я несколько раз говорила врачу. Никаких дополнительных анализов мне не назначили. 6 дней я пью фемару, стала болеть грудь и тянуть низ живота, я послушала ваши ролики и сегодня сдала кровь на гормоны. Эстрадиол у меня 844 пн/мл. ФСГ 4,76. Я сразу же написала своему врачу. Она сказала приехать завтра и уколоть Гозерелин или Бусерелин или Золадекс, пока не пить фемару, через 2 недели снова начать. Думаю, наверное все же стоит снова перед этим сдать кровь на экстрадиол. Скажите пожалуйста, правильно ли мне выписали препарат, стоит ли что-то еще проверить? Гормоны я проверила по собственной инициативе, должны ли были мне это рекомендовать сделать перед назначением лекарства?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Ингибиторы ароматазы можно принимать только при подтвержденной менопаузе! На фоне уколов гонадотропин-рилизинг гормона (бусерелин, гозерелин, золадекс) менопауза подтверждается только эстрадиолом!  Вам надо дождаться менопазу и только тогда продолжить прием летрозола! 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, как можно облегчить симптомы приливов при эндоринотерапии рака молочной железы?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Спасибо за вопрос. Мои пациентки часто спрашивают меня об этом! Сразу хочу сказать, что приём гормонозаместительной терапии и добавок с фитоэстрогенами при раке молочной железы противопоказан!
Есть медикаментозная коррекция состояния, но самостоятельное назначение недопустимо! Обязательно требуется консультация врача перед началом лечения.
Медикаментозная коррекция состояния может включать применение препаратов:

• Клималанин, содержащий β-аланин, аминокислоту, замедляющую расширение кровеносных сосудов и предотвращающую появление сопутствующих симптомов климакса.
•  Мелатонин, который обладает свойствами антиоксиданта, нормализующего сон и суточные биоритмы.
•  Сагини́т, препарат, подавляющий активность желез внутренней секреции.
•  Венлафаксин, антидепрессивное средство класса селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), применять осторожно тем, кто принимает тамоксифен.
•  Габапентин, принимаемый строго по назначению врача ввиду возможности развития зависимости и синдрома отмены после окончания курса приема препарата.
•  Серелис, натуральный состав которого позволяет регулировать симптомы без применения гормонов

И, конечно, не забываем общие рекомендации для улучшения самочувствия. Они включают ведение дневника наблюдений за приливами, выбор свободной одежды, избегать перегрева, отказ от вредных привычек, контроль массы тела, регулярные физические нагрузки, занятия йогой, плаванием и массажем.