Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, мне 46 лет. Диагноз: рмж cT4dN2aM0\ypT0N0, мультицентричный рост, инвазивная внутрипротоковая карцинома, неспецифический тип, G1, с выраженным внутрипротоковым компонентом, grade 3. ИГХ: HER2neu 3+, Er=4, Pr=0, Ki67 20%. Были поражения на коже. Проведены 6 курсов ХТ+таргетной терапии, радикальная мастэктомия. Область поражений на коже удалить не удалось. Гистология после операции: полный патаморфологический ответ. В данный момент прошла 2 курса таргетной терапии после операции, планируется лучевая терапия. Возможно 2 варианта (по техническим и бюрократическим причинам): 1. Пройти лучевую сейчас (через 2 месяца после операции), но на время прохождения лучевой прервать таргетную терапию на 1,5-2 месяца. 2 вариант: отложить лучевую ещё на месяц, но сделать её, не прерывая таргетную. Выбор предоставили мне, с одной стороны знаю, что для меня очень важна таргетная терапия, с другой - учитывая поражения кожи и лимфоузлов, не хочется откладывать лучевую на 3 месяца после операции. Прошу посоветовать.

ОТВЕТ: Мое мнение , что надо сейчас начать пройти лучевую терапию и потом продолжить таргентную терапию, также сейчас надо начать эндокринотерапию, которую Вам спланировали и получать ее с лучевой терапией, а потом продолжить таргетную терапию после лучей и продолжить лечение эндокринотерапией.

ВОПРОС: Здравствуйте! Меня зовут Наталья, мне 56 лет, живу и лечусь в Курске. У меня Рак правой молочной железы ypT2(m)ypN2MO,  G2, IIIA. Прошла НАПХТ 4 курса (АС)+4 курса (Паклитаксел). Затем радикальная мастэктомия по Madden правой молочной железы (23.09.20). Затем была назначена лучевая терапия. Начала лечение 10.11.20г. 16.11.20 лечение прекратила, т.к. заболела COVID-19. После выздоровления и восстановления 13.01.21 вернулась на лечение для продолжения курса лучевой терапии. Консилиум вынес решение, что проводить лучевую терапию нецелесообразно с учетом сроков послеоперационного лечения. С 1.11.20 принимаю Анастразол 1 мг/сут. Вопрос: Нужно проводить лучевую терапию или решение консилиума верно? Если лучевую терапию нужно проводить, то напишите, пожалуйста, почему следует продолжать лечение. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Данный вопрос решает врач-радиолог, он определяется целенаправленность в дальнейшем лечении, но даже я знаю, что в принципе в продолжении лучевой терапии нет смысла, прошли большие сроки и курс прерван.

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, Спасибо за ответ. Дополнительно сообщаю, что лечение я закончила в мае 2020 года, химиотерапия была в адьюванте с ноября по март. На первой после лечения маммографии отмечены постлучевой фиброз высокой степени (секторальная резекция), а также микрокальцинаты, как последствия липонекроза, отмечены также микрокальцинаты в сосудах. В заключении написано Бирадз 3 и необходимость повторной маммографии через год. Возник тревожный вопрос, так как незадолго до постановки диагноза на УЗИ также отмечались микрокальцинаты. Является ли это для меня неблагоприятным прогностическим заключением?

ОТВЕТ: Нет, не является! Микрокальцинаты могут проявление рака in situ, но на фоне данного пройденного лечения для Вас это не характерно. Это Ваше нормальное состояние груди.

ВОПРОС: Если через месяц после лучевой проведено МРТ и оно показало что опухоль осталась на месте, значит ли это что лучевая терапия не подействовала?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Если лучевая терапия была без предварительной операции, то, скорее всего, она и не исчезла и не исчезнет, потому что цели лучевой терапии в данном случае другие: уменьшение отека и убить окружающие метастазы в тканях. Обычно она никогда до конца не исчезает, а только может уменьшиться в размере.

ВОПРОС: Добрый день, мне 51 год , в марте 2019 года был диагностирован Билатеральный синхронный рак молочных желез, с мая по ноябрь 2019 года тамоксифен, после этого прогрессирование заболевания. с 24.11.2019 по 31.01.2020 НАПХТАС№4 , с 28.02 по 30.04.2020 Доцетаксел №4 . 0106.2020 операция: секторальная резекция правой и левой молочной железы с определение сторожевого лимфоузла. Гистологическое исследование операционного материала: Остаточная опухоль правой молочной железы с выраженным муциозным компонентом наибольшим размером 2,3 см , Глубокий край резекции вне опухоли Лечебный патоморфоз -II (Miller- Paune) ур Т2 ур N2a (9/16) Остаточная опухоль левой молочной железы представлена фокусами инвазивного неспецифированного рака G2 с наибольшим размером 0,5 см с выраженным фиброзом стромы, лимфоузлы слева без метастазов. Лечебный патоморфоз -III (Miller-Paune) урТ1а ур N0 (0/2sn) . В сентябре 2020 года было проведено 18 лучевых терапий на правой стороне. В декабре сделала ПЭТ КТ там все хорошо. Вопрос по протоколу мне нужно сделать лучевую терапию на левую сторону , но прошло уже более 6 месяцев, если смысл ее делать. Посоветуйте пожалуйста.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам лучевая терапия нужна и слева была, так как это органосохранная операция. Прошло действительно 6 месяцев, но тут на грани 6-7, для снижения риска рецидивирования я бы провёл Вам лучевую терапию, так вы ещё к тому же молодая женщина 51 год. Но все же окончательно решает онкологический консилиум о целесообразности проведения лучевой терапии.

ВОПРОС: Виталий Александрович! Добрый день! Метастаз до лечения все-таки верифицирован, я забыла написать, что была проведена пункция mts подмышечного л/узла (определили по УЗИ) и в заключении: на фоне жира, эритроцитов и фрагментов жировой ткани обнаружены комплексы клеток аденокарциномы. И вопрос тот же: нужна ли в данном случае лучевая терапия предыдущий вопрос: Добрый день! 48 лет. РМЖ усТ2N1M0. Обследования и лечение проходила в МРНЦ им. А.Ф.Цыба, филиал ФГУБ "НМИЦ радиологии Минздрава России". Морфология: инвазивный рост рака неспецифического типа 2 ст. злокачественности. ИГХ: рецепторы эстрогенов 8 баллов, рецепторы прогестерона 8 баллов, экспрессия онкопротеина cerB-2 +2 , Ki 67 -22 %. FISH – (отрицательный). Проведено 2 курса ХТ по схеме АС. Продолженный рост. 4 курса Доцетаксел. При контрольном УЗИ положительная динамика. 27.01.2021 Мастэктомия радикальная по Маддену с реконструкцией кожно-мышечным лоскутом и эндопротезированием. Подмышечная клетчатка с л/у 1-3 уровня удалены единым блоком. Заключение по Морфологическому исследованию: макроопухоль не обнаружена. Микроскопическое описание: фрагменты ткани молочной железыс очагами фиброза стромы и инвазивным ростом рака неспецифического типа с дистрофическими изменениями опухолевых клеток- лечебный патоморфоз 3 степени по Лавниковой. Тринадцать л/узлов без признаков опухолевого роста. При выписке, план лечения: Тамоксифени 20 мг (торимофен 60 мг) в день 12 месяцев, с переходом на ингибиторы ароматазы – летрозол 2,5 мг в день 5 лет. Золедроновая кислота 1 р в 6 месяцев (при приеме ингибиторов ароматазы). Золадекс 3,6 мг п/к 1 р в 28 дней (с целью лекарственной кастрации) 2 года. Консультация врача радиолога для решения вопроса о проведении ДЛТ. Рекомендация радиолога: с учетом степени первичного распространения опухоли, прогрессирования заболевания на фоне проведения ПХТ (АС), возраста пациентки обсуждение тактики лечения с руководителем отдела лучевой терапии. Вопрос: Подскажите, пожалуйста, как вы считаете в моем случае нужна все-таки лучевая терапия или нет? Спасибо. ОТВЕТ: Здравствуйте! Мое мнение лично, что Вам лучевая терапия не нужна, но окончательно решает врач радиолог и определяет показания для этого. Я бы не проводил лучевую терапию: метастаз до лечения не верифицирован и после химиотерапии не обнаружен. Операция была не органосохранная, поэтому нет показаний для лучевой терапии.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Все же опять акцентирую внимание на то, что в данном случае решение должен принимать специалист-радиолог, потому что ситуация у Вас спорная. В принципе она Вам не показана, но сейчас существуют стандарты у лучевых терапевтов, когда даже при одном метастазе в лимфоузлы они берут на курс лучевой терапии. Обсудите эту ситуацию с радиологом.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Мне 51 год, сделали операцию, удалили опухоль 10.09.2020, на основании гистологии поставили диагноз рак левой молочной железы T1N1Mo. РЭ +, РП +, Her-2 негативный, Ki-67 30%. Провели 3 курса АПХТ по АС, дата проведения последней 23.12.2020. Есть ли смысл проводить лучевую терапию? Назначили первое посещение на 05.03. 2021.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, есть. Вам же врач-радиолог рекомендует все же. Тем более, у Вас еще не вышел допустимый срок проведения лучевой терапии.

ВОПРОС: Здравствуйте! После второго сеанса ЛТ поднялась температура. Может ли это быть как побочное действие лучевой терапии? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, это может быть местное воздействие на ткани, которое так может проявляться. Обсудите этот вопрос с лучевым терапевтом.

ВОПРОС: Здравствуйте! У меня T1N0M0, гормонозависимый. 1 февраля сделана секторальная резекция, удалены л/у. 35 дней пью тамоксифен. Сделано 12 лучей (еще 11). По поводу аденомиоза ранее принимала анжелик,с  30 декабря отменен, 17-19 января были мажущие выделения, затем ничего не было. Дней 10 появилась горечь во рту, гиперсаливация, тошнота. Может это быть от тамоксифена+лучевая терапия? Или делать ФГДС, УЗИ, еще что-то?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае лучше обратиться к гастроэнтерологу для постановки диагноза, но, конечно, на фоне тамоксифена такое может быть  тем более в период привыкания первые 2-3 месяца. Лучевая терапия так же может вызывать такие симптомы, так как  рядом с областью облучения существует Гепатобилиарная система (включает в себя желчный пузырь, желчевыводящие протоки, печень)  и все в совокупности вовлечено в этот процесс!

ВОПРОС: Здравствуйте! Назначается или нет лучевая терапия при карциноме левой молочной железы с ТЗ N1MO ( урТ1а N0M0) , ст. 3,тип люминальный В,  HER2 пол. Er очень слабое 1% ядер, PgR отрицательно, Ki67 -65%. Состояние после 8 курсов неоадьювантной химио и таргетной терапии и радикальной мастэктомии слева. Гистологический анализ после операции: одиночный опухолевый комплекс из немногочисленных клеток инвазивной карциномы неспецефического типа с перифокальной инфильтрацией и дегенеративными изменениями, характерными для терапевтического патоморфоза 3 ст. , в лимфоузлах МТС не выявлено. Заранее благодарю за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае обычно назначают лучевую терапию, так как Т3 изначально до операции. Вообще при выписке Вам должен быть проведен консилиум, где вам назначат лучевую терапию.

ВОПРОС: Химиотерапию закончила 25 марта. Когда можно начать лучевую терапию? Есть ли сроки проведения лучевой терапии после химиотерапии?

ОТВЕТ:  Есть только сроки после операции и это обычно до 6 месяцев после операции. А вообще сроки определяется сам врач и показания для лучевой терапии, обсудите это с лечащим врачом.

ВОПРОС: Здравствуйте! Виталий Александрович, скажите, когда всё же нужно пройти ЛТ. В течении 4 мес или 6 мес. Или бессрочно после операции. Все говорят по разному. У меня органосохранная операция. Люминальный В Т2N1M0, поражен 1 лимфатический узел, кi-67 40%,G-3. Назначены 4 АС+4доцетаксел. потом лучевая, потом тамоксифен. После 1 красной упали нейтрофилы, не взяли на вторую химию. Боюсь я так пропущу все сроки по ЛТ. Может ЛТ между химиями просить сделать? Химиотерапию у нас назначают заочно, без посещения лично врача. Мне 58 лет. Спасибо!

ОТВЕТ: Лучевую терапию надо пройти в течение 6 месяцев после операции, лучше после химиотерапии, которая вам назначена, курсы химиотерапии часто приходиться сдвигать, т.к это обычная ситуация, когда клетки крови падают на ноль, что требует переноса курса химиотерапии.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. Меня зовут Елена, мне 35 лет. В апреле этого года мне была проведена радикальная подкожная мастэктомия с пластикой эндопротезом с удалением подмышечных лимфоузлов. Результат трепанобиопсии: Инвазивная карцинома неспецифического типа, 2 степень злокачественности. ИХГ:экспрессия HER2- 0, PR-TS7( PS4+IS3),ER-TS8(PS5+IS3)Кадергин Е+, Ki 67 до 60%.Люинальный тип В, НЕR2- негативный. Послеоперационная гистология: Инвазивная карцинома неспецифического типа с компонентом протокового рака IN SITU на переферии опухоли,с лимфатической инвацией, 3 степень злокачественности, фасциальный край резекции негативный, в двух подмышечных лимфоузлах микрометастазы. Диагноз при выписке: BRCA- ассоциированный РМЖ (BRCA1 T300G),St.1 B, рТ1срN1micM0. Проведено 4 курса ПХТ по схеме АС. Далее рассмотреть вопрос о лучевой терапии. Также эндокринотерапия с лекарственной кастрацией (Тамоксифен 20 мг в сутки+ аналоги ГРГ).Скажите пожалуйста, обязательно ли выключать яичники уколами или достаточно только Тамоксифена? И согласны ли Вы в общем с тактикой лечения. У меня сомнения по поводу лучевой, хирург склоняется к тому что не надо, радиолог говорит, что надо. У меня стоит имплант и есть ли смысл облучать всю грудь? Заранее спасибо.

ОТВЕТ: В Вашем случае облучать Вас надо - подмышечную область и регионарные лимфоузлы. Саму грудь с имплантом можно не облучать. Лекарственное лечение правильное: и ХТ и отключение ячиников с тамоксифеном, так как Вы молоды и по всем рекомендациям Вам показано отключение яичников.

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович! Мне 38 лет.Мой диагноз рмж, Т2n1m0,трижды негативный. Была мастэктомия, сейчас прохожу химиотерапию. Необходима ли лучевая терапия? С уважением, Наталья.

ОТВЕТ: Здравствуйте, Наталья! Ваш биологический подтип рака выделен в неблагоприятную группу факторов прогноза и по последним рекомендациям необходимо облучать. Мой ответ- лучевую терапию проводить надо .

ОТВЕТ: Виталий Александрович, здравствуйте! Я делала КТ легких до мастэктомии и после. У меня была ИОЛТ. До операции на КТ не было фиброза, а после операции появился. Могла ли лучевая терапия вызвать фиброз? С уважением, Ирина.

ВОПРОС: Ирина,лучевая терапия может вызвать фиброз легких (часто пишут по типу"матового стекла"), но ИОЛТ не вызывает фиброз легких, лучевая нагрузка при ИОЛТ меньше, чем при лучевой стандартной терапии. Возможна другая причина возникновения фиброза. Рекомендую вам продолжить делать КТ и наблюдать за данным очагом фиброза.