ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! В декабре 2024 г. диагностирован рак левой молочной железы, 2а стадия. До операции образование диагностировалось как доброкачественная внутрипротоковая папиллома (выполнялась маммография, УЗИ, дуктография, МРТ с контрастом, анализ отделяемого соска). 10.10.23 г. произведена секторальная резекция. Заключение: Узел 2*1,5 см. Инвазивная солидная папиллярная карцинома G3 (по Elston&Ellis 2+3+3=8 баллов) с ангиоваскулярной инвазией, ассоциированная с протоковой карциномой G2 (in situ - DCIS) (по Elston&Ellis 2+2+2=6 баллов) c единичными комедонекрозами. Оценка краев резекции затруднительна, по гист. препаратом дуктальный компонент отстоит от края от 0,1 мм до 0,5 мм, инвазивный в одном п/зр непосредственно располагается в крае резекции. Диагноз: рак левой молочной железы рТ1сN0M0. 25.12.24 произведена радикальная мастэктомия по Маденну. Микроскопическое описание: Инвазивная солидная папиллярная карцинома G3 (по Elston&Ellis 2+3+3=8 баллов) с ангиоваскулярной инвазией, ассоциированная с протоковой карциномой G2 (in situ - DCIS) (по Elston&Ellis 2+2+2=6 баллов) c единичными комедонекрозами без прорастания в края резекции, с метастазами в 3 из 12 найденных лимфоузлов. По поводу метастазов было написано, что имеют размер от 0,2 до 2 мм без прорастания капсулы лимфоузла (врач сказал, что не может написать, что это микрометастазы, т.к. в этом случае может быть назначено более щадящее лечение, а опухоль агрессивная). Диагноз: рак левой молочной железы рТ1сN1аM0. ИГХ выполнялась в МРНЦ им. Цыба, г.Обнинск. Заключение: При ИГХ исследовании выявлена сильная экспрессия с антителами к рецепторам эстрогена в 30% ядер клеток опухоли (3+3=6 баллов), умеренная экспрессия в реакции с антителами к рецепторам прогестерона в 2 % ядер клеток опухоли (2+2 =4 балла), экспрессия онкопротеина cerbB(Her2/neu) 3+. Индекс продлиферации Ki-67-70%. Мутации в генах BRCA1, BRCA2 - аллель риска не выявлен. В настоящее время пройдено: 1.ПХТ по схеме 4АС, далее 4 доцетаксел +трастузумаб 2. Дистанционная лучевая терапия на очаг, маммарные левые латеральные и медиальные, аксиллярные слева. Разовая доза 2,5 Гр, кол-во фракций 18, суммарная доза 45 Гр. 3. Трастузумаб отдельно 4 введения, 2 из которых проводились в период лучевой терапии. Далее трастузумаб назначен до года (осталось 10 введений). 4. с 1.09.25 принимаю анастразол (аримидекс). По обследованиям: Остеосцинтиграфия от 28.12.23 - без патологии. МРТ головного мозга с контрастированием - МР картина мелкоочаговых единичных изменений паренхимы головного мозга, ангиопатического характера (Fazekas 1). На момент исследования участков патологического накопления контраста паренхимой головного мозга не выявлено. СКТ с внутривенным болюсным усилением органов грудной полости, органов брюшной полости, органов малого таза - Патология: в печени единичные мелкие кисты до 6 мм (в С4а), признаки остеохондроза L5-S1, в полости таза небольшое количество жидкости. ЭХОКГ сердца последнее от 24.04.24 - ФВ ЛЖ 69% по Teichholz, 66% по Simpson. УЗИ п/о рубца и лимфоузлов - в правой молочной железе единичные кисты до 4 мм BiRads 2. Слева - без патологии. Субъективное состояние: операции перенесла без осложнений, рука полностью функциональна, ограничений в движении, онемения в настоящий момент нет. Лимфатических отеков нет и не было. Химиотерапию также перенесла легко. Из осложнений - лейкопения, 4 ст. тяжести нейтропении в каждом курсе. Фебрильная нейтропения не развивалась. Проблема решалась однократным введением финграстима в каждом курсе за 3-4 дня до ХТ. В настоящий момент кровь по лейкоцитам до конца не восстановилась. С целью контроля эффективности пройденного ХТ лечения По собственной инициативе обратилась в МРНЦ им.Цыба, г.Обнинск на предмет выполнения анализа крови на ЦОК (циркулирующие опухолевые клетки). Выявлено 5 ЦОК в 7,5 мл крови, что меня просто ошеломило, т.к. является пороговым референсным значением и может свидетельствовать о высоком риске возможного рецидива и прогрессии (и это после пройденного лечения). Рекомендована адаптивная иммунотерапия. Хочу получить Вашу консультацию по поводу того, какие препараты можно дополнительно добавить к трастузумабу, чтобы повысить эффективность лечения. В местном диспансере мне сказали, что в дополнительном лечении я не нуждаюсь и анализ на ЦОК не имеет практической ценности. Я с этим не согласна и очень обеспокоена. Насколько целесообразно и эффективно добавить сейчас пертузумаб, учитывая, что до года осталось 10 введений трастузумаба? Я очень склоняюсь к такому решению, но в затруднении, где и как это осуществить в случае необходимости. Возможно ли обратиться в Вашу медицинскую организацию для продолжения таргетной терапии "трастузумаб+пертузумаб"? Желательно, конечно по ОМС, но если это невозможно, то готова платно (знаю, что очень дорого, но рак агрессивный). Какова будет ориентировочная стоимость? Возможно ли добавление еще каких-либо препаратов для расширения схемы лечения и повышения его эффективности? Имеет ли смысл проходить адоптивную иммунотерапию в Обнинске сейчас, или с таргетным лечением она не совместима? Нужно закончить таргет и дальше думать об иммунотерапии? Крайне обеспокоена низкой эффективностью пройденного лечения, явно ожидала большего.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я полностью поддерживаю коллег из Вашего диспансера, и полностью с ними согласен! Вам сейчас к лечению ничего добавлять не надо и менять тоже! ЦОК сегодня не показали свою эффективность, и не в ходят в обязательный перечень исследований. Они входят только в рамки клинический исследований и только. Исследования показали, что сегодня нельзя ссылаться на этот анализ вообще, тем более, это анализ больше в практике клинических исследований при триждынегативном раке, поэтому продолжайте лечение согласно решению консилиума и наблюдение.