На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович ВОПРОС: Как определяют люминальный А и люминальный В her негативный рак молочной железы? ВОПРОС: У меня болят плечи, ноют по ночам, какое обследование надо, КТ или МРТ? ОТВЕТ: При болях в костях необходимо обратиться к врачу для диагностики и назначения лечения. После сбора анамнеза (врач расспрашивает о характере боли, её локализации, интенсивности, времени возникновения и факторах, которые её провоцируют или облегчают, также о прошлых травмах, операциях, имеющихся заболеваниях, принимаемых лекарствах и т.д.) и физикального осмотра врач назначает обследования. Некоторые методы обследования:
ОТВЕТ: Здравствуйте! По Вашим данным у Вас высокий эстрадиол и принимать анастрозол нельзя. Надо снижать как минимум до 36 или отключать яичники хирургическим методом.
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас по маммографии подозрение на рак молочной железы. Единственный способ верификации это только биопсия. Биопсия неопасна в любом случае! МРТ и УЗИ не могут точно определить природу опухоли! Но, конечно, Вы можете еще сделать УЗИ и МРТ с контрастом. Но я все же Вам бы рекомендовал сделать биопсию, чтобы точно верифицировать опухоль.
К сожалению, грудное вскармливание не защищает женщину от рака молочной железы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Фитнесом, конечно, заниматься можно! Что касается ииофасциального релиза, то запрещено воздействие на область опухоли и рядом с ней, в том числе это касается и доброкачественной опухоли. У пациенток с раком молочной железы (РМЖ) для уменьшения болевого синдрома и дисстресса рекомендовано проведение курсов массажа, в том числе миофасциальный массаж является эффективным методом лечения хронического болевого синдрома и ограничений подвижности после хирургического лечения РМЖ.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Отсутствие месячных не означает наступления менопаузы! На фоне инъекций гозерелина и приема ингибиров ароматазы необходим контроль эстрадиола, который должен быть не выше 36!
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае лечение надо начать с химиотерапии с антрациклинами, платиной и таксанами — это международная схема. Конечно же надо определить мутацию на BRCA, выполнить компьютерную томографию грудной клетки и органов брюшной полости. Перед химиотерапией поставить метку в опухоль, так как на фоне химиотерапии опухоль может полностью исчезнуть, а наличие метки позволит визуализировать данное место. Это все делается для того, чтобы попытаться выполнить сохранение груди после проведенной химиотерапии. Вообще окончательное лечение и схему определяет онкологический консилиум, так как он детально Вас изучает при принятии решения, и могут быть разные нюансы, которых я не знаю. Если есть возможность попасть по квоте в ФЦ им. Герцена, то это хороший вариант и время у Вас есть.
ОТВЕТ: Да, в течение первых 5 лет менопаузы наличие единичных фолликулов в яичниках не относится к патологии и является вариантом физиологической нормы. Это связано с тем, что функция яичников угасает не сразу, а постепенно. После 5 лет менопаузы фолликулы обычно не выявляются, и их присутствие вызывает определённую настороженность.
ОТВЕТ: Если клинически лимфоузлы чистые, то надо выполнить биопсию сигнального лимфоузла, если нет, то тогда надо выполнить подмышечную лимфодиссекцию. Что касается мастэктомии, то я не могу Вам дистанционно ответить на Ваш вопрос, потому что к удалению груди есть свои показания. Если грудь сохранить возможно, то я всегда ее сохраняю. В любом случае, нужно выполнить ререзекцию краев опухоли, потому что при удалении злокачественной опухоли должны быть соблюдены онкологические принципы! Фенотип вашего рак люминальный В her позитивный, поэтому у Вас будет химиотерапия, таргетная терапия и эндокринотерапия ингибиторами ароматазы! Если Вы не в менопаузе, то необходимо отключить яичники! При органосохранной операции и при метастазах в лимфоузлах показана лучевая терапия! В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я согласен с решением ММКЦ Коммунарка с назначением тамоксифена 20 мг/сутки на 5 лет. Клинически значимым является уровень Ki-67 в послеоперационном материале < 10% после тестового курса тамоксифена, что позволяет отнести Ваш клинический случай к прогностически благоприятному и при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза (G3, N+), а их у Вас нет, отказаться от адъювантной химиотерапии в пользу адъювантной эндокринотерапии тамоксифеном.
ОТВЕТ: ✔Люминальный А при наличии всех факторов:
• рецепторы эстрогена положительные
• HER2 отрицательный
• Ki67 низкий(≤ 20%)🔺
• рецепторы прогестерона высокие (≥ 20%)
🔺 Значение Ki-67 следует оценивать, исходя из опыта локальной патоморфологической лаборатории: например, если медиана значений Ki-67 при гормонозависимом РМЖ составляет в данной лаборатории 20%, то значение этого показателя, равное ≤ 10%, следует расценивать как низкое, а ≥ 30% — как высокое; при уровне Ki-67 от 20 до 30% при решении вопроса о тактике лечения следует учитывать другие, клинико-морфологические факторы прогноза (стадию, степень злокачественности, морфологический вариант и др.).
✔Люминальный В her негативный:
• рецепторы эстрогена положительные
• HER2 отрицательный и наличие одного из следующих факторов:
• Ki67 высокий (≥ 30%)
• рецепторы прогестерона низкие (< 20%)
ОТВЕТ: Абемоциклиб показан для лечения положительного по гормональным рецепторам (HR+) и отрицательного по рецептору человеческого эпидермального фактора роста 2 типа (HER2-) распространённого или метастатического рака молочной железы: ✔в комбинации с первой линией эндокринной терапии ингибитором ароматазы;
✔в комбинации с фулвестрантом, назначаемым в качестве первой или второй линии эндокринной терапии;
✔в качестве монотерапии у пациентов с прогрессированием заболевания после эндокринной терапии и одной или двух линий предшествующей химиотерапии по поводу метастатической стадии заболевания. ‼У женщин в пре- или перименопаузе терапию необходимо комбинировать с назначением агониста ЛГРГ.
✔Рентгенография. Позволяет увидеть переломы, трещины, деформации, признаки остеопороза, артроза и некоторые опухоли. Однако не всегда информативна на ранних стадиях заболеваний.
✔Компьютерная томография (КТ). Предоставляет послойные снимки костей для более детальной оценки структуры, выявления небольших переломов, новообразований, воспалительных процессов и состояния окружающих мягких тканей.
✔Магнитно-резонансная томография (МРТ). Это самый информативный метод, позволяющий увидеть малейшие изменения в костях (отёк, начальные стадии опухолей, воспаления), оценить хрящи, связки, сухожилия и мышцы.
✔Денситометрия. Измеряется плотность костной ткани для диагностики остеопороза и оценки риска переломов.
✔Сцинтиграфия костей. Оценивается метаболическая активность костной ткани с помощью радиоактивного препарата. Выявляются патологические изменения на ранней стадии (переломы, опухоли, воспаления, инфекции).✔Биопсия кости. Взятие образца костной ткани для гистологического исследования. Используется для точной диагностики при подозрении на опухоль, инфекцию или другое заболевание костей.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Да, фенотип вашего рака люминальный Б, потому что эстроген 3 балла.
ОТВЕТ: Абсолютные противопоказания:
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лучевая терапия не отодвигается, она в норме проводится в течение 2-3 месяцев после операции, сразу ее проводить нельзя, так как это риск осложнений и, тем более, с реконструкцией! Выбор реконструкции и имплантата строго зависит от умений хирурга и состояния тканей, поэтому это обсуждается с хирургом! Смотрятся местные ткани и их состояние, чем их можно укрыть. Одномоментно делать, конечно, можно и я за, но выбор все же за Вами! И если делать все одновременно, то это разные источники финансирования: мастэктомия и реконструкция на железе с раком молочной железы делают по ОМС, а мастэктомия и реконструкция на здоровой железы не входит в ОМС, то есть эта операция только в рамках платных услуг. К сожалению, нельзя совмещать в одной операции разные источники финансирования. Обсудите все же с доктором этапность, а так же зачем в здоровую железу ставить экспандер? Может быть все же поставить сразу имплантат постоянный, а не экспандер!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я бы выполнил биопсию аксиллярного лимфоузла, и подтвердил или исключил метастазы в лимфоузлы. Форма рака достаточно агрессивная, обычно такую форму начинают лечить с химиотерапии с таргетной терапией, но у вас Т1, а при Т1 можно начать и с операции, но если в аксиллярных лимфоузлах метастазы подтвердятся, то лечение надо начинать с химиотерапии. Объем операции определяет хирург, и если он может сохранить с эстетически приемлемым результатом, то можно и сохранить, хотя много образований на границе двух нижних квадрантов и риск, того что там может остаться рак очень велик.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Менопауза — это прекращение менструального цикла (последняя самостоятельная менструация) вследствие естественного истощения запаса яйцеклеток и старения организма. Это естественный этап старения, который означает окончание репродуктивного возраста.
Климакс (климактерический синдром) — это комплекс симптомов, которые возникают на фоне гормональной перестройки организма женщины до и после менопаузы. Симптомы климакса могут появиться до менопаузы (в переходный период) и продолжаться ещё несколько лет после неё.
Таким образом, менопауза — это биологический факт, а климакс — период изменений и адаптации организма.
Важно отметить, что климактерический синдром — необязательное явление, и у разных женщин он может протекать по-разному.
ОТВЕТ: Альтернативе биопсии в диагностике нет, все остальные методы вспомогательные. Если после биопсии придет ответ, что опухоль доброкачественная, то возможно, не надо будет делать операцию. Но иногда для полного исключения злокачественного диагноза необходимо удалить данное образование. Это все решается на консультации с Вашим доктором. Если биопсия подтвердит диагноз рак молочной железы, то надо будет проходить лечение уже по полным клиническим рекомендациям.
ОТВЕТ: Отсутствие менструального цикла не означает, что наступила менопауза. Измерение уровней эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) считается лучшим методом определения оценки менопаузального статуса (функции яичников) у женщин в пре- и перименопаузе.
Важно! Ингибиторы ароматазы назначаются только при подтвержденной менопаузе, то есть измерением уровней эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Если пациентка не в менопаузе, тогда назначается овариальная супрессия, то есть отключение яичников следующими методами:
• Лекарственный (аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), например, золадекс, гозерелин и др.)
– вызывает обратимое подавление функции яичников;
– не всегда обеспечивает полное подавление функции яичников, особенно у женщин молодого возраста.
• Хирургический (билатеральная овариэктомия); вызывает необратимое подавление функции яичников.
Есть еще лучевой, который вызывает необратимое подавление функции яичников.
Важно! Для подтверждения полной овариальной супрессии необходимо определение эстрадиола (только эстрадиола) в сыворотке крови 1 раз в 3–6 месяца. Определение ФСГ в период лечения аналогами ГРГ неинформативно!!!
ОТВЕТ: К сожалению, рецидивы бывают и при начальной стадии, но если нет факторов неблагоприятного прогноза и полностью пройдено лечение, то шансы избежать рецидив очень хорошие!
И, конечно, есть рекомендации, чтобы минимизировать риски рецидива. Очень важно сбалансированно питаться, чтобы обеспечить организм всеми необходимыми витаминами, минералами и питательными веществами. Обратите внимание на средиземноморское питание. Очень важно контролировать свой вес и отказаться от вредных привычек, по возможности избегать стрессов. Много исследований подтверждающих важность физической активности в снижении риска рецидива. Физическая активность оказывает положительное воздействие на иммунитет, снижает содержание глюкозы в крови, выработку инсулина, воспалительные белки (цитокины). При этом нет необходимости стремиться к спортивным достижениям или подвергать организм чрезмерной нагрузке: достаточно выполнять простые упражнения, пешие прогулки, домашние дела. И, конечно, позитивный настрой! Дорогие женщины, не думайте о рецидиве, наслаждайтесь жизнью!
ОТВЕТ: Здравствуйте, выход из этой ситуации есть, просто иногда это требует 2-3 операции, но недостижимых ситуаций нет. Вы можете делать последующие операции в другой клинике.