На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
ОТВЕТ: Здравствуйте! Конечно, надо доделать всю химиотерапию перед операцией и в частности дополнительными курсами, назначенными консилиумом. Я полностью согласен! И правильно, что ушли из платной системы!
ОТВЕТ: Двойная таргетная блокада — это комбинация двух анти-HER2-препаратов, направленных на рецептор HER2 (рецептор эпидермального фактора роста 2-го типа). В клинической практике используют пертузумаб и трастузумаб. Препараты взаимно усиливают друг друга, что приводит к более полной блокаде HER2.
Двойная таргетная блокада применяется при HER2-позитивном раке молочной железы (РМЖ):
Предварительно требуется проведение валидированных методов исследования на уровень экспрессии HER2 (иммуногистохимический анализ, гибридизация in situ). Критерием назначения таргетной терапии является 3 балла по ИГХ или амплификация гена по данным FISH.
Исследования
В исследовании NeoSphere применение комбинации пертузумаб + трастузумаб в составе схем неоадъювантной химиотерапии сопровождалось значимым увеличением частоты полных патоморфологических ответов как в первичной опухоли молочной железы, так и в лимфатических узлах.
В исследовании APHINITY пертузумаб в комбинации с трастузумабом и химиотерапией значительно увеличил показатель безрецидивной выживаемости для пациентов с операбельным HER2-положительным РМЖ, особенно с поражением регионарных лимфатических узлов и отсутствием рецепторов к эстрогенам и прогестеронам.
ОТВЕТ: Дозоуплотнённый режим химиотерапии (dose-dense chemotherapy) — это режим, при котором доза или частота введения препарата отличается от стандартного протокола.
Суть такого режима — увеличение вводимой однократно дозы или уменьшение интервала между курсами. Как правило, интервалы между сеансами химиотерапии составляют 1, 2 или 3 недели.
Дозоуплотнённый режим применим не во всех случаях. Обычно к нему прибегают при высокоагрессивных опухолях, сложно поддающихся лекарственной терапии.
Некоторые цели такого режима:
- улучшить исходный результат;
- увеличить безрецидивный период;
- максимально повлиять на опухоль перед операцией.
Дозоуплотнённый режим одобрен при химиотерапии высокоагрессивных опухолей молочной железы, гематологических онкозаболеваниях.
К выбору такого режима врачи относятся осторожно, так как он отличается высокой токсичностью. При его назначении учитывают возраст пациента, сопутствующие патологии и другие критерии.
Назначение дозоуплотнённого режима химиотерапии должно проводиться под контролем врача.
ОТВЕТ: Ответ на вопрос вы можете посмотреть по ссылке ниже, а это пересказ видео от GigaChat:
В данном видео обсуждается вопрос о назначении дозоуплотненной химиотерапии при лечении рака молочной железы. Пациентка с диагнозом T3cN2 инфильтрирующая протоковая карцинома с преобладанием протоковой карциномы и цито, эстроген и прогестерон 0 баллов, HER2-позитивный рак, K67 35%, МТС в под- и подключичных, подмышечных лимфоузлах, обратилась за консультацией к врачу. Она столкнулась с разными мнениями: врачи из центра Блохина рекомендуют дозоуплотненную химиотерапию, а местные врачи считают это нецелесообразным.
Врач, консультирующий пациентку, объясняет, что на сегодняшний день недостаточно данных, чтобы четко определить критерии для назначения дозоуплотненных режимов неоадъювантной химиотерапии (до операции). Он подчеркивает, что такая химиотерапия очень сильна и тяжело переносится, поэтому важно учитывать возраст пациента и сопутствующие заболевания.
Врач также отмечает, что существует альтернативная схема лечения — классическая химиотерапия с 4 циклами антрациклинов и 4 циклами таксанов с таргетной терапией, которая также эффективна. Он рекомендует довериться местным врачам и начать лечение, наблюдая за реакцией организма на химиотерапию.
Ключевым моментом является необходимость двойной таргетной блокады (трастузумаб и пертузумаб) при HER2-позитивном раке, особенно на стадии T3c. Дозоуплотненный режим назначается для достижения полного патоморфоза, но при такой высокой стадии это маловероятно.
Врач предупреждает о возможных побочных эффектах дозоуплотненной химиотерапии, которые могут отсрочить операцию. Он также отмечает, что возможность операции будет ясна в процессе химиотерапии, в зависимости от реакции лимфатических узлов.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам обязательно надо пройти дообследование, чтобы найти причину увеличения лимфоузлов. Конечно, одна из причин это может быть реакция на воспаление в молочной железе! В любом случае надо разбираться и сначалавыполнить МРТ с контрастом! Потом уже решать что делать дальше! И есть кальцинаты. Сами по себе микрокальцинаты не являются признаком рака, но они часто бывают единственным симптомом онкологического заболевания молочных желёз.
ОТВЕТ: Кальцинаты в молочной железе — это небольшие отложения кальция, которые могут появиться не только в молочных железах, но и в других органах и тканях. Кальцинаты в молочных железах — не заболевание, а симптом, который может говорить о новообразованиях внутри груди, заболеваниях или последствиях травм.
Некоторые причины образования кальцинатов:
Как правило, у кальцинатов нет симптомов, и они не доставляют дискомфорт. Если отложения крупные, их можно прощупать в груди. Сами по себе кальцинаты не вредят здоровью, но опасность представляет болезнь, следствием которой стало скопление кальция, особенно если это злокачественное образование. Сами по себе микрокальцинаты не являются признаком рака, но они часто бывают единственным симптомом онкологического заболевания молочных желёз. При обнаружении кальцинатов в молочной железе необходимо пройти обследование, чтобы исключить опасные заболевания.
- Тип: инвазивная протоковая карцинома.
- Степень злокачественности: высокая.
- Периферия опухоли содержит внутрипротоковый компонент.
- Уровень лимфоцитарного проникновения в строму опухоли минимален – всего 1%.
- Статус HER: гиперэкспрессия (HER-статус 3+).
- Индекс пролиферации Ki67 составляет 30%
После операции назначено химиотерапевтическое лечение препаратом «Паклитаксел» один раз в неделю на протяжении двенадцати недель. Вопросы:
1. Какова вероятность эффективности данного курса терапии?
2. Насколько действенно такое лечение при her позитивном раке молочной железы?
ОТВЕТ: Здравствуйте! По клиническим рекомендациям Вам необходимо дополнить лекарственную терапию препаратом трастузумаб, поскольку опухоль чувствительна к воздействию эого таргетного препарата. Первоначально его вводят совместно с паклитакселом, после в монорежиме до года - всего 17 вливаний! В любом случае лечение назначает медицинский консилиум!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Эндометрий толщиной восемь миллиметров на фоне приема тамоксифена не представляет серьёзной проблемы. Это тамоксифен-индуцированное состояние эндометрия. Толщина эндометрия менее 11 мм считается безопасной при отсутствии симптомов, тогда как при толщине ≥ 11 мм, усиленной васкуляризации, неоднородности структуры или наличии жидкости в полости матки необходима консультация гинеколога и дальнейшее обследование.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Отмену или продление препарата должен делать медицинский консилиум! С учетом Вашей стадии по клиническим рекомендациям Российского онкологического сообщества клинической онкологии и клиническим рекомендациям Ассоциации онкологов России эндокринотерапия тамоксифеном назначается на 10 лет!
По результатам УЗИ:
- Грудь симметрична, структура тканей не изменена;
- Состояние зоны за соском — нормальное;
- Грудь состоит из железистой и соединительной ткани, причем последней больше;
- Размеры правой железы составляют 0,8 см, левой — 0,6 см;
- Протоки молочной железы не увеличены;
- Подкожная жировая ткань и пространство позади грудной железы в норме;
- Слева вне самой ткани обнаружено небольшое анэхогенное образование размером около 0,2 см;
- Справа объемных образований нет;
- В правом подмышечном пространстве обнаружен небольшой лимфатический узел правильной формы, размерами 1,4×0,7 см; он четко дифференцируется по слоям при скорости кровотока 5,6 см/с;
- Лимфатические узлы нижней части ключицы и над ней не обнаружены.
Заключение врача: Фибро-кистозное заболевание груди (категория Bi-RADS 2), жировые изменения структуры молочных желёз, реакция увеличения лимфатических узлов правого подмышечного пространства.
Буду признателен за разъяснения.
ОТВЕТ: Здравствуйте! По описанию у Вас доброкачественные изменения и отсутствие подозрений на злокачественность. Но все же рекомендую Вам сделать маммографию. Эти два метода исследования дополняют друг друга! Маммография лучше выявляет микрокальцинаты, которые могут указывать на ранние стадии онкологических процессов. УЗИ же лучше показывает кистозные новообразования и структурные изменения в тканях.
ОТВЕТ: Здравствуйте! На схему химиотерапии влияет не только величина Ki67:
ОТВЕТ: Здравствуйте! Онколог на приеме не имеет права менять лечение назначенное медицинским консилиумом!!!
А теперь по существу Вашего вопроса. У Вас начальная стадия люминального А рака! По всем российским клиническим рекомендациям, а это Минздрав РФ, Российское общество клинических онкологов (RUSSCO) и Ассоциация онкологов России (АОР) яичники отключают только при факторах неблагоприятного прогноза или при назначении ингибиторов ароматазы у женщин с сохраненным циклом! У Вас нет неблагоприятных факторов прогноза и назначен тамоксифен. Поэтому назначение медицинского консилиума абсолютно верное — тамоксифен 20 мг пять лет!
На всякий случай перечислю: к факторам неблагоприятного прогноза относятся Т3−4 (размер опухоли), N+ (лимфоузлы с mts), G3, гиперэкспрессия/амплификация HER2, высокий Ki67, выраженная лимфоваскулярная инвазия.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Невозможно! Так как у Вас гормонозависимый her позитивный рак к Вашей схеме медицинский консилиум должен добавить таргетное лечение трастузумабом.
ОТВЕТ: В данном результате исследования четко написано, что это картина элементов воспаления, то есть все элементы, которые присутствуют в пунктате соответствуют кисте молочной железы с элементами воспаления. Обсудите этот результат с лечащим врачом и дальнейшую тактику лечения, так как клиническая картина может отличаться от результатов исследования. И цитологическое исследование может быть ложноотрицательным, поэтому для верификации образования молочной железы надо делать трепан-биопсию!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Мы в таких случаях не настаиваем на пластике. После осмотра еще раз обсудим объем, настаивать на пластике никто не будет, выполним мастэктомию справа и слева!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лечение серомы зависит от её объёма и симптоматики. Если образование небольшое и не вызывает дискомфорта, может быть рекомендовано наблюдение — жидкость может самостоятельно рассосаться в течение 1–2 недель.
Серома не несёт прямой угрозы для жизни, но при отсутствии лечения может привести к опасным последствиям. Некоторые из них:
В лбом случае Вы должны ориентироваться на мнение Вашего врача!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Симптомы подагры, которые вы описываете после начала применения летрозола, могут возникнуть также и при использовании иных препаратов группы ингибиторов ароматазы. Подагра (заболевание, при котором в суставах и вокруг них откладываются кристаллы мочевой кислоты) связана с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови (гиперурикемией). При высоком уровне мочевой кислоты целесообразно начать приём лекарств, способствующих его снижению. В ситуации значительного ухудшения состояния суставов и выраженных болей следует рассмотреть возможность перехода на Тамоксифен совместно со своим онкологом.
ОТВЕТ: На данный момент могу порекомендовать лишь регулярное медицинское наблюдение:
— ежегодный осмотр,
— ультразвуковое исследование реконструированной ткани молочных желёз и региональных лимфатических узлов,
— КТ органов грудной клетки и живота с применением контрастного вещества один раз в год.
Однако следует учитывать рекомендации вашего лечащего специалиста. И, конечно, не забывать про здоровой образ жизни!
У меня возникли вопросы:
1. Почему имеются различия между результатами гистологического и иммуногистохимического исследований? Следует ли провести повторный анализ препаратов?
2. Я завершила курс из 20 сеансов лучевой терапии и принимаю препарат Тамоксифен, при этом химиотерапия не назначена. Является ли выбранная схема лечения оптимальной? Меня беспокоит обнаруженная лимфоваскулярная инвазия.
Заранее признательна за ответ.
ВОПРОС: Гистологический и иммуногистохимический анализы представляют собой различные методы диагностики. Разные эксперты могут оценивать степень злокачественности неодинаково, однако значительные расхождения возникают редко. Если вы сомневаетесь в результатах ИГХ, их можно пересмотреть.
Что касается второго вопроса, то да, подход абсолютно корректен. При первой стадии люминального подтипа B рак обычно достаточно ограничивается применением эндокрингтерапии после хирургического вмешательства. Радиационная терапия назначается после органосберегающих операций для минимизации вероятности локального рецидива Тем не менее, окончательное решение всегда остается за вашим врачом!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если края все-таки с раком in situ, то решение на усмотрение хирурга: можно края иссечь пошире или если грудь небольшая, то иногда приходится выполнять удаление всей груди, но рак in situ очень хорошо облучается у радиолога без операции! В любом случае обсуждайте этот вопрос со своим лечащим доктором.