Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, планирую делать липофилинг в область оперированной груди после рака молочной железы! Повышает ли липофилинг риск рецидива РМЖ? Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Вы не первая задаете такой вопрос.Вопрос о безопасности липофилинга является актуальным, поскольку данный метод широко применяется в реконструктивной хирургии молочной железы при онкологических заболеваниях. Многочисленные исследования на животных моделях (мышах) и обширная клиническая практика подтверждают его эффективность. Липофилинг успешно используют как после органосберегающих вмешательств, так и после радикальной мастэктомии с последующей установкой имплантатов. Несмотря на некоторые ранние сообщения об увеличении риска рецидивов у молодых женщин с агрессивным течением заболевания, большинство исследований подтвердили безопасность процедуры.

После длительного периода наблюдений стало ясно: липофилинг не увеличивает риск рецидивов рака молочной железы, особенно после мастэктомии с использованием имплантатов. Частота рецидивов после органосберегающих операций немного выше (около 2–3%), однако существенно ниже, чем после мастэктомий (~1%).

Отдельное внимание уделяется возможному влиянию липофилинга на диагностику рецидивов из-за образования мелких жировых кист и гранулём. Однако современные методы визуализации (УЗИ, маммография) позволяют чётко различать такие изменения от злокачественных опухолей. Таким образом, липофилинг сегодня считается безопасным методом пластической реконструкции.

После длительного периода наблюдений стало ясно: липофилинг не увеличивает риск рецидивов рака молочной железы, особенно после мастэктомии с использованием имплантатов. Частота рецидивов после органосберегающих операций немного выше (около 2–3%), однако существенно ниже, чем после мастэктомий (~1%).

Отдельное внимание уделяется возможному влиянию липофилинга на диагностику рецидивов из-за образования мелких жировых кист и гранулём. Однако современные методы визуализации (УЗИ, маммография) позволяют чётко различать такие изменения от злокачественных опухолей. Липофилинг сегодня считается безопасным методом пластической реконструкции.

ВОПРОС:  Здравствуйте, Виталий Александрович! Я Ваша пациентка. Сейчас много информации о то, что лишний вес может вызвать рак молочной железы! Неужели это правда?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Попытаюсь подробно ответить на Ваш вопрос! Жировая ткань представляет собой активный орган, который может способствовать развитию и рецидиву рака молочной железы. Избыточная масса тела является фактором риска, так как повышает вероятность возникновения опухолей молочных желез. 

Согласно исследованиям, опубликованным в журнале "Frontiers in Oncology", женщины с лишним весом сталкиваются с повышенным риском заболевания гормоночувствительным раком груди. Это связано с тем, что жировая ткань влияет на выработку гормонов (эстрогенов), усиливает воспаление и изменяет внутренний баланс организма, создавая благоприятные условия для формирования опухоли, особенно после наступления менопаузы.

В организме людей с ожирением увеличивается концентрация гормона лептина и уменьшается содержание защитного вещества – адипонектина. Эти изменения способствуют активному делению клеток и ослаблению иммунной защиты, одновременно повышая оксидативный стресс, увеличивающий шансы повреждений ДНК и последующих мутаций.

Для снижения рисков важно:
- поддерживать здоровый вес;
- корректировать образ жизни: правильное питание, физическая активность, полноценный отдых;
- регулярно проверять гормональный фон;
- обсуждать со специалистом индивидуальные профилактические меры, включая изменение рациона питания или прием специальных препаратов.

Избыточный вес оказывает непосредственное влияние на возникновение и течение рака молочной железы, поэтому его необходимо держать под контролем. Нормализация массы тела помогает снизить вероятность появления и повторного развития данного заболевания.

ВОПРОС: Добрый день Виталий Александрович. Мне 66 лет, рак левой МЖ T1N1M0, люминальный А, органосохраняющая операция, лучевая терапия 20 фракций. Принимаю аримидекс. Операция в 2021 году! А потом мне поставили люминальный В и достаточно ли принимать только аримидекс? Какой все же у меня фенотип рака (исследования отправила на вашу почту). Мне будет проводится КТ грудной клетки без контраста {здесь мнения врачей разошлись с контрастом или без него) или обязательно с контрастом? У меня сохраняется лейкопения 3,6 от 4,0 и небольшой лимфоцитоз..Во второй груди узел не имеет тенденции к росту. Как относится к этому образованию, наблюдать или провести биопсию с последующим удалением, т.к. боюсь поражения подмышечных лимфоузлов. При обследовании перед операцией не отмечалось увеличение лимфоузлов с пораженной стороны ни на УЗИ, ни на томографии с томосинтезом. Была проведена контрастная маммография, образований не выявлено, а также участков патологического накопления контрастного препарата не выявлено, доброкачественные кальцинаты. BI-RADS2. Можно ли быть спокойной, что справа нет ЗНО? УЗИ обследования брюшной полости, вагинальное исследование, почки и мочевой пузырь в норме {провожу 2 раза в год).

ОТВЕТ:  Здравствуйте! У Вас фенотип рака люминальный В, потому что рецептор прогестерона 1%. Вам сейчас достаточно принимать аримидекс! У Вас по УЗИ BI-RADS 2 в обеих молочных железах. Это доброкачественные изменения и отсутствие подозрений на злокачественность. Только наблюдение! По маммографии в правой молочной железе BI-RADS 1 — это нормальная маммография, нет признаков патологии. Левая молочная железа BI-RADS 2 —  доброкачественные изменения и отсутствие подозрений на злокачественность. Только наблюдение!
Я всем своим пациентам рекомендую делать КТ только с контрастом!

ВОПРОС: Добрый день! Мне провели секторальную резекцию правой молочной железы в прошлом году, по результатам гистологии протоковая карцинома in situ TisN0M0. ИГХ: эстроген отрицательный, прогестерон положительный (2), КИ67-30%, т.к. протоковая карцинома in situ.  В июле прошлого года прошла лучевую терапию (15 сеансов), уже год пью тамоксифен. Наблюдаюсь у онколога по месту жительства, каждые 3 месяца прохожу плановые обследования. Вроде все в порядке. Но сейчас возникла проблема - пяточная шпора. Ортопед назначил лечение (назначение ортопеда прилагаю): таб. аэртал, инъекции миотолид, физиолечение (магнитотерапия, ударноволновая терапия) и, если не поможет, блокады тригерных точек с глюкостеройдами (дипромет, дипроспан). Скажите, пожалуйста, с учетом моего диагноза, можно ли мне проводить данное лечение? Особенно интересует магнит, ударноволновая терапия и блокады. Заранее благодарна!

ОТВЕТ:  Здравствуйте! У Вас рак in situ , который не метастазирует, поэтому все назначенное лечение не противопоказано!

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович, добрый день. Беспокоит Ваша пациентка. Я прошла лучевую терапию, сейчас прохожу таргетную (трастузумаб) и принимаю Аримидекс. У меня два коротких вопроса: 1. Я была уверена, что у меня климакс. Однако, за последний месяц резко вырос показатель эстрадиола  и живот болит как перед менструацией. В 2012 г. проведена экстирпация матки без придатков. Надо колоть Гозерелин? Какой именно? Аримидекс принимать или прервать пока? (В ЦАОП требуют, чтоб это все было прописано в решении консилиума). 2. В выписке после ДЛТ сказано, что у меня на КТ видны участки остеопороза. В ЦАОПе говорят, что в решении консилиума должно быть назначение золендроновой кислоты или деносумаба. Как получить решение консилиума? Очено волнуюсь из-за возросшего эстрадиола.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случаем Вам необходимо прийти к нам в поликнику ГКОД, и Вам там это все пропишу, если ранее не было указано! На росте показателей эстрадиола принимать анастрозол нельзя! Вам пропишут отключение яичников и профилактику  остеопороза, если это посчитает нужным консилиум.

ВОПРОС: Добрый день! Стадия 2а, Т1N0M0, документы во вложении. Мутации методом ПЦР не выявлено. Сделано 4 курса доксорубицин, 5 курсов карбоплатины и паклитаксел, осталось ещё 7. Мне 34 года. Мнения по операции противоречивые, я не знаю, что выбрать. По месту жительства отказывают в БСЛУ, хотят удалить три уровня лимфоузлов. И предлагают мастэктомию только больной груди, вторую оставить. В моем случае удаление всех лимфоузлов - это оправданный шаг или излишний? Стоит ли одномоментно с реконструкцией имплантами удалить две груди или убрать одну, а со второй решить уже по итогам расширенного теста на мутации? Я бы больше хотела убрать обе сразу и операцию с  БСЛУ. Я готова приехать в Санкт-Петербург.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! По Вашим данным, скорее всего, можно выполнить биопсию сигнального лимфоузла, так как клинически до химиотерапии у Вас чистые лимфоузлы. Но окончательно это решает онкологический консилиум. Если у пациента молочная железа позволяет и нет мутации BRCA, то после химиотерапии вообще можно выполнить органосохранную операцию. Это лучше, чем удалять железу и вставлять имплантат. То есть, если мутации нет, то можно сохранить грудь!  Если есть мутация BRCA, подтвержденная  методом NGS, то можно выполнить профилактическую мастэктомию здоровой железы и удалить молочную железу с раком! Повторю: без мутации нельзя удалять здоровую грудь, только при наличии мутации выполняется профилактическая мастэктомия с пластикой здоровой молочной железы. Мы выполняем эти операции на потоке. Вам из другого региона смогу это сделать платно, не по омс ! Если можно сделать БСЛУ, то, конечно, не надо удалять все лимфоузлы!
 Вариант такой: дождаться результат методом NGS на мутацию BRCA, и уже решать вопрос об объеме операции в конце химиотерапии!

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Диагноз: с  8 февраля 2023 года. C50.4 Рак левой молочной железы IА ст., cT1cN0M0. В препаратах операционного материала - инвазивный рак неспецифического типа G-2 с множественными очагами внутрипротокового рака in situ угревидного типа криброзно-солидного и папиллярного строения.
Рецептурный статус:
ЭР 8 баллов
ПР 8 баллов
Her2neu отрицательная экспрессия
К1 67 22%
В представленных срезах л/узлов метастазов рака нет.
Проведена мастэктомия с одномоментной имплантацией, химия и лучей не было. Лечение золадекс 2 года + тамоксифен 20 длительно. Проколола золадекс 2 года, мой онколог говорит что отменяет золадекс  и надо продолжать тамоксифен. Возраст на данный момент 51 год Хочется услышать ваше мнение по отмене золадекса. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас нет факторов неблагоприятного прогноза, поэтому я согласен с решением Вашего онколога отменить овариальную супрессию золадексом!
 

ВОПРОС: Здравствуйте! РМЖ T2N1M0 люминальный B ki67-50% (после мастэктомии и трех месячного приема тамоксифена до операции ki67-5%) рецепторы эстрогена PS (90%, 5 баллов) + AI (+++, 3 балла) =8 баллов рецепторы прогестерона PS (60%, 4 балла) + AI (++,2 балла) =6 баллов Her2 neu 3+ fish отрицательный. BRCA2 Мутация. Назначили 6 курсов химиотерапии, 5 лет тамоксифен и трастузумаб до года. Вопрос: если her2 отрицательный, трастузумаб причем тут? Спасибо за ответ.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Вы, наверное, что-то путаете, потому что Вы пишите, что Her2neu 3+, то есть гиперэкспрессия Her2neu. При гиперэкспрессии fish тест не делают. Или в Вашем эпикризе есть какая-то неточность! Скорее всего, у Вас все-таки фенотип рака люминальный В her позитивный, поэтому Вам назначили таргетную терапию трастузумабом! Если у Вас есть какие-то сомнения, надо обратиться к своему онкологу и уточнить все нюансы!

Злокачественные новообразования могут развиваться в зоне соска и околососкового кружка, однако данные структуры зачастую остаются сохранными.

ВОПРОС:  Виталий Александрович, здравствуйте! Мой хирург мне предлает подкожную мастэктомию с сохранением соска и ареолы! Есть ли риск, что рак молочной железы сможет развиться в этой груди повторно?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Когда есть возможность сделать подкожную мастэктомию с сохранением сосково-ареолярного комплекса, я всегда это делаю! Некоторые хирурги для снижения риска удаляют и кожу, и САК. Кроме того, существует определенная вероятность развития опухолевого процесса в ретромаммарной области — участке молочной железы, простирающемся от основного тела органа к подмышечному пространству. Точное определение границ между тканью груди и жировой прослойкой под кожей иногда затруднено; поэтому во время операции приходится соблюдать баланс, стремясь удалить железистую ткань максимально полно, избегая повреждения кожи, соска и ареолы. То есть, после хирургического вмешательства часть тканей все равно сохраняется, а значит, риск рецидива или первичного появления опухоли полностью исключить невозможно. Я информирую своих пациенток об этом факте заранее. Да, риск все равно есть, но он минимальный!

ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый день! Могу ли я у Вас повторно сделать реконструкцию груди, потому что первая реконструкция не получилась. Имплант пришлось удалить!

ОТВЕТ: Здравствуйте!  Я постараюсь максимально полно ответить на Ваш вопрос.
Предположим, после подкожного удаления молочной железы и постановки импланта появились проблемы: скопление жидкости (серома), инфицирование или смещение импланта. Итогом становится удаление импланта, вследствие чего кожа в указанной области плотно прилегает к ребрам. Такое особенно характерно для женщин с тонким кожным покровом и незначительным количеством подкожных жировых клеток. Если пациентка обращается за консультацией с намерением повторить операцию, мы совместно подбираем максимально безопасную стратегию во избежание повторения ситуации. Один из возможных подходов заключается в использовании метода липофилинга, при котором собственная жировая ткань пациента трансплантируется для улучшения состояния кожи. Этот метод способен улучшить состояние тканей, сделать их мягче и толще, тем самым облегчая последующую установку импланта. Однако важно учитывать, что данная процедура выходит за рамки стандартных методов лечения и обычно не покрывается программой обязательного медицинского страхования (ОМС). Кроме того, даже успешная операция по пересадке жира не гарантирует абсолютного успеха, так как риск осложнений сохраняется, хотя и значительно снижается.
В наиболее сложных ситуациях я выбираю двухэтапный подход. На первом этапе выполняется перемещение фрагмента широчайшей мышцы спины, которая образует надежный тканевый лоскут, улучшающий структуру подлежащих тканей. Это торакодорзальный лоскут (ТДЛ) — кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины, в который входят мышца, подкожно-жировая клетчатка и кожа. Затем под этот участок помещаю экспандер, позволяющий аккуратно растянуть кожу. Только спустя примерно 3 месяца проводится установка постоянного импланта. Безусловно, такой путь требует больше времени и включает две хирургические манипуляции.
Однако стоит помнить о предыдущем негативном опыте. Здесь важно обеспечить стабильный конечный результат, который не придется повторно корректировать.

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович! Предстоит реконструкция груди имплантом! Начиталась про капсулярную контрактуру. Как-то можно ее избежать или понять, что она может быть?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Рано или поздно капсулярная контрактура обязательно возникает — это нормальная реакция тела на чужеродный объект внутри него. Главное здесь – момент проявления и степень выраженности данного процесса. На сегодняшний день нет исследования, который мог бы заранее выявить склонность к развитию контрактуры. Здесь играют роль многие факторы: индивидуальные особенности регенерации тканей, функционирование иммунитета и выполнение врачебных предписаний во время восстановления после операции. Тем не менее полностью избежать риска формирования контрактуры  нельзя.
 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Я сейчас в ожидании мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Мой хирург меня напугал сроками установки дренажей. Это 3-4 недели! Это правильные сроки?

ОТВЕТ: Здравствуйте! хочу подробно ответить на Ваш вопрос, потому что мне часто его задают на консультации. Установка дренажей зависит от конкретной клинической ситуации. 
С одной стороны, наличие дренажей предотвращает образование скоплений жидкости (сером) или крови (гематом), обеспечивая безопасность пациента. Однако, с другой стороны, дренаж может стать источником проникновения инфекции внутрь организма. Некоторые врачи подчеркивают преимущество проведения хирургических вмешательств без использования дренажей, утверждая, что тем самым снижается вероятность развития инфекционно-воспалительных процессов. Тем не менее, исследования показывают, что отказ от дренажей не уменьшает количество оперативных осложнений, а наоборот — увеличивает необходимость повторных процедур: ревизий, пунктирования и т.д., вызванных накоплением жидкости или крови сразу после операции.

Особенно важно учитывать установку дренажей при больших объемах хирургического вмешательства, таких как удаление ткани молочной железы с последующей установкой имплантата под большую грудную мышцу. Это связано с большим размером операционной поверхности, который значительно отличается от малого объема оперативного доступа при создании небольшого пространства под саму молочную железу. Решение об их удалении принимается исходя из количества выделений: если за первый день выделяется около 50 мл жидкости с каждой стороны, дренажи извлекают достаточно быстро, буквально на 3-4 день; при большем объеме выделения могут оставить еще на один-два дня, крайне редко требуется более длительное пребывание пациента в стационаре.
Важно отметить, что дренажи оснащаются специальными устройствами активного разряжения (создающими отрицательное давление) для предотвращения обратной миграции жидкости.

ВОПРОС: Здравствуйте! Уплотнение в молочной железе - что делать? Маршрутизация при раке молочной железы, если первым этапом будет хирургическое лечение. Может ли онколог по месту жительства отказать пациенту в выборе онкологического учреждения?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Видеоответ вы можете посмотреть по ссылке ниже. А это пересказ видео от GigaGhat:
В видео обсуждается процесс диагностики и лечения рака молочной железы в Санкт-Петербурге. Виталий Александрович, врач-онколог, рассказывает о том, что женщина, обнаружившая у себя уплотнение в груди, должна обратиться к онкологу по месту жительства. Онколог выдает направление в городской онкологический диспансер, где пациентка проходит обследование и лечение.
Основные этапы:
1. Обращение к онкологу по месту жительства: Пациентка получает направление в онкологический диспансер.
2. Обследование в диспансере: Пациентка проходит обследование в поликлинике на Берёзовой аллее, где её лечащий врач представляет на онкологическом консилиуме.
3. Онкологический консилиум: На консилиуме, состоящем из хирурга, клинического онколога и радиолога, определяется этапность лечения в зависимости от формы рака.
4. Госпитализация и операция: После консилиума пациентка поступает в онкологическое отделение №2, где ей проводят операцию, назначенную на консилиуме.
5. Связь с отделением: Пациентка может уточнить день госпитализации, позвонив по телефону.
6. После операции: В день госпитализации пациентка приходит в приемное отделение, где её оформляют и направляют на отделение. Операция обычно проводится на следующий день.
7. Дальнейшее лечение: После выписки проводится внутристационарный консилиум, на котором определяют дальнейшую тактику лечения, включая лучевую терапию и приём препаратов.
Выбор онкологического учреждения: Пациентка может выбрать, в какое онкологическое учреждение она хочет обратиться, но для этого нужно попросить онколога выдать направление в выбранное учреждение, если оно оказывает соответствующее лечение.
 

ВОПРОС: В сентябре 24го была операция Т1сN0M0   (люминальный В), резекция+лимфаденэктомия,ЛТ.
Гормонтерапия (трипторелин+анастрозол). Наблюдаюсь у маммолога-онколога,раз в три месяца. Была два раза, и оба раза врачу не нравится мой шов (подозревает гранулему), делаю УЗИ, УЗИ шва и лимфоузлов  нормальное оба раза. Гранулему не видит.
Маммография тоже ничего плохого не выявила. Определенный дискомфорт в области шва есть,  чувство стянутости.
Вопрос такой, стоит ли делать МРТ или КТ для того, чтобы исключить вероятность гранулемы или рецидива?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Для исключения гранулемы достаточно выполнить УЗИ молочных желез и маммографию. Вы это сделали. МРТ, а тем более КТ,  для этого выполнять не надо. Иногда для исключения данной патологии рекомендуется выполнить биопсию этой гранулемы,  но это при условии, что вообще есть подозрение на рецидив, это на усмотрение онколога.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Был поставлен диагноз рак правой молочной железы T2 N1 M0 IIb ст. (мультицентрический рост, G3). Люминальный А. Опухоли две. №1. HER2 негативный, ЭР 8б, ПР 4б, Ki67 7%, №2. HER2 негативный, ЭР 0б, ПР 0б, Ki67 30%. NGS - мутации не обнаружены. Проведены ПХТ 4 АС и 12 паклитаксел. 06.06.2025г. резекция молочной железы радикальная с региональной лимфаденэктомией. Гистология от 06.06.2025г. (2 очага): №1. Метапластический рак молочной железы, G3, с незначительными признаками лечебного патоморфоза (II степени по MillerPayne). Лимфоваскулярной, периневральной инвазии не выявлено. RCB-II (2.425). №2. Инвазивный рак молочной железы неспецифичечекого типа, высокой степени злокачественности, G3, без признаков лечебного патоморфоза ( I степени по MillerPayne). Лимфоваскулярной, периневральной инвазии не выявлено. RCB-II (2.117). В 1 из 12 исследованных лимфоузлов обнаружен метастаз без признаков лечебного патоморфоза, без экстранодального распространения. Рекомендовано: А-МХТ Капецитабином 2000 мг/м2. Далее А-ЭТ Анастрозол 1 мг/сут внутрь, ежедневно 7 лет. А-ДТЛ после 16.07.2025. У меня такие вопросы: Правильно ли назначено лечение? Химию начинать или после лучевой? Я так понимаю, что первые химии не дали результат, зачем опять химия?

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае две опухоли: люминальный тип В и трижды негативный, на до лечить обе опухоли. Люминальный тип будете продолжать лечить анастрозолом, триждыынегативный капецитабином. Так как эта опухоль плохо отреагировала на химиотерапию и осталась резидуальная опухоль, то капецитабин это нужная опция для трижды негативного рака и это правильно. Принимать надо сейчас и во время лучевой терапии, хотя лучше это обсудить с радиологом. Назначили лечение Вам все правильно.

ВОПРОС: Добрый день.  С 2017 проходила лечение по поводу РПМЖ сТ4BN3M0/урT4BNMO (3В ст). Диагноз МКБ-10 С50.4 МКБ-О рак правой молочной железы сT4bN3aMO\урT4NOMO, 3с ст. Гистологическое заключение от 20.02.17 Микропапиллярная карцинома ,G1 ( Elston|Ellis 5b) ИГХ ER -8 б, PR -4б, HER 2/neu -(3+)/ Ki67 - 49%. Комплексное лечение 2017-2018 гг, (5 циклов НПХТ по схеме FAC . Условное прогрессирование в VI/17, нарастание отёка молочной железы. Полный регресс после 4 циклов НПХТ по схеме Доцетаксел+Трансузумаб ) +5.10.17 РМЭ по Madden справа). Далее таргентная терапия Трансузумаб +ДЛТ (СОД=50 мг)+пангестеректомия+ 02.2018 Послеоперационный куос дистанционной лучевой терапии. Тамоксифен на 5 лет c августа 2018. Далее продлён ещ на 5 лет. Сделана отсроченная реконструкция 2021_2024. 4 июня 2025 года поставлен диагноз Острый лейкоз неуточнёного клеточного типа, первично-активная стадия. Всё, что готово по новому диагнозу прилагаю. Хотелось бы получить консультацию в связи с нововыявленным заболеванием. Может быть, не очень правильно формулирую вопросы, но хотелось бы уточнить Это теперь у меня получается два онкологических заболевания. РМЖ же просто в ремиссии и я получаею лечение в виде Тамоксифена. Теперь. Как может себя повести РМЖ, не будет ли рецидива? Не надо ли участить обследования, продолжаем ли мы принимать тамоксифен? РМЖ гормонозависимый, на фоне лечения ОЛЛ вводят гормоны. Есть ли какие то рекомендации? Нужно ли мне на что-то обращать внимание на фоне лечения ОЛЛ. Мой лечащий врач тоже интересовался этим вопросом. Брал все выписки , чем меня лечили, изучал. И дал понять, что Ваше мнение по этому поводу ему тоже не безразлично.  Идёт первый курс химиотерапии по протоколу (приложен скрин). Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! 

У Вас сейчас два онкологических заболевания, в одном заболевание в ремиссии, в другом заболевание в активной фазе, по поводу которого Вы получаете лечение. В данном случае лечится параллельно два заболевания, то есть по поводу рака молочной железы принимается тамоксифен, не надо его отменять, он принимается под контролем у онколога по месту жительства. А лейкоз у гематолога. Лейкоз не ухудшает заболевание рака молочной железы и не увеличивает прогрессирование и рецидирование, поэтому Вы продолжает лечение по той же схеме и ничего не меняете в лечение рака молочной железы.

При лейкозе используются другие гормоны, они никак не влияют на рак молочной железы! В целом лечение лейкоза не влияет на лечение рака молочной железы!

ВОПРОС: Здравствуйте Виталий Александрович. Мне нужен ваш ответ, лечение до операции как her позитивный рак. 6 хт доцетакцел, карбоплатин, трастузумаб и пертузумаб! Опухоль отреагировала 50%. На последней химиотерапии почувствовала, что опухоль начала рости. После операции сделали ИГХ, теперь фенотип рака трижды негативный. Сделали радикальную мастэктомию. Как теперь меня лечить, как трижды негативный или как her позитивный? И стоит ли пересматривать блоки? Значит меня лечили неправильно? Спасибо за ответ.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Когда мы начинаем лечить пациента, мы основываемся на гистологии и ИГХ перед операцией, и чаще всего ИГХ до оепарции является более точной. В данном случае по ИГХ был her-позитивный рак, и Вам назначили лечение согласно данной иммуногистохимии! То есть лечение проходило правильно! Во время химиотерапии рак может мутировать, видоизменяться, что, возможно, скорее всего, и получилось, и Ваша опухоль стала триждынегативной!
Что бы я сделал, чтобы окончательно определиться с лечением после операции: надо взять блоки дооперационного материала и после операционного, отдать их на исследование в ведущее онкологическое учреждение (НМИЦ Блохина или НМИЦ Петрова)! И потом уже определяться с дальнейшей тактикой лечения!

ВОПРОС: Доброго времени суток, Виталий Александрович. 18 июня 25 г. мне сделана радикальная мастэктомия правой груди. Получила результаты послеоперационной гистологии. Описание прилагаю: Выписка из эпикриза: Заключительный клинический диагноз: Рак правой молочной железы: cT1cN0MOG3/ pT2(m)NO(0/5)MOG3, IIA(AJCC)/IIA UICC cт ЭР-3б, ПР- 0б, Her2 – 3+, Ki67- 64% (МКБ -10: С 50.8 Злокачественное поражение молочной железы, выходящее за пределы указанных в С 50.0-С 50.6 локализаций. Р Т2 N0 M0 стадия IIA/ Паталого- анатомическое исследование операционного материала лимфоузла: Микроскопически обнаружено и исследовано 5 лимфатических узлов: Признаки метастатического поражения отсутствуют, имеются участки гиалиноза Заключение: Метастазы опухоли в исследуемых регионарных лимфоузлах не обнаружены p N0(0,5) ( AJCC 8 th ed) Паталого- анатомическое исследование операционного материала МОЛ. ЖЕЛ. На границе верхних квадрантов( 12 час) обнаружен узел 1.8*1.5*2.8 см. Миним. расстояние от узла до фасциального края резекции 0.9 см., до верхнего 2.5 см., до кожи 2.0 см.до нижнего 9.5см, до латерального 7.0 см., до медиального 7.0 см. На расстоянии 0,6 см от основного узла выделяется аналогичный узел 1.8*0.9*0.6 см. Узел архивирован в марле. Максимальный микроскопический р-р опухоли 25мм. Опухолевые некрозы не обнаружены Заключение: Морфологическая картина соответствует инвазивной карциноме мол. Жел. Неспицифированного типа 3+3+3=9 баллов ( Elston and Ellis) grade 3, pT2(m) (AJCC 8 th ed) Имеется лимфоваскулярная инвазия, периневральная инвазия не выявлена. Края резекции вне опухоли : минимальное расстояние до фасциального края резекции составляет 14мм. Прилагаю так же клинический анализ до операции по результатам биопсии: Рак правой молочной железы: cT1cN0MOG3 IA(AJCC)/ IA UICC cт ЭР-0б, ПР- 0б, Her2 – 3+? Ki67- 30% (МКБ -10: С 50.8 Злокачественное поражение молочной железы, выходящее за пределы указанных в С 50.0-С 50.6 локализаций. С Т1с N0 M0 стадия IA. Хотелось бы понять о стадии моего рака и о его агрессивности. Также очень нужны рекомендации по лечению. Какие именно препараты в ХТ наиболее результативны (если можно так выразиться), потребуется ли таргетная терапия совместно с ХТ, лучевая?. Так же хочу сообщить, что в 2013 году у меня так же была опухоль, только на левой груди. Узловая форма Т4NOM0Gx. Так же грудь была удалена Получала лучевую терапию, АПХТ 6 курсов (паклитаксел, эпирубицин) и тамоксифен с 2013 по 2016г. Лечение переносила довольно легко. И вопрос по этому. Может ли новая опухоль считаться, как рецидив , или это вновь возникшая? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае это отдельное самостоятельное заболевание рак молочной железы люминальный тип В her 3 позитивный, и у Вас это не рецидив! Начальная стадия 1А, но биология опухоли такова, что Вам назначат химиотерапию с таргетной терапией, это необходимо! Схемы назначаются согласно онкологическому консилиуму: обычно антрациклины и таксаны, а также таргетная терапия трастузумабом! Опухоль мало гормонозависимая, но Вам потом назначат эндокринотерапию анастрозолом! Так как была радикальная мастэктомия и начальная стадия, лучевой терапии не будет!

ВОПРОС: Уважаемый Виталий Александрович! По трепан-биопсии был инфильтративный дольковый рак правой молочной железы с ki67-18%, G 2, люминальный А. Уже выписали из больницы с назначением пить тамоксифен и пройти лучевую и  пришло итоговое ИГХ с другими показателями: рак дольковый и протоковый, ki67-55%. Теперь назначили 4 курса химиотерапии. На данный момент я понимаю, что у меня есть немного времени и отправила стекла на перепроверку в онкологический центр.
 Скажите, пожалуйста, могу ли всё таки доверять тому что ki67-55 и ещё вопрос по яичникам (удалить или укол лучше). Когда нужно начать уколы? Мне 47, детей конечно более не планирую, но есть эндометриоз и миомы, которые не беспокоят. Очень переживаю нужно ли было действительно сохранить грудь или лучше удалить и за корректность изменённого  диагноза  в целом. Опасаюсь, что возможно химиотерапия мне на самом деле не требуется (назначили доксорубицин 60 мг/м2+Циклофосфамид 600 мг/м2 1 раз в 21 день).

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Такое бывает, опухоли гетерогенны и ki 67 может меняться, особенно при дольковом раке! Результат до операции и после операции отличаться. Тогда учитываем оба варианта, главное что размер опухоли T1. Если края чистые, то удалять молочную железу не надо! Если Вам яичники не нужны, то можно можно их удалить при условии и показаниях, что их надо отключать! У Вас будет химиотерапия, потом тамоксифен, в таких случаях в 47 лет яичники вообще не отключают. Уколы если Вам оставят, то после химиотерапии!
 

ВОПРОС: Здравствуйте! Уважаемый Виталий Александрович! Очень хотелось бы услышать ваше мнение по назначенному мне лечению. 42 года. В апреле этого года поставлен диагноз РМЖ стадия Т2аN0M0 люминальный тип В HER2 neu негативный. ИГХ : ЕР 50-53 % (5 баллов), РgR 0 баллов, Ki-67 70-75%, Her2 neu негативный. Grade II (3+2+2). Назначен тамоксифен за 2 недели до операции. 4 июня 2025г. - секторальная резекция молочной железы с БСЛУ (по данным срочной гистологии слу опухолевого роста не выявлено). Заключение послеоперационной гистологии: инвазивный протоковый рак правой молочной железы G2 ур Т1СN0R0 RCB III. С 14 июля назначена лучевая терапия. Затем уколы для выключения яичников (название мне ещё не сказали) и приём тамоксифена на 5 лет. Теперь вопросы, верно ли назначено лечение? Очень переживаю, что при высоком Ki-67 мне не назначают химию. Врачи говорят что в моем случае химия не нужна. Если все таки нужна, можно ли её проводить после лучевой терапии? Какое лечение вы бы назначили мне? 

ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае альтернативой химиотерапии при Т1 и данном ki 67 является отключение яичников и тамоксифен! Поэтому я бы тоже от химиотерапии воздержался, но лечение окончательно определяет консилиум! Вы принимали тамоксифен  в тестовом режиме до операции. Если определить ki 67 в после операционном материале, и он снизился, то это тем более оправдано не назначать химиотерапию.