На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович МРТ молочных желез, маммография BIRADS 4a. При УЗИ образование четко не визуализировано, но в подмышечной области выявлен л/у, подозрительный в отношении метастатического. Примерные размеры опухоли по МРТ, как наиболее точному в данной ситуации методу, 30х38х22 мм в виде сетчатой звездчатой тяжистости. Трепан-биопсия от 16.01.25: инфильтративный пост протокового рака трабекулярного строения, G2, с кальцинатами, структурами карциномы in situ. Строма опухоли с умеренно выраженным фиброзом, TILs - 2%. ИГХ: ER - в 80% клеток опухоли (7 баллов), PR - в 85% клеток опухоли (7 баллов), ki-67 45%, HER2 - 1+, E-кадгерин- положительная реакция в клетках опухоли. Заключение: инфильтративный протоковый рак молочной железы, G2. Тип рака люминальный В HER2-негативный. Назначен тамоксифен 20 мг в сутки на 10 лет, Золадекс продолжить до 5 лет. В плане лучевая терапия. И далее наблюдение. Детей у меня нет. У меня заморожен 1 эмбрион, но этого очень мало. Поэтому мой вопрос: можно ли и если да, то когда снять меня с эндокринотерапии, стимулировать овуляцию и сделать эко, сразу же посадив меня обратно на эндокринотерапию? Далее: как Вы расцениваете назначенную терапию? По прописанным срокам в том числе. Мне на золадексе очень плохо, плохо сплю, недержание мочи появилось на ровном месте, вес, ну все, как бывает обычно. Я понимаю необходимость, но может быть может быть рекомендован меньший срок? Заранее благодарю!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Сейчас это можно расценивать как рецидив. И с учетом того, что в шве образования рак her отрицательный, но можно не докапывать! Доктор должен вам это обосновать!
ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае такой фактор как her2 положительный по клиническим рекомендациям Минздрава является отрицательным фактором прогноза, и Вам показано отключение яичников согласно этим рекомендациям, и это необходимо! Да, есть клинические рекомендации Ассоциации онкологов России и Российского онкологического общества, по которым этот фактор убрали из факторов риска, но у Вас ki67-35%, поэтому мое мнение — я за овариальную супрессию (отключение яичников).
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае действительно по методом обследования есть подозрение на рак молочной железы, но биопсией это исключено, и диагноз доброкачественный - внутрипротоковая папиллома! В молочной железе обычно любое подозрение на рак молочной железы удаляется. Для папилломы может быть два варианта: активный и пассивный. То есть, можно удалить платно. Сейчас это не омс, операция не оплачивается в онкоучреждении. И пассивный - наблюдать и удалить при малейшем изменение структуры! Сейчас у Вас гистологически доброкачественный процесс. Но если Вам психологически некомфортно, то можно удалить!
ОТВЕТ: Здравствуйте! В Вашем случае ФСГ на фоне отключения яичников не имеет значения, не учитывается! Я бы продолжил отключение яичников и тамоксифен, ничего бы не менял! Стадия начальная, но так как фенотип рака люминальный В HER позитивный, необходима овариальная супрессия! По протоколу онкологического консилиума Вам необходимо после 3-4 месячного приема тамоксифена на фоне приема аналогов ГРГ (триптолерин, гозередин) определить уровень только эстрадиола! и при его менопаузальном значении переходит на ингибиторы ароматазы! И обязательно каждые три месяца мониторить показатель только эстрадиола! Менопаузальный уровень до приема аналогов ГРГ определяется по ФСГ и эстрадиолу, на фоне приема аналогов ГРГ только по эстрадиолу!
BRCA 1,2 (метод секвенирования): мутации не обнаружены. КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза: данных за отдаленные метастазы нет. Сцинтиграфия костей: данных за отдаленные метастазы нет. Подмышечный подозрительный л/у спунктирован: без атипии. Выставлен диагноз: C50.2 Рак правой молочной железы T2N1М0 (2B). 1 этапом назначена неоадъювантная химиотерапия. Проведено 4AC (доксорубицин + циклофосфамид) в дозоуплотненном режиме раз в 14 дней, + каждый раз Г-КСФ (экстимия). После НАХТ прошла вновь ММГ: RECIST PR, со слов, почти не видно ничего, только кучка кальцинатов и фиброз.Произведено оперативное лечение в объеме радикальной резекции правой молочной железы и подмышечной лимфодиссекции. Срочное интраоперационное исследование: опухолевого процесса в краях резекции не обнаружено.
Окончательное гистологическое исследование: подмышечная клетчатка - метастазов опухоли не обнаружено; сектор м/ж - зона резорбции опухоли, представленная участком бесклеточного фиброза с неравномерным межуточным отеком; инвазивная опухоль во всех исследованных участках не определяется. В толще фиброзных прослоек неравномерно расширенные протоки , в части которых комплексы карциномы in situ солидного строения, иногда с центральными комедонекрозами и множественными кальцинатами. Вокруг таких протоков скудная лимфоцитарная инфильтрация. Опухолевые клетки с выраженными дистрофическими изменениями, митотическая активность не определяется. Все края без опухолевого роста, структур карциномы in situ вблизи краев нет, общая клеточность опухоли 2%, внутрипротоковый компонент 100%, остаточная опухолевая нагрузка - 0,000, класс регресса опухоли по RCB - pCR. Полный регресс опухоли молочной железы, рСR, ypТis ypN0. ИГХ делать не из чего.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Здравствуйте, Анна Владимировна! На сегодняшний день четких клинических рекомендаций для планирование беременности после лечения рака молочной железы нет. По систематическому обзору и мета-анализу 2021 года итальянского ученого Матео Ламбертини: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34197218 у родивших женщин после лечения РМЖ, снижается риск возвращения болезни на 40%. Есть исследование которое продемонстрировало, что даже наличие гормонозависимого рака не приводит к ухудшению прогноза в случае беременности.
Сейчас рекомендован следующий подход: сначала проводится курс эндокринотерапии в течение как минимум двух лет, затем следует шестимесячный перерыв (по некоторым данным три месяца) до планирования беременности, после рождения ребенка возобновляется приём эндокринотерапии. Однако долгосрочные результаты данного метода пока остаются неясными ввиду отсутствия соответствующих публикаций и достоверных данных о последствиях применения такой схемы лечения.
У Вас всего один фактор для отключения яичников — это KI67-45%, был полный регресс, N1 Вам поставили клинически, поэтому может быть стоит рассмотреть вопрос об отмене отключения яичников!
Я советую Вам обратиться для консультации в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова к Лавринович Ольге Евгеньевне. Она гинеколог, онколог, репродуктолог и возглавляет программу «Сохранение фертильности онкологических пациентов».
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ki 67 это отрицательный фактор прогноза и по новым рекомендациям АОР и RUSSCO при таком факторе тамоксифен назначают на 10 лет, но в рекомендациях минздрава это пока не изменено! Но я согласен с рекомендациями АОР и RUSSCO.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Тамоксифен до сих пор золотой стандарт эндокринотерапии гормонозависимого рака молочной железы. Это препарат первой линии.
ОТВЕТ: Здравствуйте! По КР Минздрава:
ЛТ после органосохраняющих операций проводится в соответствии со следующими принципами:
— при отсутствии пораженных лимфатических узлов (N0) только на оставшуюся часть молочной железы дозой 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций + «буст» на ложе удаленной опухоли (10-16 Гр за 5-8 фракций)
— при N0 рассмотреть целесообразность облучения оперированной молочной железы и надподключичной и парастернальной зон у пациентов при медиальной /центральной локализации опухоли или размере опухоли >2см в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза РОД 2 Гр, СОД 46–50 Гр.
Факторы неблагоприятного прогноза N+, G3, Ki-67 > 30%.
У Вас Ki-67-45%! Решение о лучевой терапии всегда за радиологом! Поговорите с ним о целесообразности облучать парастернальные, надключичные и шейные лимфоузлы.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В КР рекомендуют рассмотреть целесообразность лучевой терапии на зоны лимфооттока на стороне поражения у пациентов с непораженными лимфатическими узлами с центральной/медиальной локализацией опухоли или размером опухоли более 2 см при наличии факторов высокого риска развития рецидива при органосохранной операции! При мастэктомии с Вашей стадией такой рекомендации нет! Тут два подхода к лучевой терапии, потому что у органосохранной операции все же риск рецидива больше, хоть и незначительно. И все-таки клинически у Вас было N1.
Все же рекомендую обсудить этот вопрос с радиологом!
Врач по месту операции терапию тамоксифеном подтвердил, в диспансере тоже. И тут мне в онкодиспансере провели онкологический консилиум перед лучевой терапией. Понятно, что пошла речь и о тактике в отношении эндокринотерапии. Читаю: длительная эндокринотерапия до 7 лет ИА: анастразол + аГРГ на фоне остеомодифицирующей терапии БФ 1 раз в 6 мес 2 года. С учетом возраста и предполагаемой длительности гормонотерапии с целью достижения стойкой овариальной супрессии выполнить по м/ж профилактическую овариоэктомию. Ну и про лучевую, но там вопросов нет. Я пришла с вопросом в отношении оптимальной тактики эндокринотерапии в моем случае с учетом моих целей.
1. Правильно ли я понимаю, что вместо овариоэктомии можно спокойно колоть гозерелин? И это равнозначно при низком эстрадиоле? Да, годами, ну и что. Органы не лишние, а я и так от климактерических проявлений еле держусь ради цели. Это к вопросу о том, что мы вообще с Вами вели беседу, а надо ли у меня подавлять яичники вообще... А тут уже решили отрезать, при том, что я планирую беременность.
2. Если я с 02/2025 колю гозерелин и продолжаю его пока колоть, может быть, мне и правда лучше перейти на анастразол? Надо ли? Надо ли сдать эстрадиол? Как мне определиться, что лучше?
Интересуюсь в том числе потому, что у меня в том числе есть факторы риска рака эндометрия (большой вес, наследственность по заболеваниям матки), плюс тамоксифен… ну такое.
И по переносимости хочется понимать: я более или менее адаптировалась к приливам от гозерелина, ну хоть как-то терпеть можно, а с тамоксифена понеслось еще круче. Может, с анастразола этого бывает меньше?
3. Про профилактику остеопороза. Что мне лучше сделать сейчас? Нужен ли кальций, нужна ли денситометрия? Если не сейчас, то когда? Я «про кости» принимаю только витамин Д, он в норме.
4. Не про терапию. Также прочитала в онкоконсилиуме:
Результат консилиума: изменена тактика лечения
Причина изменения тактики лечения: прогрессирование или неэффективность лечения.
Что они могли бы иметь ввиду? У кого прогрессирование и неэффективность, у меня? У меня же наоборот все хорошо. Или это опечатка, и надо просить исправить?
ОТВЕТ: Здравствуйте!
ОТВЕТ: Ссылка на видеоответ ниже. Это пересказ видео от GigaChat:
Врач отвечает на вопрос о реконструкции груди после мастэктомии. Он удивляется, что некоторые хирурги не рекомендуют реконструкцию, хотя есть клинические исследования, подтверждающие, что операция по восстановлению груди не влияет на отдаленные результаты лечения рака молочной железы и не ухудшает их. Импланты не вызывают рецидивов и прогрессирования заболевания. Врач подчеркивает, что каждый случай индивидуален, и если реконструкция показана, ее следует выполнять. Однако, если пациенту необходимо пройти все лечение, реконструкцию лучше выполнить отсроченно.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лечение в данном случае правильное: химиотерапия и таргетная терапия трастузумабом до года! Также Вам показана лучевая терапия и эндокринотерапия длительно! Если менструальный цикл сохранен, то Вам показано отключение яичников.
Фенотип Вашего рака сейчас очень хорошо лечится! Самое главное получить все лечение полностью!
№2 Измененный л/у: 1 лимфатический узел с метастазом карциномы наибольшим размером 6 мм без перинодального распространения.
№3 «Сигнальные л/у слева»: 1 из 2 лимфатических узлов с метастазом карциномы, наибольшим размером 1,3 см, выявляемым при световой микроскопии. Заключение: Инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа G2 pT1сN1a pn1 lv1 R0.
Назначена операция по удалению л/у. Скажите, пожалуйста, не рано ли проводить операцию, ведь после мастэктомии прошло около 3 недель? Нужна ли эта операция? Каковы ее последствия? Какое вообще лечение ждёт маму? Какая будет жизнь в плане обслуживания себя?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лимфодиссекция нужна обязательно! Три недели после мастэктомии это достаточный срок, чтобы восстановиться. Последствия удаления лимфоузлов это лимфедема. Но если мама будет соблюдать все рекомендации доктора, риск минимальный! Эта операция никак не повлияет на обычную жизнь Вашей мамы! Конечно, будет послеоперационный период, когда будет некоторая ограниченность этой руки.
Фактором риска возникновения лимфедемы после удаления лимфоузлов, может быть рожистое воспаление, облучение этой области. Дополнительные факторы риска это травмы этой руки, большая нагрузка, лишний вес, низкая двигательная активность, плохой гигиенический уход за кожей (повреждённая кожа становится уязвимой к инфекциям, провоцирующим развитие лимфедемы), сахарный диабет или сердечно-сосудистая патология, ухудшают работу лимфатического аппарата и увеличивают шансы развития лимфедемы.
Это моя статья «Реабилитация после мастэктомии» https://www.skvorsov.ru/blog-breast-cancer/reabilitatsiya-posle-udaleniya-grudi
ОТВЕТ: Здравствуйте! Лимфодиссекция (удаление лимфоузлов) нужна обязательно! У Вас начальная стадия заболевания, фенотип рака люминальный В, то есть опухоль гормонозависимая! Если Вы полностью пройдете все лечение, у Вас хорошие шансы на долгую ремиссию. У Вас будет химиотерапия, лучевая терапия и эндокринотерапия длительно! Также Вам показано отключение яичников!
ОТВЕТ: Здравствуйте! По размеру опухоли 10*11 мм все же t1n1m0 — это стадия 2А. По результату биопсии и выполненного иммуногистохимического анализа фенотип опухоли люминальный А, то есть опухоль гормонозависимая! Если стадия не изменится после операционной гистологии, то будет назначена только эндокринотерапия и лучевая терапия. Количество пораженных лимфоузлов можно точно определить только после биопсии. И только биопсия может точно ответить на вопрос поражен ли лимфоузел.
С учетом начальной стадии рака и фенотипа опухоли (люминальный А) прогноз должен быть хорошим.
ОТВЕТ: Здравствуйте! SUV это специальный показатель, глюкоза в данном исследовании имеет свойство с кровью накапливаться в активных и неактивных местах! Ранее у Вас эти показатели были ниже, та как вы, видимо, делали это исследование до какого-то лечения. Сейчас Вы прошли лечение и этот показатель несколько изменился. И самое главное — он соответствует фиброзным изменениям и метастаз нет. Я бы не вдавался в такие подробности! У Вас фиброзные и постлучевые изменения для которых характерен низкий SUV! УЗИ может показать это рецидив или прогрессирование, или фиброзные изменения! УЗИ делается по показаниям или в динамике раз в 6 месяцев, если доктор считает нужным, то чаще.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Нейтропения — это снижение количества нейтрофилов в крови, белых кровяных клеток, которые отвечают за обнаружение инфекции и её уничтожение. Такое состояние часто развивается на фоне химиотерапии или после трансплантации костного мозга. В этот период даже привычные продукты — плохо вымытый фрукт или пища с недостаточной тепловой обработкой — могут стать источником инфекции. И очень важно в этот момент правильно питаться. Это важно для безопасности и поддержания здоровья. Я выше ответил, что важно чтобы все продукты были быть тщательно вымыты и правильно термически обработаны, и обязательно должны соблюдаться условия хранения. Надо союлдаться сбалансированное питание, чтобы организм получал достаточное количесвтео белков, витаминов и минералов! Надо избегать жирную, острую пищу, а также продукты, которые могут раздражать желудочно-кишечный тракт. То есть питание должно быть щадящим. Очень важно потреблять достаточное количество воды.
То есть при нейтропении пища превращается в элемент защиты и части терапии.
ОТВЕТ: Это пересказ видеоответа доктора от GigaChat: В видео обсуждается вопрос назначения ингибиторов ароматазы женщинам. Врач подчеркивает, что обязательным условием для назначения этих препаратов является наступление менопаузы. Отсутствие менструации не является достаточным признаком менопаузы, и ее необходимо подтвердить гормональными анализами. Женщина должна сдать кровь на эстрадиол и фолликулостимулирующий гормон. Только при подтверждении менопаузы можно назначать ингибиторы ароматазы. После 50 лет прием этих препаратов должен сопровождаться регулярной сдачей анализов на гормоны. Врач также отмечает, что даже после подтверждения менопаузы и назначения ингибиторов ароматазы, пациентки должны оставаться под наблюдением и периодически сдавать анализы, чтобы убедиться в безопасности приема препаратов.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если после операции не изменилась стадия, то у Вас будет только эндокринотерапия и лучевая терапия, потому что была органосохранная операция.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае у Вас фенотип рака her2neu 3+ рак, поэтому лечение надо начинать с химиотерапии! Вам необходимо пройти медицинский консилиум, который назначит Вам лечение! После химиотерапии у Вас будет операция! У Вас две опухоли и, возможно, Вам выполнят полное удаление молочной железы. Это зависит от умений хирурга, локализации опухоли и как Вы отреагируете на химиотерапию! Ваш фенотип рака лечится очень хорошо благодаря таргетной терапии трастузумабом! Не волнуйтесь! Самое главное — полностью пройти всем лечение! Если доктор хирург планирует сохранить молочную железу, то важно поставить метку в образования.