На вопросы отвечает победитель Всероссийской премиии "Будем жить" в номинации"ЖЕМЧУЖИНЫ ПРОФЕССИИ" кмн, заведующий отделением ГКОД СПБ Скворцов Виталий Александрович
Прошла 4ас+ 12 паклитаксела, лучевую и сейчас принимаю тамоксифен 5 месяцев.Мне 46 лет, менструация закончилась после первой химии, эндометрий на Узи ( три месяца назад) 7 мм.
Один доктор рекомендует овариэктомию и дальнейший приём тамоксифена, другой- оставить все как есть?
Вопрос: 1. Что Вы посоветуете в моем случае?
2. Какие шансы на полное излечение или длительную ремиссию? До сих пор не могу отпустить ситуацию и очень переживаю.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В лимфоузле ИГХ практически одно и тоже! Это тоже люминальный тип А. Сути в лечение не поменялось. Я рекомендую продолжать принимать Тамоксифен и не выполнять овариоэктомию, она Вам не нужна, Вы сейчас вошли в искусственную менопаузу, которая потом перейдет в естественную! У Вас начальная стадия рака и форма неагрессивная (люминальный типА), ремиссию можно ожидать длительную. С врачебного онкологического учета снимают через 15 лет и после этого женщины считаются излечимыми. Вам рекомендую принять случившееся и жить дальше - продолжать наслаждаться жизнью! Все у Вас тогда будет хорошо и ремиссия будет длительной.
Г/а ER в 1% положиттельный (8б).
PgR более в 1% (3б).
Ki 67 ( 30%) положительный.
HER 2neu-отрицательный.
Положительный контроль позитивный.
Отрицательный контроль негативный. КТ пишет очаговые уплотнения в легких. Гиподенсивные очаговые образования в печени. Признаки образований остеолитического характера в костях-mts.
Лежала в стационаре. Лечение: Палитаксел 175. Карбоплатин 2500. Скажите пожалуйста, лечение адекватное, может стоит выехать за пределы республики? Нужен ли нам Трастузумаб? Каков прогноз? Стоит делать химиотерапию, если переносится плохо? Спасибо заранее.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ситуация у Вас не простая: метастатический рак молочной железы. В данном случае трастузумаб Вам не показан, так как рак не HER2NEU отрицательный. Вам назначили адекватную химиотерапию. Видимо вы ранее уже что-то получали, так как обычно такие схемы химиотерапии назначают тем, кто уже получал ранее лечение. Я бы Вам не рекомендовал далеко уезжать от дома на таком лечении с таким поражением органов Ваше состояние может ухудшиться и Вам будет непросто вернуться домой. Доверяйте своим химиотерапевтам и продолжайте лечиться далее по месту жительства, сейчас важно Вас стабилизировать по росту опухоли и войти в ремиссию, что бывает часто.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Слушать врача, если она так сказала, значит это правильно, сейчас вышли последние данные, что трастузумаб дот 6 месяцев по результатам лечения не хуже чем 1 год, поэтому в России активно переходят на этот режим введения. Что реально потом будет лучше мы пока не знаем, так как все еще продолжатся исследования, так как трастузумаб сам по себе новый препарат. А через 1 год введения он дает иногда выраженные сердечные осложнения, поэтому сейчас переходят на 6 введений, тем более с такой невысокой стадией как у Вас.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я правильно понял, что выполнена реконструкция удаленной больной железы и выполнена пластика здоровой имплантом. Сейчас Вы хотите выполнить для психологического комфорта удаление здоровой железы и сохранить имплант который там стоит? Сразу же скажу, что Вас надо смотреть и решать, что делать, если удалять здоровую железу, то старый имплант не сохранить, так как он будет мал объемом. Стоимость и ход операции обсуждаются на консультации.
Январь 2018 год тот же лимфоузел мтс низкодиф/аденокарцинома .
Эстроген ++
Прогестерон -
Хер статус +++
Ki 67 -40%
4 курса циклофасфона и доксорубицин
4 курса доцетоксел и герц
После 3 химии кт с контрастом не находит ни одной атипичной клетки . Узлы характеризуют как лимфоденопатия . Просили привести все исследования , дабы ни чего не копит контраст и есть сомнения в онкологии .
Перед операцией делаю узи - лимфоузлы не отличаются от здоровых , есть пару шишек в груди но без кровотока и с четкими ровными краями . Размер до 10мм/4 мм .( изначальный размер не меняется на протяжении лечения)
Результат гистологии -
лимфоузлы -синусовый гистиоцитоз. Лимфоденопатия.
Мж -фиброзно -кистозная мастопатия с очаговой лимфоклеточной инфильтрацией .
Нашли опухоль ( которую по узи всегда считали «добром»)-неспецифиципованная инфильтрирующая карцинома умеренной степени зл. На фоне выраженного фиброза . Лечебный патаморфоз 1ст .
Вопрос : не считаете ли вы , что диагноз был поставлен неправильно ? Почему чистые лимфоузлы ? Если ошибки нет и думать , что л/у чистый после эффект лечения , то почему опухоль с лес патоморфозом 1 ст ? Хирург сказал , что МТС не подтвердился!
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае считаю и разбираться нет смысла, потому что это типичная ситуация. В молочной железе была первичная опухоль 10 мм и надо было сделать маммо-тест изначально и материал был бы получен, так как под УЗИ контролем сложно было попасть в эту опухоль. Доктор Вам сделал биопсию из лимфоузла, так как из этого узла было просто взять и так тоже можно делать. Первый раз из узла материал не получилось взять, так тоже бывает, получилось во второй раз от января 2018г. Это был метастаз опухоли. После нескольких курсов химиотерапии конечно метастаз (уничножился) или просто большая часть попала в биопсийный материал, когда делали биопсию из лимфоузла. После лечения химиотерапией даже после 3-х курсов часто бывает полная регрессия, тем более КТ вовсе может ничего не увидеть. После операции получилось, что эффект от лечения разный, это часто бывает, но чаще бывает что в опухоли эффект меньше, чем в лимфоузлах, но в лимфоузлах гистиоцитоз, так как там нет мтс, он ушел при биопсии. Мой ответ-диагноз поставлен правильно, лечение абсолютно правильное, надо продолжить трастузумаб.
P.S. Часто бывает пишут по УЗИ или КТ (в данном случае я считаю важнее УЗИ) перед операцией метастазы в подмышечной области, а после операции по гистологии их нет. Поэтому гистологический материал считается самым приоритетным, чтобы сказать есть мтс в лимфоузлах или нет.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Сколько вам лет? На мой взгляд Вам не нужна химиотерапия перед операцией, так как у Вас маленькая опухоль Т1, люминальный тип А, Ваша опухоль вообще слабо чувствительна к химиотерапии по международным данным. Я бы выполнил операцию и потом назначил лучевую терапию, если она будет органосохранной. Так же оценил материал после операции на предмет метастазирования, если Вы очень молоды (Вы не уточнили возраст), то назначил курсы химиотерапии после операции и потом тамоксифен, если возраст позволяет, то можно просто назначить тамоксифен без химиотерапии. Нужен будет окончательный материал после операции для того, чтобы судить о прогнозе и дальнейшем лечении.
ОТВЕТ: Процесс госпитализации в стационар в принципе одинаковый во всех больницах. Обычно за несколько дней или накануне Вам звонит представитель клиники и рассказывает, что надо иметь при себе в день госпитализации и в течении всего периода лечения. Вам не надо думать о каких-то проблемах при госпитализации, все проходит чаще всего гладко, если даже чего-то вы забыли взять с собой, то это можно приобрести на месте в стационаре. Вам назначена операция и процесс подготовки к операции заканчивается беседой с анестезиологом. Очень важно правильно дать свои контактные данные, чтобы Вас смогли вызвать в срок!
ОТВЕТ: Здравствуйте! На самом деле многое что бывает на фоне беременности . Чтобы сказать свое мнение, мне необходимо посмотреть Вас и возможно выполнить какие-то самые обычные методы обследования. К примеру УЗИ молочных желез, Ваш гинеколог уверена в том, что ничего серьезного в данном случае нет, значит это так, доверяйте своим врачам.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Ей показана химиотерапия. Как раз при такой иммуногистохимии с таким биологическим подтипом опухоли она чувствительна к химиотерапии и это правильно, что ей назначили помимо лучевого лечения и химиотерапию! У мамы гормононечувствительный рак и ее лечение заключается в химиотерапии!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Спасибо за отзыв и пожелания! Здоровья Вам и Вашим близким!
ОТВЕТ: Операция, выполненная на молочной железе, должна быть радикальной, значит удалена опухоль и все потенциальные опухолевые клетки, которые могут быть находиться в молочной железе. Это сама ткань молочной железы и все уровни подмышечных лимфоузлов куда обычно метастазирует рак молочной железы. Органосохранное лечение подразумевает удаление опухоли с лимфоузлами, при это сама железа остается практически целиком и женщина продолжает жить с сохраненной молочной железой. Не всегда это получается сделать, т.к. это зависит от локализации опухоли, размеров самой опухоли и конечно же самого объема железы. Есть показания и противопоказания для органосохранного лечения и Ваш хирург должен именно ими руководствоваться. Органосохранная операция выполняется, когда опухоль находиться хотя бы в 2-3 см от сосково-ареолярного комплекса, и при этом от края опухоли надо сделать необходимый отступ, чтобы в краях резекции не было опухолевой ткани. Обычно опухоль плюс ткань для отступа составляют в среднем 35-40 % общего объема железы. Если молочная железа 1-2 размера, то нет смысла в выполнении органосохранной операции для данной железы, т.к. размер молочной железы небольшой и убрав 35-40%, мы не достигнем удовлетворительного косметического результата, получится некрасивый висящий рог от оставшейся железы, поэтому адекватнее выполнить мастэктомию со всеми пластическими принципами и выполнить реконструкцию железы, что будет гораздо эстетичнее и с хорошим удовлетворительным результатом. Органосохранная операция должна рассматриваться индивидуально для каждой женщины и выполняться только при наличии опухоли в наружных квадрантах и при наличии одной опухоли в железе, с адекватным объемом самой железы.
И еще вопрос - как рассчитывается дозировка тамоксифена? (как проверить достаточную ли дозу мне прописали?)
С уважением, Елена!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это аналог тамоксифена, выпускаемый хорошей фармфирмой. Рассчитывать дозировку не надо, в этом нет необходимости, она стандартная для всех, прием 20 мг ежедневно в течение 5 лет.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Все что вы мне перечислили - все симптомы рака молочной железы и стадию, указывает на то, что Вам надо выполнять мастэктомию: отек соска, локализация за соском, это все противопоказания для сохранения груди.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Выполнено полное удаление груди с лимфоузлами или органосохранная. Обе операции радикальные. Радикальная - значит, что удалена вся раковая опухоль и условно не осталось раковых клеток. Раковая опухоль, находясь в молочной железе, способна отдавать свои следы (метастазы) по лимфатическим путям в лимфоузлы подмышечной области пораженной молочной железы. Объем операции заключается в удалении самой груди с одновременным удалением всех лимфоузлов в подмышечной области. Подмышечная область представлена жировой клетчаткой среди которой находятся лимфоузлы. В подмышечной области находятся жизненно-важные структуры, такие как сосудисто-нервные пучки и множественные мелкие нервные окончания. При удалении клетчатки с лимфоузлами хирург бережно обходит эти структуры, но все равно приходиться немного их задевать, чтобы удалить все лимфоузлы, что вызывает в последующем дискомфорт и болевой синдром в руке и это является травмой, за которой может следовать цепочка осложнений, которые возникают не по вине пациента и хирурга, а из-за анатомических особенностей каждого человека. Дело в том, что после удаления лимфоузлов отток лимфы со стороны, где была молочная железа, нарушается. Рука на стороне поражения страдает больше, чаще всего лимфоотток нарушается полностью, особенно в раннем периоде, поэтому очень важно соблюдать лечебный режим (вести себя правильно), чтобы не было в дальнейшем лимфедемы (отека руки) и не привело к последующим грозным осложнениям.
После операции следуют ранний и потом поздний периоды реабилитации после выполненной мастэктомии (удаления груди) по поводу рака молочной железы.
Ранний период реабилитация - восстановления от момента выполнения самой операции до выписки пациента домой под наблюдение онколога. Женщина переводиться из операционной в палату наблюдения. Обычно установлен дренаж в подмышечной области для контроля кровотечения в первые сутки, а в последующем для эвакуации лимфы из данной области. Важно в первые сутки соблюдать палатный режим, а я рекомендую первые 4-6 часов находиться в постели, так как женщины чаще всего переоценивая свои возможности, встают и наступает ортостатический коллапс (снижение артериального давления) в результате которого падают на пол, и как следствие может вырваться дренаж и наступить травматизация сосудисто-нервных важных структур этой области, или кровотечение в области раны, что может привести к повторной экстренной операции. Итак, прошли первые сутки после мастэктомии, на следующий день выполняется перевязка и беседа с лечащим врачом о ходе операции и ее особенностях. Появляются жалобы, все они считаются нормальными после выполнения такой операции. Это умеренные боли в области послеоперационной раны, нарушение чувствительности до локтя на стороне поражения, иногда прострелы в руку. Перевязки осуществляются ежедневно, в каждой клинике свои правила их проведения и длительность. Очень важно начать восстановление с физической культуры и комплекса упражнений, которые поспособствуют движению руки и в последующем к удовлетворительной функционально работе руки. В нашем центре имеется специальное отделение реабилитации и восстановления. Ежедневно врач или сестра с этого отделения приходит в палаты и проводить занятия и беседу о дозировании нагрузок на руку. Повторюсь, что это все направлено на восстановление нормальной работы руки после мастэктомии. Ваш лечащий врач является главной фигурой в восстановлении вас после операции и надо прислушиваться к тому, что он вам говорит, если что-то вами не до конца понято, то лучше переспросить. К моменту выписки врач дает вам рекомендации по дальнейшему лечению и женщина переходит в поздний период восстановления.
ОТВЕТ: Здравствуйте, надо собраться и спокойно пройти лечение, схема АС переносится более менее хорошо, просто надо назначить адекватное лечение, а именно это введение во время химиотерапии ондансетрона, начать прием (купите ей) Эменд 125/80/80 мг, это таблетки принимаются 3 дня по схеме и тошноты будет меньше 100%! Не надо принимать Глутоксим, нет в нем смысла, не тратьте деньги , купите лучше Эменд!
ОТВЕТ: Здравствуйте, ей показана химиотерапия по схеме 4АС (доксорубицин и циклофосфамид)+4Т( доцетаксел), иногда заменяют доцетаксел на паклитаксел. Чем раньше ей начнут химию, тем лучше для ее , так как уже много времени прошло с момента операции , химиотерапию желательно провести в течении 60 дней после гистологии! Лучевую терапию она получила, осталось получить химиотерапию! Это молекулярный подтип рака считается агрессивным, поэтому надо тщательно наблюдать - выполнять регулярно все обследования! После правильного лечения часто ожидается длительная ремиссия, так как возраст в принципе благоприятный для данного заболевания!
ОТВЕТ: Здравствуйте, назначение в принципе оправданное! Гормонотерапия назначается если эстрогены более 2% , а у вас 5%. На самом деле тамоксифен хороший препарат, побочные эффекты, которыми пугают, бывают нечасто. Патоморфоз в опухоли слабый, потому что опухоль у Вас, скорее всего, более гормонозависима и поэтому она плохо ответила на химиотерапию! Принимайте тамоксифен !
ОТВЕТ: Здравствуйте! Чтобы Вам ответить мне нужна ещё информация! Вам выполнили радикальную мастэктомию или с биопсией лимфоузлов? Это может быть все что угодно - от метастаза рака и до обычного увеличенного лимфоузла после операции. Остаточные лимфоузлы могут реактивно увеличиваться, это надо смотреть! Лучше этот вопрос решить со своим лечащим врачом !
ОТВЕТ: Здравствуйте ! У вас полный патоморфоз в опухоли, это хорошо и обычно как раз триплнегативный рак так отвечает, типичная ситуация! Больше химиотерапия Вам не показана! Вы получили все лечение! Но!!! общество радиологов (Astro) на сегодняшний день облучает триплнегативный рак, поэтому Вам показана лучевая терапия, сами сходите на консультацию к радиологу, без всякого направления! В Санкт-Петербурге делают лучевую терапию для триплнегативного рака молочной железы. По поводу обследования - я рекомендую вам не зацикливаться об этом: первое кт грудкой клетки и брюшной полости сделал бы через 6 месяцев после последней химиотерапии или после последнего сеанса лучевой терапии! УЗИ можно делать много раз, оно абсолютно безвредно. Сделайте обязательно УЗИ лимфоузлов шеи когда будете делать КТ, потому что чаще всего шея не попадает в снимок! Осг делайте 1 раз в год или при появлении болей в костях! Обычно 2-3 года это такая дата, когда может быть прогрессия, если не происходит ничего, то потом шанс заболеть опять невысок!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вам будет достаточно этого лечения, несмотря на люминальный тип В, так как при этом типе часто назначается химиотерапия, но стадия первая и прогноз будет благоприятным.