Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Получила 9 курсов "Кадсилы", опухоль дала хороший ответ на этот препарат. С 41мм уменьшилась до 15 мм. Врачи настаивают на прекращении неадъювантной химии и отправляют на операцию. Я настаиваю на продолжении уменьшения опухоли. Переносимость хорошая, показатели крови все в норме. Прогрессирования опухоли нет, рецидива тоже нет. Они объясняют отказ в продолжении химии, тем что не исключают прогрессирование опухоли в любой момент, то есть иными словами ориентируются на худший сценарий развития событий. Ведь они не могут 100% утверждать что прогрессирование обязательно случиться, как и никто не сможет утверждать на те же 100%, что оно не случится. Могу ли я по закону о правах пациента требовать продолжения химии, подписав бумаги что ответственность полностью беру на себя и что я проинфоомирована о всех возможных негативных последствиях.


ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы имеете свои права, но не в данном случае. Любое назначение препарата в РФ и в других странах осуществляется или отменяется на основании консилиума, который определяет тактику в лечении и это законно. Что значит вы настаиваете? У Вас есть медицинское образование и специализация по онкологии? Уменьшение опухоли не является продолжением приема препарата, препарат можно продолжить и после операции и это тоже будет эффективно, есть стандарты и результаты клинических исследований, где четко прописано как и какой препарат назначать в конкретном случае. 15 мм это уже маленькая опухоль и ее можно оперировать. Врачи не будут отменять вам препарат просто так.

ВОПРОС: Здравствуйте! 51 год. Диагностирован РМЖ: "инвазивная карцинома неспецифического типа, 2 степени злокачественности с наличием структур внутрипротоковой карциномы in situ. ER 6 PR 8 CerB 2++9FISH положителен). Ki 67 - 25%. Назначено 6 курсов химио-таргетной терапии : пертузумаб+герцептин+карбоплатин+таксотер. 3 курс НАХТ перенесла достаточно тяжело, и лечащим врачом было принято решение об отмене карбоплатина и снижении дозы таксотера на 25%. НАХТ перенесла удовлетворительно, но переживаю о том, что эффективность лечения снизится. Ваше мнение о выбранной тактике лечения и возможных прогнозах в целом (относительно диагноза). Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Карбоплатин, по моему мнению, был здесь лишний, а так все адекватно. Снижение дозы не означает, что схема будет неэффективна. Это не так. Какая стадия  у Вас? Прогноз ставится на основании стадии и плановой гистологии. Вообще при правильном лечении, как у вас, ожидать длительную ремиссию можно. О прогнозе можно говорить после плановой операции.

ВОПРОС: Добрый день, маме 59 лет была проведена мастэктомия левой мж, диагноз С50.4 (инфильтрирующая карцинома неспец. типа (мкб-0 8500/3)) рТ1 N1 M0 II A st, после хирургического лечения 2кл. гр., было удалено 3 уровня лу, в 2-х лу выявлены мтс карциномы, her2neu-отр, ki67-5%. 5 лет назад были удалены матка(миома) и яичники. Лечащий врач по месту назначил 6 красных химий через 21 день, лучевую и тамоксифен, как вы считаете, не много ли для данного диагноза? Заранее спасибо за ответ.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! В данном случае я бы вообще не назначал химиотерапию, а только с ингибиторы ароматазы и все! У мамы люминальный тип А рака молочной железы и эта форма лечится эндокринотерапией. В данном случае можно назначить летрозол или анастрозол . Обсудите это с лечащим врачом.

ВОПРОС: Мне 57 лет, Инфильтрующий дольковый рак молочной железы, стадия 2в, T2N1M0. Радиальная мастэктомия по Маддену, слева, в 2-х лимфоузлах из 9 метастазы, результаты ИГХ: ER 7 баллов (5+2), PR 4 балла (3+1), Ki меньше 5 %, Her2/Neu отрицательный результат, проведена лучевая терапия, назначен тамоксифен, химиотерапия не назначена, вопрос о необходимости назначения химиотерапии?

ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае действительно химиотерапия не нужна, так как у Вас меномапуза и люминальный тип А рака молочной железы. Достаточно эндокринотерапии, но лучше все же  рассмотреть назначение не тамоксифена, а ингибиторов ароматазы (летрозол или анастрозол). Обсудите этот вопрос с лечащим врачом.

ВОПРОС: Здравствуйте, после первой апхт "АС" упали лейкоциты, химию на неделю отсрочили. Теперь анализы в норме, все закрыли на карантин. Химию отложили ещё на 3 недели (ждали пока откроют+сдача анализа заново). Насколько это критично и будет ли эффективно лечение? Диагноз рмж т2n1m0 гормонозависимый люминальный Б, G3. Большое спасибо.

ВОПРОС: Здравствуйте! Отсрочки в химиотерапии нежелательны. Все зависит от самой химиотерапии: неоадъювантная или адъювантная? Лечение в любом случае эффективно, Ваш лечащий врач будет корректировать дозировки с учетом переноса химиотерапии.

ВОПРОС: Уважаемый доктор, доброго дня! РМЖ, мастэктомия, возраст 50 лет. Диагноз: G2, T2N0M0, 2А кл.ст. Результаты ИГХ: РЭ(+)=6 баллов, РП(+)=5 баллов, HER-2-NEU=2+ (результат FISH - отрицательный (негатив)), Ki-67=35%. Назначено: ХТ - 4 АС + 4 (неизвестно каких) + гормонотерапия. Прошу ответить на вопрос, не много ли 8 курсов ХТ? Каким образом устанавливается наступила ли ремиссия? Делаются ли промежуточные тесты между двумя линиями ХТ?

ОТВЕТ: Здравствуйте! Учитывая все показатели опухоли, вам действительно показано только 4 курса по схеме АС и потом эндокринотерапия тамоксифеном 20мг. Думаю , что Вам не надо 8 курсов химиотерапии, так как у Вас 2 стадия, нет метастаз в лимфоузлах и опухоль позитивна по рецепторам эстрогенов или прогестеронов, т.е это люминальный тип В рака молочной железы. Ремиссия это время до следующего прогрессирования опухоли, если такое наступит, т.е если не выявляются новые проявления опухоли, то это ремиссия. Если это химиотерапия после операции, то никаких тестов делать не надо, так как нет первичной опухоли.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Скажите, пожалуйста, какое максимальное количество ХТ можно провести по схеме АС, если есть положительный ответ организма? Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Все зависит от стадии заболевания. Проведение АС можно максимум проводить до токсической дозы, а доза зависит от площади тела человека. Если это начальная стадия или химиотерапия перед операцией, то максимальное количество оценивается на основании клинической эффективности проведения данных курсов. Это решается индивидуально.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Женщине, 60 лет, была проведена радикальная резекция правой молочной железы (с сохранением соска, с удалением подмышечных лимфоузлов). Клинический диагноз Bl. mammae dextr T1cN0M0 после РР справа. Результаты гистологии: инфильтрующий протоковый рак, 2-я степень злокачественности, без лимфаваскулярной инвазии, без метастазов в л/у. ИГХИ: ER 4 б, PR 0 б, Her- 2 neo 0, Ki-67 5%. По результатам гистологии было назначено 4 сеанса "красной" химиотерапии АПХТ по схеме АС (доксорубицин 80 мг + циклофосфан 800 мг). 2 сеанса из 4 на данный момент пройдено. Беспокоит то, что при низком значении Ki-67 (5%) и возрасте 60 лет назначена именно "красная" высокотоксичная химиотерапия (в сети есть информация, что при аналогичных значениях гистологии возможна более щадящая схема лечения). Очень нужно Ваше профессиональное мнение по поводу корректности назначения указанной схемы химиотерапии для таких данных гистологии! Заранее большое спасибо за ответ!

ОТВЕТ: Здравствуйте! При этой стадии и люминальном типе А рака молочной железы химиотерапия вообще не показана! Я рекомендую повторно обсудить с лечащим врачом схему лечения, т.к в стандартах при люминальном типе А и при начальной стадии схема 4 АС  не показана.

ВОПРОС: Добрый день! 49 лет, 2 стадия, Т2N0M0 22.08 радикальная мастэктомия, адъювантная хт 4АС +4Т. После первого курса АС на 10-ый день лейкоциты упали до 1.1, тромбоциты остались на уровне 385 (как и до химии). К 20-му дню Л12*10*9; тромб поднялись до 800. Гематолог сказал, что это вторичная тромбоцитопения. Химиотерапевт ничего не назначила. Как быть? АЧТВ-23.9; ПТИ 112.4; Фибриноген- 7.15; ПВ- 11.0. Есть ли опасность тромбоза и нужно ли принимать препараты (дезагреганты- клопидогрел?) Нам назначений не сделали.

ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы же получаете химиотерапию, это обычная классическая стандартная ситуация на фоне проведения химиотерапии и поэтому врач химиотерапевт не проводит никакого особенного лечения. Всегда показатели крови снижаются, а к 21 дню все показатели восстанавливаются. Обсудите данную ситуацию со своим лечащим врачом, пусть Вам доктор разъяснит это. Назначение антикоагулянтов строго по рекомендациям Вашего врача.
Приглашаю подписаться на обновления блога инстаграма "Медицинский репортер">

ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович, рмж, 2а, гормонзависимый, 33 года, люминальный her позитивный. Неодъювантная ХТ:  АС4 +4Т.  Доцетаксел, таргентная химия двойная блокада -Трастузумаб, Пертузумаб Сегодня на 5ХТ вместо доцетаксела - так как его нет, сделали -Паклитаксел 310/70кг/Трастузумаб 600 пертузумаб 840 - 4 часа капали. Перед этим дексаметазон, эменд.  Возможен переезд - и там есть Доксетаксел, как лучше ? Паклитакселом продолжить или тем что назначен? Спасибо!

ОТВЕТ: Здравствуйте! Паклитаксел это тоже таксановый ряд и возможно его применение если не было доцетаксела. В Вашем варианте возможно продолжить до конца химиотерапию с паклитакселом совместно с двойной таргетной блокадой (Трастузумаб и Пертузумаб).

ВОПРОС: Добрый день! РМЖ 2ст. Т2М0N0.Проведена радикальная мастэктомия. По гистологии л/у без метастазов. Сейчас хт по схеме 4АС+4Т +трастузумаб. Сейчас после второй капельницы АС. Была нейтропения после химии 1,1 и температура 38.5. На КТ выявили двустороннюю полисигментарную пневмонию. Поражение 15%. Тесты на ковид отрицательные. Говорят, неуточненная пневмония. Может обычное ОРВИ дало осложнение. Химиотерапевт назначил стимулятор лейкопоэза, дексаметазон 8мг 2 раза в сутки 5дней. Инфекционист назначил Азитромицин 250мг. Аугментин 1000*2раза и гидроксихлорохин по схеме/на всякий случай. Лечусь 1сутки стало легче, температура снизилась. Оксигенация 99%. Вопрос. Через 8 дней очередной курс АС. Один химиотерапевт говорит, что делать химию можно если, температуры не будет, т.к. состояние не острое и курс АБ закончится. Другой доктор говорит, что лучше отложить. Что посоветуете. Прерывать ХТ не советуют. И как организм ее перенесет после воспаления? Ваше мнение? Спасибо.

ОТВЕТ: Я рекомендую решать вопрос по мере наступления проблем: Вы сдадите кровь перед химиотерапией, врач оценит Ваше состояние и определит показания для проведения химиотерапии. Химиотерапию, конечно, лучше не прерывать. Скорее всего,  у Вас ковид, но не подтвержденный и такое бывает часто. Сдайте антитела на ковид. Если подтвердиться ковид, то стоит перенести химиотерапию. Вы можете заразить других при следующем курсе химиотерапии.

ВОПРОС: Добрый день. Оказалась в сложной ситуации. Подхватила ОРВИ и пневмонию. Выписали. За 3 дня до следующей поднялась температура - 38. Опять уложили в больницу. Теперь наверное на неделю. РМЖ 2 стадия, узел 2.3см, Т2N0M0, G3, Her2/+, Ki67-35, Er-15%, Pr-5% Радикальная мастэктомия. Лу без метастазов. Сейчас адъювантная хт по схеме АС +4Т и трастузумаб. Прошла только две АС. Третью сейчас прийдется отложить. Я сильно переживаю, насколько это допустимо и влияет на выживаемость? Слышала, что в продолжении хт могут отказать. Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! На общую выживаемость это не отражается. Врач -химиотерапевт знает что делать при переносе курса химиотерапии и как необходимо корректировать дозировку препарата, обычно до 2 недель можно дозировку не менять. У Вас ничего нет критичного и продолжайте лечиться дальше.

ВОПРОС: Виталий Александрович! После паклитаксела капаем раствор Рингера и в капельницу или в/м дексаметазон. А можно ли его не делать, так как на 2-3 день болит желудок и не снимается ни омезом ни другими препаратами. И есть ли альтернатива капельницам после ХТ. После 3-х красных химий про капельницы врачи не сказали. Капались только после четвертой и пятой, сейчас шестая капельница. Лучше все-таки делать?

ОТВЕТ: Для введения Паклитаксела обязательно введение Дексаметазона. Это премедикация до введения и после Паклитаксела. Желудок может болеть из-за введения Паклитаксела, как побочный эффект. Просто переждите это и перетерпите.

ВОПРОС: Добрый день. 49 лет. РМЖ 2 стадия. Т2N0M0. G3 , Her2(3+), Ki67 -35%, Pr5%, Er 15%. Мастэктомия с л/у. В л/у без метастазов. Прохожу адъювантную хт 4АС+4Т+трастузумаб. После второй АС- пневмония. Третья АС должна была быть 22 сентября. Выписали меня 27.09. Врач перенес ХТ аж на 22 октября, сказал, что организму обязательно надо восстановиться, иначе будет только вред, и химия не пропадет. В адъюванте это возможно и схема не изменится, будет также третья АС. Я переживаю. Насколько перенос критичен для меня и ухудшает мой прогноз? Спасибо.

ОТВЕТ:  Здравствуйте! Перенос в Вашем случае не критичен после такой серьезной патологии как пневмония, скорее всего, еще и ковид-пневмония. Вы обязательно продолжите данную схему в адъюванте и трастузумаб тоже. Такие переносы бывают часто и, тем более, в адъюванте ничего страшного. Также главное получить все введения трастузумаба.

ВОПРОС: Здравствуйте, уважаемый Виталий Александрович. Подскажите, почему химия не помогает, может напутали с диагнозом, и сколько я тогда проживу? К большому сожалению, моя химиотерапевт почему-то относится к пациентам очень грубо и пренебрежительно, многие от нее в подавленном состоянии, она не хочет отвечать на вопросы, спросить больше негде.
Вот выписка из онкологического консилиума: Женщина 41 год, вес 63 кг. C50.8 Рак левой молочной железы cT2N2fM0G3, IIIA ст. Люминальный тип B, Her2neu - негативный подтип., cT2N2aM0, стадия IIIA, II кл. группа.
Учитывая клинический диагноз, данные комплексного обследования, патоморфологического и иммуногистохимического заключений биоптата узлового образования левой молочной железы, а также результата цитологического исследования пунктата аксиллярного л/у слева на первом этапе рекомендовано: Проведение неоадъювантной химиотерапии в режиме - 4 курса (dose-dense) Доксорубицин 60 мг/м2 + Циклофосфамид 600 мг/м2, день 1 каждые 2 недели + 12 еженедельных Паклитаксел 80мг/м2 на фоне адекватной противорвотной терапии.
Странным показалось, что нет ничего про Ki67, видела тут в ответах, что Ki67 указан у многих, а у меня нет. На данный момент закончила красную химию. Видимых изменений и динамики никакой нет по узи и маммографии. Шишка в груди субъективно только чуть размягчилась. Подмышкой небольшой шарик и шишка под ним остались. Значит ли это, что лечение назначено неверно и надо его менять? Врач сказала, что паклитаксел вместо 12 еженедельных курсов будет 4 курса через каждые 21 день. Проблема еще в том, что грудь почти нулевого размера, ее почти нет, может это как-то отразиться на лечении? Какие вообще шансы, что вторая часть химии поможет, и сколько я проживу? Еще у меня развилась анемия, назначили очень больные уколы железа и еще лейкостим. Плюс полное отсутствие аппетита, очень похудела. На начало лечения вес 63, сейчас 59 при росте 178. Почему нет аппетита? Химиотерапевтом назначен постоянный прием нольпазы 20 мг, нормально ли то, что его прием постоянный, может из-за него аппетита нет? Вообще повреждается ли желудок от самой химиотерапии и прием нольпазы тогда оправдан, или же нольпазу назначают только в дни приема дексометазона, а в остальные дни нет? Большое спасибо!

ОТВЕТ: Здраствуйте! Вы заболели раком молочной железы, и у вас рак молочной железы люминальный тип В, это значит что Ki 67 больше 30% и в данном случае при данной стадии заболевания показана химиотерапия по той схеме, которая вам назначена. Вы прошли всего только 4 курса антрациклинов и при такой высокой стадии не идет роста на фоне химиотерапии - это уже хорошо!!! Следующие курсы, скорее всего, подействуют на опухоль и опухоль начнет уменьшаться, но незначительно. Все что вам назначается врачом, надо соблюдать и даже нольпазу и это важно. значит врач так считает. что данный препарат вам поможет. Лечение  назначено правильное и также правильное при анемии, это значит, что будут корректироваться осложнения химиотерапии.

ВОПРОС: Виталий Александрович, здравствуйте! Буду благодарна за Ваше профессиональное мнение по поводу назначенного мне лечения. Диагноз: мультицентричный рак левой молочной железы. 29.07.20 секторальная резекция лмж (думали что образования доброкачественные), в результате чего были удалены 3 образования. 28.08.2020 мастэктомия слева (удалено еще 2 образования по 0.4см и лимфатические узлы (1 подмышечный лимфоузел с метастазами). По гистологии: инфильтрующая карцинома неспецифического типа G3 с очаговым внутрипротоковым компонентом, с очаговой умеренной лимфоидной инфильтрацией и кровоизлияниями. Лимфоваскулярной инвазиии периневрального роста не обнаружено. HER2/NEU1+отрицательная оценка. ЕR-90% 7баллов. PR-70% 7 баллов, Ki-67 до 80%. E-Cadherin положительная экспрессия. СD 117 не экспрессирован. Сосок без злокачественного роста. Назначенное лечение: 4АС+4таксаны (доксорубицин 60 мг/м в 1 день + циклофосфамид 600мг/м в 1 день, цикл 21 день). На данный момент прошла 4 АС. После чего прошла обследование: узи лимфоузлов, брюшной полости, органов малого таза, рентген грудной клетки. Все в норме. Сцинтиграфия костей была после операции 2.5 месяца назад. В дальнейшем планируется лучевая терапия и гормоны. У меня 3 детей, на период операции еще кормила ребенка (если это важно). Согласны ли вы с назначенным лечением? Хотелось бы пролечиться по максимуму. И еще, последний анализ крови показал высокий холестерин (6.8). До этого тоже был завышен, но не выше 6 точно. Стоит ли их снижать и можно ли при РМЖ принимать статины? И показана ли мне лучевая терапия (врач сказал, что здесь нет однозначного мнения)?

ОТВЕТ: Здравствуйте! С лечением полностью согласен, такая схема для Вас приемлема. Сколько вам лет? Можно рассмотреть вопрос о выключении яичников в дополнении к вышеуказанному лечению. Статины принимать не надо, проконсультируйтесь с терапевтом, если только с терапевтической целью. Лучевая терапия Вам тоже в принципе не показана, так как выполнена мастэктомия и поражен только один узел.

ВОПРОС: При иссследовании опухолевые клетки экспрессируют на мембране Е-кадгерин. Эр+++8балл, ПР+++7 балл, Her2/neu позитивный (3+ в б.10% клеток), Ki- 67-40%. Гистологическая карта инвазивной карциномы МЖ неспец. типа, Grade2,  классиф. по ТNМ Т2, N0,М0, стадия 2a. Назначен консилиумом лечение : 4АС доксорубицин + циклофосфамид - цикл 21 дн. Затем Доцетаксел + транстузумаб+пертузумаб цикл 21дн 4 цикла. Завед. отдел. х/терапии и лечащий врач поменяли схему на Дотецексел+транстузумаб + пертузумаб +карбоплатин. 18.12.20 Прокапала 1 раз. Насколько целезобразна замена схемы? Эффективность последней при моем анамнезе? Очень надеюсь на ответ. Спасибо.

ОТВЕТ: Здравствуйте!Это очень хорошая эффективная схема. Первый вариант он более проще. Второй вариант более агрессивный. У вас сдан анализ на наследственный ген BRCA или нет? Он положителен? Часто пластину добавляют в том случае, когда это тест положителен (BRCA).

Еще нет ответа на этот вопрос.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мне 47 лет. Квадрантэктомия ПМЖ. Инвазивный РМЖ неспецифического типа протоковый, G3 1,0x1,0x1,0 см, в 1 из 7 ЛУ выявлен метастаз рака, рТ1сN1aMx. Люминальный B Her2-негативный, Ki-67 -30% . Консультировалась у 2 специалистов по назначению Химиотерапии. Они назначают разные схемы - Один пишет- 4 курса доцетаксел + циклофосфамид, потом лучевая и гормонотерапия. Второй - 4 курса (доцетаксел+доксорубицин+циклофосфамид) + 4 курса (к сожалению не запомнила какие препараты.) И также лучевая и гормоны. Подскажите, пожалуйста, по Вашему мнению, какое из назначений химиотерапии по моему заболеванию более верное.

ОТВЕТ: Я склоняюсь к схеме лечения: 4 курса доксорубицин и циклофосфамид и плюс 4 курса доцетаксела, потом эндокринотерапия с лучевой терапией. В любом случае схем множество в Вашем варианте, но лечение назначает онкологический консилиум. Схемы лечения указанные Вами тоже имеют место быть в данном случае .

ВОПРОС:  Здравствуйте, доктор. Радикальная резекция правой молочной железы, с одномоментной маммопластикой широчайшей мышцей спины. Т1аN2аМо, стадия 3а, эстроген 95%, прогестерон 80%, KI-30%, HER2/neu-отрицательно. В 4 из 11 подкрыльцовых лимфатических узлов метастазы карциномы максимальным размером 8 мм. Назначено  4 курса АС и 4 курса таксанов, лучи, гормонотерапия 5 лет. Мне 54 года. Сделала 4 курса красной, но начались проблемы с сердцем, хотят отменить таксаны и перейти сразу на лучевую. Я очень боюсь остаться не долеченной. Как бы Вы поступили в моём случае?

ОТВЕТ: Здравствуйте, надо пройти обследование сердца у кардиолога и взять заключение, что проведение таксанов не противопоказано, так как часто отменяют необоснованно. Надо выполнить УЗИ сердца, если аритмия, то пройти лечение. Это обычная ситуация.