Консультации: задать вопрос

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! У моей мамы обнаружили рак молочной железы. Подскажите, пожалуйста, дальнейшее лечение, можно ли удалить опухоль? Трепан-биоптаты: инвазивная карцинома левой молочной железы БДУ (NOS, IBC-NST) G3 (3+3+3), внутрипротоковый компонент (DCIS) отсутствует. Лимфоваскулярная инвазия не выявлена.  Результаты ИГХ:  Оценка сверхэкспрессии HER2: Негативная. Рецепторы эстрогенов, %: 100; (5 + 3) = 8; Рецепторы прогестерона, %: 15; (3 + 2 ) = 5; KI67: 55%.

ОТВЕТ:  Вы не написали какая стадия у мамы. Так высокий Ki 67 и G3, лечение должно начаться с химиотерапии.

ВОПРОС: Виталий Александрович! Мне 46 лет. размер 5 см, в лимфоузлах ничего не нашли, G3, ER и PR не определяли, her2 -отриц, KI67- 95%. Прошу сообщить Ваше мнение по возможности лечения и по прогнозу. С уважением Инга.

ОТВЕТ:  Надо сначала обязательно сделать ИГХ, чтобы определить ER и PR, и фенотип рака. В любом случае Ваше лечение начнется с химиотерапии. А все прогнозы только после операционной гистологии.

ВОПРОС: Добрый день. Маме 61 год. Диагноз РМЖ. Опухоль удалили. Сказали нужно направлять на повторный анализ биопсию, чтобы назначить лечение. Прилагаю биопсию выполненную после операции. Хотелось бы узнать Ваше мнение. Доставлен участок молочной железы размерами 10х5х3 см без прошитых участков, покрыт лоскутом кожи, на разрезе имеется серого цвета очаг с нечеткими границами, размерами 2х2х1 см, прилежит к краю резекции, плотный. К участку железы прилежит жировая ткань диаметром 4 см, на разрезе неоднородной плотности с единичными серого цвета узлами диаметром от 0,3 до 0,5 см. Узел - первый срез №1, второй срез №2, жировая клетчатка №3-8. Отдельно в немаркированной салфетке кусочек жировой ткани диаметрм 2,5 см, на разрезе серый узел с жировым замещением диаметром 1 см №9. Инвазивная карцинома представленная инфильтрацией мелкими или среднего размера униформными клетами, клетки расположены линейными тяжами,выраженная ядерная атипия, легкая гиперхромазия, скудная цитоплазма, эксцентрично расположенные ядра. Микроскопический размер опухоли 22 мм. Инвазивная дольковая карцинома G2(3-3-1). Маркированный гистологической тушью край резекции без опухолевого роста. Лимфоузлы (4) без опухолевого роста. Мембранная экспрессия p120 определяется в незначительном количестве опухолевых клеток, во многих из них реакция выраженная, цитоплазматическая. Дольковая инвазивная карцинома молочной железы, G III (8 баллов = структурообразование: 3, ядерный полиморфизм: 3, митозы: 2). Экспрессия Е-кадгерина в опухолевых клетках не определяется, внутренний контроль положительный. Дольковая инвазивная карцинома молочной железы, G III (8 баллов = структурообразование: 3, ядерный полиморфизм: 3, митозы: 2). В опухоли экспрессия рецепторов эстрогенов (клон SP1) выраженной интенсивности определяется более чем в 2/3 клеток (8 баллов). Экспрессия рецепторов прогестерона (клон 1E2) выраженной интенсивности определяется более чем в 2/3 клеток (8 баллов). При исследовании Her-2/neu (клон 4B5) выявлена яркая прерывистая мембранная реакция более, чем в 10% опухолевых клеток (2+, неопределенный статус). Индекс Ki-67 (клон 30- 9) – 25% преимущественно с нуклеоплазменным типом иммунореактивности. Отдельно в немаркированной салфетке - 2 лимфоузла без опухолевого роста.

ОТВЕТ: В данном случае пока невозможно определить лечение, так как  у мамы her 2neu 2+. И это результат неопределенный, поэтому надо выполнить fish исследование! Только после этого результата можно сказать как дальше лечить. Надо выполнить иммуногистохимию из полученного материала после операции.
HER 2-статус 2+ считается неопределенным, то есть на основании иммуногистохимической реакции, нельзя уверенно судить об амплификации гена, поэтому требуется дополнительной исследование, которое выявит наличие или отсутствие амплификации. Для этого применяют FISH-тест на срезах с того же образца (блока), на котором проводилось иммуногистохимическое исследование. Оценку наличия амплификации гена HER2 проводят путем подсчета соотношения красных флуоресцентных (соответствующих помеченным генам HER2) и зеленых флуоресцентных сигналов. Соотношение больше 2-х говорит о наличии амплификации HER2. FISH-тест является более чувствительным, чем ИГХ, так как позволяет напрямую оценивать наличие или отсутствие амплификации.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. В июне 2019 года мне сделали мастэктомию. А на пятый год после этого у меня участились боли в месте операции: при глубоком вдохе, при поднятии не очень тяжелых вещей (чайник, кастрюлю). При этом заметила выпячивание грудной клетки в области ключиц. Еще, в январе у мен был приступ аритмии, и я недельку пролежала в стационаре. На второй день мне делали капельницу калий с магнием, И тогда я впервые почувствовала приличную боль в области операции (справа) и в правой руке. Мне тогда отменили эту капельницу. Что Вы можете сказать о моей ситуации? Буду очень Вам благодарна. С уважением, Людмила Романовна.

ОТВЕТ: Добрый день! Учитывая Ваш диагноз надо прежде всего исключить рецидив. Выполните обследование у онколога и закройте этот вопрос! Лучше выполнить УЗИ этой области и компьютерную томографию грудной клетки с захватом ключицы!

ВОПРОС: Добрый день доктор, подскажите .пожалуйста. при тройном негативном рмж, нужно ли удалять матку, шейку матки и придатки? По гинекологии есть миомы, кисты шейки матки, месячные после химиотерапии не прекратились, но сейчас сбой, 2 недели шли месячные, сделали диагностическое выскабливание, эндометрий был 12 мм, теперь гинеколог говорит надо ждать гистологию, и независимо от результата удалять все (матку с шейкой и яичники), при этом заместительной терапии не будет, гормоны нельзя ни в коем случае. Это верные рекомендации доктора?

ОТВЕТ: Об удалении данных органов более точно может Вам ответить гинеколог, он Вам и рекомендует, но я бы не сказал, что триплнегативный рак является показанием для удаления данных органов, только наличие BRCA мутации может говорить о том, что их необходимо удалять! Также обсудите лучше это со своим онкологом, он больше о Вас знает информации.

ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович. Маме 72 г., поставили диагноз рак левой м/ж, 4 ст., T2N0M1 (печень), инвазивная карцинома неспецифического типа.G2 с наличием структур протоковой карциномы in situ(1% площади), железистые/тубуляр.структуры занимают 0% площади (3 балла), укрупненные умеренно полиморфные ядра (2 балла), митотическая активность (1 балл). ER--умеренная и яркая экспрессия в 85% ядер. PR- умеренная и яркая экспрессия в 2% ядер.Ki-67-20 % ядер. HER 2-2(+).В заключении значится: в опухоли экспрессия белков рецепторов эстрогена высокая, экспрессия прогестерона слабая, пролиферативная активность в 20 % ядер. От пункции печени мама откзалась. Экспрессия HER2-neu на уровне 2+. Для установки статуса гена HER2 необходим FISH. Рекомендовано:гормонотерапия ингибиторами ароматазы (анастразол, летрозол) по 1 таб.ежедневно длительно, явка через 8-12 недель. Мы не оспариваем решение врачей, но нас очень тревожит тот факт, что FISH тест делается 3 месяца!! ( так нам сказали на консилиуме), хотя , обзвонив другие лаборатории,.узнала , что время его выполнения-12 дней. Очень прошу Вас помочь, хотя бы советом, на большее и не надеемся. Нам отказали в лечении ( думаю, что гормоны не остановят рост раковых клеток) потому что безнадежно? осталось 2-3 месяца жизни? Или потому что мы нарушили протокол и отказались от пункции в печени? Ведь даже не имея медицинского образования понятно, что анализ онкобольного не может делаться квартал. 

ОТВЕТ:  В данном случае форма рака гормонозависимая и поэтому лечение анастрозолом является эффективным, надо только определиться с результатом fish теста, чтобы понимать стоит ли добавлять к лечению таргетную терапию, которая будет идти вместе анастрозоло. Хотя мне непонятна ваша фраза, что Вам отказано в лечении! Какое у мамы состояние? Она может передвигаться самостоятельно? Таргетную терапию тоже не все могут перенести в этом возрасте! Она имеет свои противопоказания. Определение fish теста, конечно, делается не 3 месяца, а быстрее. Я Вам не могу сказать почему так долго выполняется! Вопрос лечения это важно и поэтому не надо ни с кем ругаться, а лучше спокойно задать вопросы лечащему врачу почему так и как дальше быть!

ВОПРОС: Добрый день, доктор! Мне 53, сделали биопсию, инвазивный протоковый рак, неспециального типа, злокачественность по Elton-Ellis 5( 2+1+1), признаки канцериции долек, представлен компонент протокового рака in situ, low nuclear grade. Диагноз инвазивный рак правой молочной железы, неспециального типа, grade 1, компонент протокового рака in situ. Не могу понять - он инвазивный или in situ? Готовимся к операции, как вы считаете секторальная или полное удаление железы? Что лучше чтобы избежать рецидивов и метастаз?

ОТВЕТ:  У Вас же в диагнозе написано, что  рак инвазивный!!!, но с компонентом протокового рака in situ. Если можно выполнить органосохранную операцию, то, конечно, надо ее сделать, потому что это не влияет на выживаемость.

ВОПРОС: Виталий Александрович. Очень надеюсь на вашу помощь в ответах на мои вопросы по поводу тактики лечения. Небольшая предистория. Меня зовут Евгения, мне 39 лет. В 2020 году мне поставили диагноз РМЖ 3 стадии - Т3N1M0. Гистология - Инвазивная карциома в GII. ИГХ PR7 ER8 HER 2neo 0, Ki67 20%. Статус мутации генов BRCA1, BRCA2 отрицательно. Образование в центральном отделе правой молочной железы объемное (до 70 мм в диаметре), отечная форма + задеты лимфоузлы с правой стороны. По результатам сцинтиграфии многочисленные метостазы в кости. Прошла 4 курса АС, 12 Паклитаксел, далее Тамоксифен по настоящее время. В 2021 году обострились боли в поясничном отделе, по результатам МРТ диагностирован патологический перелом L4. В связи с чем дополнительно к Тамоксифену назначен Деносумаб, прошла только 8 курсов, сейчас препарат не ставят - нет льготного обеспечения. По результатам УЗИ малого таза - киста в правом яичнике, жидкость в малом тазу (толщина слоя до 11 мм), эндометрий до 6,5 мм. В последнее время замечаю покалывание в правой груди (чего раньше не было) и изменение цвета кожи (красновато-фиолетовая сеточка).     Боли в пояснице периодически неимоверно болезненные - в этом случае принимаю Парацетамол. Показана ли мне операция по удалению опухоли?  Если нет, достаточно ли только приема Тамоксифена или лучше удалить яичники полностью?  Какие способы укрепления костей возможны в моем случае?

ОТВЕТ: В данном случае ситуация немного непонятная, у Вас выявился патологический перелом на фоне приема тамоксифена. Это же должно было быть расценено как прогрессия. Надо было, наверное, сменить тамоксифен на другой препарат. С другой стороны этот патологический прелом возможно был и ранее! Добавили Вам Деносумаб. Если с момента приема химиотерапии и продолжения тамоксифена местно нет улучшения, то операцию нет смысла делать. С другой стороны, этот процесс иногда надо оперировать, чтобы не было распада опухоли. Вас надо смотреть и это обсуждать с лечащим врачом. Какой эффект от назначенного лечения? Я бы все же решил вопрос с отключением яичников хирургическим удалением или же выключением препаратом Золадекс или его аналогами. Если нет прогрессии на тамоксифене, то пока можно его не менять, а так консилиум может при прогрессии сменить на ингибиторы ароматазы и другие препараты, в арсенале их еще много. Укрепление костей другими препаратами: золедроновая кислота и клодроновая кислота.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мой диагноз рак верхне-наружного квадрата правой молочной железы, узловая форма (инфильтративная карцинома с распространенной внутрипротоковой карциномой,ЭР5, ПР8, HER2/neu3+,Ki-5%.T1cN0M0G2. 1а стадия. 8 июля была сделана операция, радикальная мастэктомия с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей в комбинации с эндопротезом. Гистология после операции (подмышечная, подлопаточная, межпекторальная клетчатка) опухолевого роста не выявлено. Гистология (молочная железа с опухолью) инфильтративная умереннодифференцированная карцинома с распространенной внутрипротоковой карциномой DCIS, опухолевые эмболы в лимфотических сосудах,рТ1с. Была проведена 4 курса химиотерапии: доцетаксел, циклофосфамид, транстазумаб. Далее до года транстазумаб и таблетки тамоксифен 5 лет. Правильно ли назначено лечение? В моем случае нет ли необходимости в лучевой терапии? Через какое время после операции стоит делать МРТ и каких органов. Стоит ли проверить на мутации BRCA слышала, что если есть мутации лечение другое назначают. Высока ли вероятность образования опухоли на левой груди?

ОТВЕТ:  В принципе у Вас лечение правильное от начала и до конца! Лучевая терапия в данном случае Вам вообще не показана и не нужна! Мутация BRCA определяется методом NGS и это необходимо для определения дальнейшей тактики лечения! После лечения первый год каждые шесть месяцев наши женщины выполняют не МРТ, а КТ с контрастом органов грудной клетки и брюшной полости и малого таза. Потом это обследование проходят один раз в год. Вероятность рецидива всегда есть, но она у Вас минимальная!

ВОПРОС: Добрый день! Маме 53 года, по маммографии и узи предварительный диагноз РМЖ 1А стадия, T1N0M0. Ждем когда назначат трепанбиопсию и ИГХ Скажите пожалуйста, возможно ли после уже проведенного лечения назначение ЗГТ для снижения проявления симптомов от менопаузы? В данный момент принимает ЗГТ. Возможно ли вообще не отменять ЗГТ на время лечения РМЖ? Возможно ли лечение РМЖ без применения химиотерапии?

ОТВЕТ:  При раке молочной железы заместительная гормональная терапия противопоказана, в том числе и в ремиссии.

ВОПРОС: Здравствуйте! Мне 34 года. Инвазивный дольковый РМЖ, T2N0M0, G2Ю ER: 7 — позитивная Her2-neu: «0» — негативная, Ki67: 32% PR: 7 — позитивная. Подскажите, пожалуйста, какое лечение меня ожидает? И какие шансы на успешное лечение?

ОТВЕТ:  У Вас люминальный В рак молочной железы, стадия 2А. Лечение начнется с операции, потом у вас будет химиотерапия, эндокринотерапия. Если будет органосохранная операция, то обязательно назначат лучевую терапию. У Вас все шансы на долгую ремиссию.

ВОПРОС: ЗНО правой молочной железы. рТ2б N0 nM0, ст. 1а. Люминальный В, инвазивный рак. состояние после резекции, прошла лучевую терапию, принимаю анастрозол. Мне 67 лет. Скажите пожалуйста, какой тип рака и прогнозы.

ОТВЕТ: Вы пишете здесь люминальный тип В, значит это и есть фенотип Вашего рака. Обычно при данном возрасте, подтипе и стадии прогноз может быть хорошим!

ВОПРОС: Здравствуйте, доктор. Возможно, у вас есть опыт и вы сможете подсказать. Моя мама лечится не в России. Ей назначены таблетки Эверолимус (Испания) или Афинитор (Швейцария). Они не выдаются бесплатно и их нужно покупать. Вопрос: Можно ли заменить на более дешевый по цене Афинитор, выпускаемый Турцией, в такой же упаковке, как швейцарский, значит лицензионный, сертифицированный? Есть ли информация о результативности его применения? Лечащий врач не знает. Такой же вопрос по Эвермилу (Индия), который на треть дешевле Афинитора турецкого.

ОТВЕТ:  В данном случае можно сказать, что у вас ситуация такая что вы оригинальный не можете себе позволить, а это значит его надо заменить на неоригинальный производства Турции или Индии. Они тоже прошли все фазы клинических исследований и показали свою эффективность в лечении и являются эффективными в лечении.
 

ВОПРОС: Здравствуйте. Сестре 43 г поставили диагноз С50.5. T2N3cM0. Неспецифическая карцинома, grade 2. Иммуноморфологческая картина инвазивной протоковой карциномы МЖ, ER(5+3).PR(4+2). HER2/neu3+++. Ki67 40%. Люминальный В HER2 полож, BRCA1/2 ПЦР- отр. Назначили курс ударной химиотерапии примерно на год сказали. Пертузумаб, трастузумаб, доцетаксел, карбоплантин. Операция сказали пока не показана. Какой прогноз? Спасибо.

ОТВЕТ:  Говорить о прогнозе можно только после операционного гистологического исследования. Назначенное лечение должно опухоль сделать операбельной. 

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович,недавно задала вопрос вам не корректно. В марте 2023 года была прооперирована РМЖ, 1ст гормонозовисимый, люминальный тип А, я принимаю тамоксифен, обследуюсь раз в полгода. Пару дней назад сделала УЗИ молочных желез: выявлено диффузное образование слева в области п/опреационного рубца, визуализируется на 1 см в глубь от рубца, гипоэхогеннное образование 8*14 мм с неровным контуром, при цдк без кровотока. Регионарные зоны справа в подмышечной области л/узлы размерами 4*9мм,4*14, инволютивно измеренные, слева аналогичной структуры. Над-подключичные с обеих сторон не определяются. Заключение: очаговое образование в области п/опрерационного рубца (рецидив?).Bi-RaDS 4. Предпоследние узи сделано в мае ставили олеогранулему под вопросом с неровными краями с жидкостным компонентом. Прошла маммографию: Собственная ткань молочных желез преимущественно жирового типа, патологических образований не выявлено. Bi-RADS1. Вариант нормы. В июле делала маммографию, все то же самое. Скажите пожалуйста, что все таки это рецидив или можно надеятся на лучшее.

ОТВЕТ:  Надеяться не надо, надо точно верифицировать это образование. Обсудите с врачом возможность проведения трепан биопсии.

ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Мой диагноз рак верхне-наружного квадрата правой молочной железы, узловая форма (инфильтративная карцинома с распространенной внутрипротоковой карциномой,ЭР5, ПР8, HER2/neu3+,Ki-5%.T1cN0M0G2. 1а стадия, люминальный В. 8 июля 2022 года была сделана операция, радикальная мастэктомия с одномоментной маммопластикой большой грудной мышцей в комбинации с эндопротезом. Гистология после операции (подмышечная, подлопаточная, межпекторальная клетчатка) опухолевого роста не выявлено. Гистология (молочная железа с опухолью) инфильтративная умереннодифференцированная карцинома с распространенной внутрипротоковой карциномой DCIS, опухолевые эмболы в лимфотических сосудах,рТ1с. Была проведена 4 курса химиотерапии: доцетаксел, циклофосфамид, транстузумаб. Далее до года транстузумаб и таблетки тамоксифен 5 лет. Вопрос: повышен пролактин - 52,13. Мне назначили достинекс 2 раза в неделю четверть таблетки на 2 месяца. Доктор сказал, что повышенный пролактин может повысить риск появления опухоли на левой груди. Можно ли пить это лекарство во время лечения? Хотелось бы услышать ваше мнение.

ОТВЕТ:  В Вашем случае я не считаю, что повышенный пролактин изменит ситуацию, и я бы не стал принимать этот препарат. Только тамоксифен! Важнее знать уровень эстрогенов и решать вопрос об их снижении отключением яичников.

ВОПРОС: Добрый день Про гистологии поставили Инфильтративный протоковый рак молочной железы G3. По ПЭТ КТ образования левой молочной железы с повышенной метаболической активностью ФДГ (Cr) с наличием более мелких узловых структур с повышенной метаболической активностью ФДГ (mts); - вторичного поражения левых аксиллярный и надключичных лимфоузлов с повышенной метаболической активностью ФДГ. По ИГХ Клетки рака молочной железы положительны по экспрессии рецепторов эстрогенов и отрицательны по экспрессии рецепторов прогестерона, Нег2-статус положительный. По узи надключичные узлы 10 мм не изменены. Подскажите прогноз, и варианты лечения в этой ситуации.

ОТВЕТ:  Вы не написали клиническую стадия рака. Фенотип Вашего рака люминальный В HER позитивный. Лечение должно начаться с химиотерапии и таргетной терапии трастузумабом. Потом будет операция. Говорить о прогнозе и дальнейшей тактике лечения надо после операционной гистологии. В любом случае у Вас после операции будет таргетная терапия до года и длительно эндокринотерапия ингибиторами ароматазы. Назначение лучевой терапии зависит от стадии и/или объема операции.

ВОПРОС:  Добрый день, Виталий Александрович. Хочется услышать Ваше мнение по результатам гистологического исследования: G1, ER 8б, PR 8б, KI67-5%. Стадия 1А.

ОТВЕТ: В данном случае это люминальный тип А рака молочной железы, то есть опухоль гормонозависимая, поэтому необходимо назначение эндокринотерапии и назначение таблетированной формы препарата эстрогенов или ингибиторов ароматазы.

ВОПРОС: Мне 50 лет, муцинозная карцинома, G2 по Грейду, T1H1M0 люминальная А, Эстр 99%, прог 5%, Her 1+ негат, Ki67 - 11%. Предложили схему - радикальная мастэктомия с лимфоузлами, облучение и тамоксифен. Нужна ли по-вашему химиотерапия?

ОТВЕТ: При такой форме рака и такой стадии, операция с тамоксифеном или ингибиторами ароматазы достаточно, химиотерапия не нужна в данном случае.

ВОПРОС: Добрый вечер. Поставлен диагноз​ инвазивная карцинома неспецифического типа, люминарный тип В Her2-негативный подтип (справа). Проведена двусторонняя кожесохраняющая мастэктомия, биопсия "сигнальных" л/у справа, лимфодиссекция двух уровней. Реконструкция двусторонняя тканевыми экспандерами. Выявлена мутация гена  BRCA2, ввиду этого проведена была мастэктомия слева и двусторонняя аднексэктомия. Хотела бы уточнить, каково ваше мнение в части дальнейшего лечения. Стоило ли, по вашему мнению, сразу проводить реконструкцию? Возможно, необходимо сделать ещё уточняющую гистологию? Врач сказала, необходимо срочно начинать химиотерапию (знаю только,  что 4 курса первых будут "красной" химии, но какие препараты пока не знаю).

ОТВЕТ:  В Вашем случае будет химиотерапия после операции в стандартном режиме, скорее всего, 4 курса химиотерапии с антрациклинами  и потом 4 курса с таксанами. Никакой экстренности в этом нет, главное провести курсы химиотерапии в течение 45 дней после операции. И реконструкцию также можно было проводить, так как операция никак не влияет на следующее лечение, тем более у Вас стоят экспандеры, а с экспандерами можно проводить лучевую терапию. О какой уточняющей гистологии речь идет? Не вижу в этом необходимости. Если вы о пересмотре блоков и стекол, то если гистология выполнена в профильном онкологическом центре, то в этом нет необходимости.